糖尿病足課件

糖尿病足糖尿病足糖尿病足流行病學資料西方國家：5-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍1%的糖尿病患者截肢糖尿病是許多國家導致患者截肢的首位原因美國每年實施60000例非創(chuàng)傷性手術中50%為糖尿病患者糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。糖尿病足流行病學資料西方國家：5-10%糖尿病患者有不同程度糖尿病足流行病學資料糖尿病足病變是可防可治的。保守治療如獲成功，可以大大減少醫(yī)療費用，瑞典的資料是節(jié)省了80%的截肢費用。（不包括病人殘廢、失業(yè)、收入下降以及截肢帶來的其他影響）糖尿病足病變的及早發(fā)現(xiàn)、及早治療非常重要。糖尿病足流行病學資料糖尿病足病變是可防可治的。糖尿病足病變的分類、分期常見的糖尿病足病變：潰瘍和壞疽少見的足病變：Charcot關節(jié)病和神經(jīng)性水腫潰瘍可以深淺不一，伴或不伴有感染，壞疽可以是局部的，也可是整個足。糖尿病足病變的分類、分期常見的糖尿病足病變：潰瘍和壞疽潰瘍可糖尿病足病變的分類和分級糖尿病足潰瘍和壞疽的原因：病因分類：病情的嚴重程度分級：神經(jīng)病變、血管病變、感染。神經(jīng)性、缺血性和混合性。Wagner分級法糖尿病足病變的分類和分級糖尿病足潰瘍和壞疽的原因：神經(jīng)病變、糖尿病足病變的病因和危險因素周圍神經(jīng)病變、缺血性血管病變和感染共同作用的結(jié)果。微循環(huán)障礙是病變的重要因素。吸煙、穿鞋不合適等危險因素。糖尿病足病變的病因和危險因素周圍神經(jīng)病變、缺血性血管病變和感糖尿病足病變的其他危險因素有足潰瘍史和截肢史有視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變糖尿病基本知識缺乏生活條件較差老年糖尿病足病變的其他危險因素有足潰瘍史和截肢史糖尿病足病變的其他危險因素65歲以上的老人中有三分之一不能自行進行足的保護。Masson等發(fā)現(xiàn)，在新發(fā)生足潰瘍的患者中，只有不到25%的人認識到他們有發(fā)生足潰瘍的危險性，80%的患者未進行過足的檢查。Reiber等發(fā)現(xiàn)，從未接受過糖尿病教育的患者，他們的潰瘍導致截肢率增加兩倍。糖尿病足病變的其他危險因素65歲以上的老人中有三分之一不能自神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變----感覺減退或消失運動神經(jīng)病變----肌肉萎縮、壓力改變自主神經(jīng)病變----出汗少、皮膚開裂、

都可促發(fā)糖尿病足潰瘍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變----感覺減退或消失血管病變動脈粥樣硬化、組織缺血感染--組織需氧和營養(yǎng)物質(zhì)增加缺血性病變--局部缺氧與營養(yǎng)物質(zhì)潰瘍--微循環(huán)不良缺血往往與神經(jīng)病變、輕度的創(chuàng)傷或感染共同起著作用。大動脈阻塞性病變惡化原已存在的微血管異常。研究發(fā)現(xiàn)，下肢組織血液灌注下降者的足潰瘍往往不能愈合。血管病變動脈粥樣硬化、組織缺血缺血往往與神經(jīng)病變、輕度

足的壓力異常身體壓力集中在跖骨頭、足跟和胼胝部分。壓力增高，角化細胞的活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了壓力負荷，特別容易發(fā)生潰瘍。神經(jīng)病變引起足部肌肉萎縮和壓力失衡。足的其他畸形：足趾外翻；Charcot關節(jié)病所致關節(jié)畸形；糖尿病有關的關節(jié)運動受限等。壓力異?？捎靡灶A測足潰瘍。文獻報道，28%的合并神經(jīng)病變和足壓力異常者在2.5年隨訪期中發(fā)生足潰瘍，而壓力正常者無1例發(fā)生足潰瘍。截肢術后的對側(cè)截肢與壓力有關。足的壓力異常身體壓力集中在跖骨頭、足跟和胼胝部分。糖尿病足的臨床分類神經(jīng)病變性糖尿病足：足麻木感、溫暖，皮膚干燥，痛覺不明顯，足背動脈波動良好神經(jīng)性潰瘍（好發(fā)于足底）神經(jīng)性關節(jié)?。–harcot關節(jié)?。┥窠?jīng)-缺血性潰瘍：足部涼，靜息痛，足背動脈波動消失，足部邊緣潰瘍或壞疽單純?nèi)毖詽儯荷僖娞悄虿∽愕呐R床分類神經(jīng)病變性糖尿病足：足麻木感、溫暖，皮膚干糖尿病足

糖尿病足

神經(jīng)病變糖尿病足

神經(jīng)病變糖尿病足

缺血性糖尿病足

（神經(jīng)缺血性糖尿病足）

缺血性糖尿病足

（神經(jīng)缺血性糖尿病足）

糖尿病足課件糖尿病足-壞疽

糖尿病足-壞疽濕性壞疽糖尿病足-濕性壞疽濕性壞疽糖尿病足-濕性壞疽干性壞疽糖尿病足-干性壞疽干性壞疽糖尿病足-干性壞疽糖尿病足-混合性壞疽糖尿病足-混合性壞疽糖尿病足的Wagner分級法

0期：高危險足，無潰瘍。1期：淺表潰瘍，無感染。2期：較深的潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有膿腫或骨的感染。3期：深部潰瘍，伴有骨組織病變及膿腫的形成或骨髓炎。4期：局部的壞疽(趾、足根或前足背)，并有神經(jīng)病變。5期：全足壞疽。糖尿病足的Wagner分級法0期：高危險足，無潰瘍。糖尿病足的臨床表現(xiàn)皮膚搔癢、干燥、無汗、顏色變黑伴有色素沉著，肢端涼、浮腫或干燥。肢端感覺異常：包括刺痛、灼痛、麻木，以及感覺遲鈍或喪失，可出現(xiàn)腳踩棉絮感，常有鴨步行走，間歇跛行。肢端肌肉營養(yǎng)不良、萎縮、張力差，易出現(xiàn)韌帶損傷及骨質(zhì)破壞可出現(xiàn)足部骨骼變形及Charcot關節(jié)肢端動脈搏動減弱或消失，深淺反射遲鈍或消失肢端皮膚干裂，或形成水泡、血泡、糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足的壞疽和壞死糖尿病足的臨床表現(xiàn)皮膚搔癢、干燥、無汗、顏色變黑伴有色素沉著糖尿病足潰瘍的感染足潰瘍合并感染，尤其是深部感染，容易導致截肢。表淺的感染---金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+細菌、G-桿菌和大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬及厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致。糖尿病足潰瘍處分離得到的細菌，很難鑒別它們是致病菌還是共生菌。有些患者即使有嚴重的下肢感染，臨床上也可以無癥狀和無血液學的感染特征。糖尿病足潰瘍的感染足潰瘍合并感染，尤其是深部感染，容易導致截糖尿病足病變的臨床檢查

臨床檢查儀器檢查形態(tài)及畸形腳趾畸形跖骨頭凸出拇外翻Charcot畸形胼胝

足部X光檢查足部擠壓情況檢查感覺功能檢查

振動覺檢查(128Hz音叉)熱本體感覺觸覺(纖維檢測)生物振動閾值測定熱閾值測定

運動功能檢查肌肉無力、萎縮踝關節(jié)反射電生理檢查自主神經(jīng)功能檢查出汗減少、胼胝形成、腳熱,足背靜脈擴張定量的出汗檢查皮膚溫度的熱錄檢查血管狀態(tài)足動脈搏動、皮膚顏色(蒼白)、足部溫度、水腫無創(chuàng)傷性Doppler檢查糖尿病足病變的臨床檢查

臨床檢查儀器檢查形態(tài)及畸形腳趾畸形足一般治療控制高血糖水腫----利尿劑或ACEI治療(只要有水腫，所有的潰瘍均不易愈合，這與潰瘍的原因無關)一般治療控制高血糖神經(jīng)性足潰瘍的處理仔細檢查雙足：典型的潰瘍發(fā)生于足的壓力承受點，特別是足跟和跖骨頭。潰瘍的周圍為胼胝。神經(jīng)性潰瘍者可有其他的特征性改變，如Charcot關節(jié)病、足的皮溫高等。適當?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合。處理的關鍵是要減輕原發(fā)病造成的壓力。可以通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達到改變患者足壓力。潰瘍的處理，主張濕敷，有利于肉芽形成，另一些作者認為無此必要。難以治愈的足潰瘍，可采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)。足潰瘍愈合后，患者仍處于再發(fā)生潰瘍的危險中。應加強教育，教會患者如何保護足，學會選擇適合自己的鞋襪，定期看足醫(yī)等。神經(jīng)性足潰瘍的處理仔細檢查雙足：典型的潰瘍發(fā)生于足的壓力承受缺血的處理認真檢查周圍動脈。即使對于典型的神經(jīng)性病變患者，也要如此。足背動脈甚至腿部的動脈搏動減弱或消失。多普勒超聲檢查腿與足的動脈和測定踝-肱動脈血壓指數(shù)。踝-肱動脈血壓指數(shù)計算方法為踝動脈壓/肱動脈壓。正常比值>1.0。<0.6---下肢有嚴重的阻塞性病變。偶爾有明顯下肢動脈病變者，踝-肱動脈血壓指數(shù)是正常的。嚴重的缺血，或非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應該行血管造影，因為部分血管病變是可以治療的，根據(jù)動脈阻塞的嚴重程度和范圍，采用血管成形術或遠端、近端血管搭橋術。缺血的處理認真檢查周圍動脈。即使對于典型的神經(jīng)性病變患者，也糖尿病足的缺血性病變4期病變，應該行血管重建手術。休息時有疼痛的壞疽患者及血管病變廣泛而不能手術者，要給予有效的截肢，盡可能在膝以下截肢。截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面。有些小的趾端的壞疽在控制感染后會自行脫落。積極控制感染。對癥處理，如心衰、控制高血壓、治療水腫等。截肢手術后的患者，要給予康復治療，加強有關足保護的教育。糖尿病足的缺血性病變4期病變，應該行血管重建手術。糖尿病足潰瘍合并感染的處理探針檢查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎。取潰瘍底部的標本作細菌培養(yǎng)。X片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體--深部感染。平片上可見到骨組織被侵蝕---骨髓炎。99mTc骨掃描是敏感的，但Charcot關節(jié)病時骨對99mTc的攝取是增加的。111In標記的白細胞掃描能發(fā)現(xiàn)早期的感染，但不能鑒別軟組織病變和骨組織病變。核磁共振診斷技術似乎是敏感的、特異的，但有待于進一步證實。糖尿病足潰瘍合并感染的處理探針檢查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道

感染的治療骨髓炎和深部膿腫者，常需住院盡可能使血糖達到或接近正常加強抗炎治療藥物敏感試驗---采用合適的抗生素與外科醫(yī)生加強聯(lián)系與合作感染的治療骨髓炎和深部膿腫者，常需住院感染的治療表淺的感染，可采用口服廣譜抗生素，不應單獨使用頭孢霉素或喹諾酮類藥物?？诜委熆梢猿掷m(xù)數(shù)周。深部感染，開始時應從靜脈給藥，以后再口服維持用藥數(shù)周(最長達12周)。結(jié)合一系列X片來了解治療的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。感染的治療表淺的感染，可采用口服廣譜抗生素，不應單獨使用頭孢Charcot關節(jié)病長期的糖尿病史周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變，特別是有體位性低血壓和胃麻痹骨質(zhì)疏松者，易患Charcot關節(jié)病Charcot關節(jié)病長期的糖尿病史神經(jīng)病變性關節(jié)

（Charcot，s關節(jié)）

神經(jīng)病變性關節(jié)

（Charcot，s關節(jié)）

Charcot關節(jié)病1868年Charcot首先描述神經(jīng)性關節(jié)病，也稱為Charcot關節(jié)病。此類疾病為無痛覺所引起，又稱為無痛性關節(jié)病之稱。常見于40～60歲，男∶女=3∶1

Charcot關節(jié)病1868年Charcot首先描述Charcot關節(jié)病-病因可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、脊髓空洞癥、糖尿病性神經(jīng)病、脊髓膜膨出、先天性痛覺缺如等。肩、肘、頸椎、髖、膝、踝、趾等關節(jié)由于沒有痛覺的保護機制導致關節(jié)過度使用、撞擊發(fā)生破壞深部痛覺或體位感覺障礙，影響了關節(jié)的正常保護性反射，經(jīng)常導致創(chuàng)傷(尤其是反復發(fā)生的小損傷)以及發(fā)生在小關節(jié)周圍的骨折而未發(fā)覺由于反射性血管擴張使骨血流增加，導致骨質(zhì)吸收，可引起骨折，關節(jié)損傷及關節(jié)修復。二水焦磷酸鈣或磷灰石結(jié)晶在大關節(jié)內(nèi)沉積，肌肉張力減退，韌帶松弛及由于滲出造成的關節(jié)囊膨脹等，均可加速本病的進展。Charcot關節(jié)病-病因可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、脊髓空洞Charcot關節(jié)病-臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)常與骨關節(jié)炎相混淆關節(jié)逐漸腫大、不穩(wěn)、積液，出血性滲出腫脹關節(jié)多無疼痛或僅輕微脹痛關節(jié)功能受限不明顯關節(jié)疼痛和功能受限與關節(jié)腫脹破壞不一致為本病的最突出特點晚期，關節(jié)破壞進一步發(fā)展，可導致病理性骨折或病理性關節(jié)脫位，有時會出現(xiàn)急性關節(jié)脫位

神經(jīng)源性關節(jié)病遠比骨關節(jié)病進展迅速。關節(jié)病變一旦發(fā)生即會迅速發(fā)展，在幾個月內(nèi)造成整個關節(jié)徹底破壞。

Charcot關節(jié)病-臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)常與骨關節(jié)炎相混淆Charcot關節(jié)病-影像學表現(xiàn)X線檢查，早期見軟組織腫脹，骨端致密、硬化晚期關節(jié)顯示不同程度的破壞，間隙狹窄，骨端致密，病理骨折，關節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)吸收，退變骨贅和新骨形成，以及關節(jié)脫位與畸形。

Charcot關節(jié)病-影像學表現(xiàn)X線檢查，早期見軟組織腫脹，Charcot關節(jié)病-并發(fā)癥化膿性關節(jié)炎毗鄰組織結(jié)構(gòu)受壓(如血管，神經(jīng)或脊髓)。當出現(xiàn)周身不適，發(fā)熱等用局部體征難以解釋的全身癥狀時，即應抽取滑膜液進行培養(yǎng)。

Charcot關節(jié)病-并發(fā)癥化膿性關節(jié)炎Charcot關節(jié)病-預防和治療對于無痛性骨折的病人，早期診斷并固定無痛性骨折(用夾板，特制的長筒靴或雙腳規(guī))可阻止發(fā)生神經(jīng)源性關節(jié)病。對結(jié)構(gòu)顯著破壞的關節(jié)，采用關節(jié)內(nèi)固定術，加壓技術和適宜的骨移植手術治療可能成功。當疾病處于非進展期時，行全髖和膝關節(jié)置換術能獲得良好效果。對于原發(fā)性神經(jīng)疾患進行有效治療，將會減慢關節(jié)病變的進展速度。Charcot關節(jié)病-預防和治療對于無痛性骨折的病人，早期診Charcot關節(jié)病-預防和治療病變關節(jié)，上肢避免用力工作，下肢盡量減輕負重。破壞較重關節(jié)（如膝、肘和脊柱部位）可用支架保護。足部病重且潰瘍不愈者可作截肢術。青壯年病人膝、踝關節(jié)破壞嚴重者可作關節(jié)融合術，不過鄰近關節(jié)可再發(fā)生此病。減少活動和支架保護是多用的有效方法。

Charcot關節(jié)病-預防和治療病變關節(jié)，上肢避免用力工作，Charcot關節(jié)病神經(jīng)病變糖尿病足的痛覺消失和骨質(zhì)疏松，可引起嚴重的后果。正常時疼痛可以預知不恰當?shù)臋C械應激，脆弱的骨可以由于一個相對較小的創(chuàng)傷而破壞。病人表現(xiàn)為水腫、皮溫升高。有時還有疼痛，這些表現(xiàn)經(jīng)常被誤認為感染。有時Charcot，s關節(jié)變化發(fā)生在小的截肢術后，這種手術改變了承重，好發(fā)于足的跗跖區(qū)，也可發(fā)生于踝和跖趾區(qū)。

Charcot關節(jié)病神經(jīng)病變糖尿病足的痛覺消失和骨質(zhì)疏松，可Charcot關節(jié)病早期診斷是重要的。神經(jīng)病變足出現(xiàn)單側(cè)皮溫升高、水腫，提示進展期Charcot，s關節(jié)。骨掃描比X線攝片對新骨形成的判斷更敏感，可用于確診。最初的治療包括休息，最好臥床休息或使用不承重的拐杖，直到水腫及局部皮溫升高好轉(zhuǎn)。研究發(fā)現(xiàn)應用二磷酸鹽防止Charcot，s關節(jié)的骨質(zhì)破壞是有效的。

Charcot關節(jié)病早期診斷是重要的。傷口愈合后的長期護理

合適的鞋襪好的足醫(yī)來清除硬皮，護理趾甲定期檢查：精確識別缺血性糖尿病足尋找活動性損傷（如：隱藏在趾縫中的）并處理發(fā)現(xiàn)并處理畸形、硬皮、皮膚龜裂、變色簡單的感覺試驗，如大姆趾的單絲感覺試驗檢查動脈搏動（足背動脈、脛后動脈）檢查踝發(fā)射檢查其他感覺狀態(tài)，如內(nèi)踝或大姆趾尖的針刺和振動覺傷口愈合后的長期護理合適的鞋襪糖尿病足保護教育的原則每天檢查足、穿合適的鞋穿鞋以前要看看鞋內(nèi)有否異物防止燙傷，洗腳前先用手試水溫不要赤足定期看醫(yī)生戒除不良的生活方式如吸煙等糖尿病足保護教育的原則每天檢查足、穿合適的鞋糖尿病足預防管理流程對每一位糖尿病患者發(fā)生足部并發(fā)癥(潰瘍)的危險性進行評判

未發(fā)現(xiàn)危險因素

發(fā)現(xiàn)危險因素教育患者注意修剪趾甲，注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常進行足部護理，注意鞋襪的舒適性至少每一年對引發(fā)糖尿病足部并發(fā)癥的危險因素進行一次回顧足部護理教育，規(guī)律的足部護理。需穿戴特殊的鞋襪。經(jīng)常檢查足部，每次就診時，了解足部情況糖尿病足預防管理流程對每一位糖尿病患者發(fā)生足部并發(fā)癥(潰瘍)多學科的合作---預防糖尿病足病變糖尿病?？谱o士--糖尿病知識的普及教育。足病醫(yī)生隨訪患者，進行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護保健知識的教育指導患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套。專科醫(yī)生加強糖尿病的控制。了解糖尿病足的危險因素?？刂苹蛳@些危險因素。如何來應付一些特殊的情況。如何來保護自己的足。什么情況下應及時看醫(yī)生多學科的合作---預防糖尿病足病變糖尿病?？谱o士--糖尿病知足部潰瘍–總的危險因素高血糖視力下降糖尿病腎病高齡獨居經(jīng)濟情況較差肥胖順應性較差心理問題器質(zhì)性精神病變足部潰瘍–總的危險因素高血糖經(jīng)濟情況較差足部潰瘍–局部危險因素動脈阻塞神經(jīng)病變以往的潰瘍病史以往有截肢病史足部畸形夏科氏(Charcot)足皮膚及趾甲病變鞋子不合適關節(jié)僵硬肢體癱瘓水腫行走姿勢異常足部潰瘍–局部危險因素動脈阻塞皮膚及趾甲病變足部潰瘍的預防教育每天檢查足部，并且記錄任何改變每年對上述危險因素進行檢查當存在有危險因素時：請足部醫(yī)生對足部皮膚及趾甲進行規(guī)律的治療，并且注意鞋子足部潰瘍的預防教育糖尿病足在有危險因素時–特別是有周圍神經(jīng)病變時：需要注意患者穿的鞋子以及鞋墊，需要對鞋進行規(guī)律的檢查注意每雙新鞋是否會引起潰瘍在穿每雙新鞋之前，專業(yè)人員需要對之進行仔細的檢查糖尿病足在有危險因素時–