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大面積腦梗死

綜合治療貴陽醫(yī)學院急診醫(yī)學教研室/從屬醫(yī)院急診神經(jīng)科

羅興梅第1頁

概述

大面積腦梗死一般是指大腦主干動脈,如大腦中動脈或頸內(nèi)動脈閉塞引發(fā)腦梗死,其病灶波及兩個腦葉以上范圍或病灶占據(jù)大腦半球中3/5或前4/5范圍腦梗死,具有極高病死率和致殘率。

第2頁據(jù)估計死亡率可達60--80%急性期易合并多種并發(fā)癥大面積腦梗死患者約占缺血性腦血管病10%左右

第3頁其他動脈硬化栓塞動脈炎病因吸煙、肥胖第4頁

理理病生腦血流中斷30秒即發(fā)生腦代謝變化，1分鐘后神經(jīng)元活動停頓，超出5分鐘可造成腦梗死急性梗死灶由中心壞死區(qū)和缺血半暗帶組成，缺血半暗帶是急性溶栓基礎(chǔ)。第5頁病理生理顱內(nèi)壓增高意識障礙細胞毒性腦水腫血管源性腦水腫下丘腦-垂體受刺激，腦-內(nèi)臟綜合征引發(fā)高血糖、高熱、心功能障礙一二三第6頁臨床特點

1意識障礙2嚴重神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征3類似腦出血發(fā)病第7頁臨床特點臨床特點起病急病情復(fù)雜并發(fā)癥多治療矛盾性大死亡率及致殘率高

癥狀重第8頁治療1.一般處理1）密切監(jiān)測神志、血氧飽和度、上氧2）心臟監(jiān)測：很多大面積腦梗死有心臟病基礎(chǔ)3）體溫監(jiān)測：明確發(fā)熱原因，T＞38.5℃應(yīng)退熱第9頁4）血壓管理1個體化、謹慎、適度3收縮壓≤185mmHg或舒張壓≤110mmHg也可以為是安全22023年指南推薦收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg第10頁

5）血糖控制：約40%患者會出現(xiàn)高血糖，超出11.1mmol/l后要用胰島素治療6）營養(yǎng)支持及維持水、電解質(zhì)酸堿平衡第11頁二特異性治療1溶栓治療已出現(xiàn)梗死灶不考慮溶栓治療靜脈溶栓3-4.5小時內(nèi)rtPA或尿激酶大血管再通率不足30%動脈溶栓再通率高準備時間較長，條件高第12頁溶栓推薦（二）（三）（一）靜脈溶栓：3-4.5小時使用rtPA0.9mg/kg<90mg（I級推薦，A級證據(jù)）溶栓患者抗血小板及特殊情況下溶栓后還需抗凝治療應(yīng)在溶栓后二十四小時后開始（I級證據(jù)，B級推薦）6小時內(nèi)使用尿激酶100-150萬IU（II級推薦，B級證據(jù)）動脈溶栓：6小時內(nèi)大腦中動脈梗死（II級推薦B級證據(jù)）或二十四小時內(nèi)大腦后循環(huán)不適合靜脈溶栓（III級推薦C級證據(jù)）。第13頁溶栓治療抗血小板治療阿司匹林：150-300mg/d（推薦）擴容（低血壓或低腦灌注可考慮）降纖（不推薦）擴張血管（不推薦）特異性治療第14頁三神經(jīng)保護鈣拮抗劑興奮性氨基酸拮抗劑神經(jīng)節(jié)甘酯依達拉奉（臨床證明有效）第15頁四并發(fā)癥處理

腦水腫和顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化應(yīng)激性潰瘍肺部感染其他第16頁其他并發(fā)癥癇性發(fā)作水電解質(zhì)紊亂排尿困難和尿路感染心臟損傷中樞性高熱深靜脈血栓及肺栓塞其他并發(fā)癥第17頁是否都需要脫水降顱壓治療？第18頁顱內(nèi)壓升高病理生理學腦脊液容量大腦容量血容量88%9%3%第19頁

顱內(nèi)壓升高&大腦灌注

（一）腦血流量=腦灌注壓/腦血管阻力=（平均動脈壓-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力（二）顱內(nèi)壓﹤35mmHg，灌注壓不低于40-45mmHg,腦血管能夠自主調(diào)整（三）顱內(nèi)壓﹥35mmHg,腦灌注壓在40mmHg下列時，腦血流減少到正常1/2,自動調(diào)整功能喪失第20頁顱內(nèi)壓增高危害腦缺血缺氧加重嚴重時腦疝形成顱內(nèi)壓/平均動脈壓大于0.5則預(yù)后不良靜脈回流障礙、腦水腫加重腦毛細血管受壓、微循環(huán)障礙第21頁顱內(nèi)壓增高體現(xiàn)1.輕度高顱壓2.0~3.67kPa(200~367mmH2O)2.中度高顱壓3.67~5.33kPa(367~533mmH2O)3.重度高顱壓>5.33kPa(533mmH2O)惡心嘔吐脈搏遲緩意識障礙腦疝形成第22頁三、顱內(nèi)壓增高誘發(fā)原因

5.腹內(nèi)壓增高4.頭位過低、顱內(nèi)靜脈回流障礙3.發(fā)熱使腦血流量增加從而升高顱內(nèi)內(nèi)壓2.氣管內(nèi)吸引、翻身1.劇烈咳嗽第23頁五、降顱壓治療（一）藥品降顱壓

（二）手術(shù)降顱壓第24頁高滲性藥品特點（一）（二）（三）（四）使血漿滲入壓高于腦組織使正常腦組織脫水而對病灶區(qū)作用不大漏入病灶區(qū)可加重局部水腫伴隨高滲藥品輸入，腦組織內(nèi)滲入壓亦隨之升高從而藥效下降第25頁常用藥品：20%甘露醇療效快顱壓減少80-150mmH2O。腦血流增快，血液流變學指標改善提升紅細胞變形能力第26頁甘油果糖特點（一）（二）（三）生效較慢只用于甘露醇之間維持不增加血糖含量并有抗酮體作用在肝臟分解腎臟損傷小第27頁4.速尿降顱壓效果監(jiān)測主要作用是減少體循環(huán)容量，降顱壓效果薄弱，連續(xù)時間30分鐘左右，減少顱內(nèi)壓幅度20-30mmH2O。第28頁重癥高顱壓治療方案聯(lián)適用藥方案根據(jù)詳細情況選擇甘露醇+甘油果糖甘露醇+甘油果糖+速尿甘露醇+速尿甘油果糖+速尿第29頁5)外科手術(shù)：手術(shù)指征：1經(jīng)積極內(nèi)科治療無效而處于腦疝早期或前期；2CT見大面積腦梗死和水腫，中線構(gòu)造移位≥5mm，基底池受壓；3顱內(nèi)壓（ICP）≥30mmHg；4年紀≤70歲主側(cè)半球大面積腦梗死，最佳不行此