心力衰竭的護(hù)理講稿呂娜娜

心功能不全（cardiacdysfunction）又稱心力衰竭（heartfailure）——是指在靜排血受阻導(dǎo)致心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝需要的一種綜合征，臨床上主要特征為器官\組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，故又稱充血性心衰（congestiveheartfailure常是各種原因所致心臟疾病的終末階段。注：心功能不全——經(jīng)器械檢查如超聲心動圖等提示心臟收縮或舒張功能已不正常，而尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。心力衰竭——指伴有臨床癥狀的心功能不全一、慢性心力衰竭病人的護(hù)理慢性心力衰竭又稱慢性心功能不全，是由于各種慢性心肌病變和長期心室負(fù)荷過重，系統(tǒng)灌注不足，而發(fā)生一系列癥狀和體征的臨床—病理生理綜合征。本病是大多數(shù)心血管病的最終歸宿，也是最主要的死因。我國過去以心瓣膜病為主，但近年其比例下降而高血壓、冠心病的比例呈明顯上升勢態(tài)。1等均罕見2.心室負(fù)荷過重：前負(fù)荷后負(fù)荷舒張期負(fù)荷→心臟→收縮期負(fù)荷容量負(fù)荷壓力負(fù)荷前負(fù)荷加重前負(fù)荷加重后負(fù)荷加重主A瓣或二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全先心（左向右分流）房室缺，過量輸液肺氣腫，肺栓塞三尖瓣關(guān)閉不全三狹常見于心包積液，縮窄性心包炎等引起右室充盈不足；限制性心肌病使左心室充盈不足1．感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因，其次心內(nèi)膜、全身感染等2.心律失常：特別是房顫及其他快速型心律失常，可通過心率加快耗O量增加，心輸2出量減少，冠脈血供減少3.過度體力勞累或情激4.心臟負(fù)荷加重如妊娠和分娩5．血容量增加：如鈉過多，補液或輸血過多、過快6．其他：治療不當(dāng)（不恰當(dāng)停洋地黃或降壓藥等），合并甲2.神經(jīng)內(nèi)分泌的激活（神經(jīng)體液代償機(jī)制）①交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）興奮性增強(qiáng)：2②腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活：心肌收縮力↑,血管收縮血再分配，重要器官血供↑,醛固酮↑→水鈉潴留→前負(fù)荷↑補充：心衰時各種體液因子的改變:1．心鈉素（心房肽，dtrialnatriureticfactor,ANF）主要由心房合成和分泌，有很強(qiáng)的利尿作用，心衰時由于心房壓增高，ANF分泌增多，如合并房顫則血中更高，但心衰較重轉(zhuǎn)向慢性時，ANF反而降低，可能由于儲存ANF逐被耗竭，心房合成ANF的功能降低所致，心衰早期ANF分泌增高，排鈉利尿是機(jī)體對水鈉潴留的反饋效應(yīng)。2．血管加壓素（抗利尿激素，vasopressin）由下丘腦分泌，心衰時心排血量減少，通過神經(jīng)反射作用，使其分泌增高，發(fā)揮縮血管、抗利尿、增加血容量的作用，也屬于心衰代償機(jī)制之一，但過強(qiáng)作用可致稀釋性低鈉癥。產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性釋放因子（EDRF）即一氧化氮（NO有強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用，在心衰時參與臨床上左心衰最常見，單純右心衰較少見，左心衰后繼發(fā)右心衰而致全心衰以及由于嚴(yán)重廣泛心肌疾病同時波及左、右心而發(fā)生全心衰者臨床上更為多見。（一）左心衰：肺淤血+心排血量減少（1）程度不同的呼吸困難：①勞力性呼吸困難：左心衰最早出現(xiàn)的癥狀（運動使回心血量增多所致）②夜間陣發(fā)性呼吸困難：為左心衰的典型或特征性表現(xiàn)，重者哮鳴音為心源性哮喘③端坐呼吸：嚴(yán)重心衰者出現(xiàn)，坐位愈高說明左心衰程度越重④急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重形式。（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳、痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，開始常在夜間發(fā)生，（3）低心排血量癥狀：乏力、頭暈、疲倦、嗜睡或失眠、心悸、發(fā)紺等，這些是心排可出現(xiàn)少尿，長期腎血流量減少可出現(xiàn)BUN，Cr升高并腎功不全相應(yīng)癥狀。②心率加快③S減弱1④心尖部舒張期奔馬律，是左心衰的早期表現(xiàn)之一，心尖部SM（相對二漏）濕羅音的分布可隨體位改變而變換位置（3）生命體征：呼吸加快，血壓一般正常，有（4）原有心臟病的體征1．癥狀：表現(xiàn)為多臟器淤血難（1）頸靜脈征：頸靜脈搏動增強(qiáng)、充盈、怒張，是右心衰時的主要體征，肝頸靜脈返流征陽性則更具特征性（2）肝大：常發(fā)生在皮下水腫之前，急性者伴上腹飽脹不適及明顯的壓痛，還可輕黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶升高，長期肝淤血可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸及大量腹水。（3）水腫：是右心衰較晚的表現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制，特點見前“心源性水腫”（4）其他：①胸骨左緣3-4肋間可聽到舒張期奔馬律②心濁音界向二側(cè)擴(kuò)大④紫紺（長期嚴(yán)重右心衰者可出現(xiàn)）量減少，因此肺淤血癥狀反而有所減輕而紫紺加重。擴(kuò)張型心肌病左、右心衰同時發(fā)生者，（四）心功能分級：根據(jù)病人的臨床癥狀（臟器淤血）和活動受限程度（主要）可分四級：Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹕鲜霭Y狀，休息后很快緩解Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日?；顒涌梢鹕鲜霭Y狀，休息較長時間后方緩解，可有臟器淤血情況。Ⅳ級：不能從事任何活動，休息時亦有癥狀1．X線：心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要參考資料。左心衰為肺門陰影2．ECG：左心室肥厚勞損，右心室肥大3．超聲心動圖：①比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)功能情況②估計心臟收縮及舒張功能（P119）4．創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查：應(yīng)用右心導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管可測定以下指標(biāo)：①PCWP（肺毛細(xì)血管楔嵌壓）正常值為6-12mmHg（0.8-1.6kPa）>18mmHg(2.4kPa)即出現(xiàn)肺淤血>25mmHg(3.3kPa)有重度肺淤血②CI(心臟指數(shù))正常值為2.6—4.0L/(min·m2)當(dāng)CI低于2.2L/(min·m2)時，出現(xiàn)低心排出量癥狀群測定均有助于心功能不全的診斷。1、肺淤血，體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)（重要依據(jù)）2、心臟病的體征3、實驗室及其他檢查指標(biāo)診斷應(yīng)包括：病因、病解、病生診斷及心功能分級注：心源性哮喘與支哮鑒別病因和病史有引起左心衰的原發(fā)病，如冠有哮喘反復(fù)發(fā)作及過敏史上可減輕，左心室增大，出現(xiàn)舒張期奔馬律，兩肺底濕羅音，肺淤血征，心影擴(kuò)大呼氣性呼吸困難，改變體位不能緩音肺野清晰或肺氣腫征，心影多正常癥狀和體征二者如不能區(qū)別，首選氨茶堿原則：1．積極治療原發(fā)病和控制誘因2．減輕心臟負(fù)擔(dān)（減輕心前、后負(fù)荷）3．增強(qiáng)心肌收縮力（強(qiáng)心）除緩解癥狀外，還應(yīng)達(dá)到以下目的：2．防止心肌損害進(jìn)一步加重3．降低死亡率慢性心瓣膜病之換瓣手術(shù)及先心的糾治手術(shù)等。擴(kuò)張型心肌病則辦法不多。最大障礙是發(fā)現(xiàn)和治療過晚，很多病人滿足于短期治療緩解癥狀，拖至嚴(yán)重心衰不能耐1．休息：包括身、心休息二方面，控制體力活動，避免精神刺激，降低心臟負(fù)荷，有利于心功能恢復(fù)，但長期臥床易下肢V血栓形成，恢復(fù)期應(yīng)根據(jù)心功能進(jìn)行適量活動2．控制鈉鹽攝入：控制鈉鹽的攝入有利于減輕水腫等癥狀，但應(yīng)注意在用強(qiáng)效排鈉利尿劑時，過分限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥3．利尿劑的應(yīng)用：在心衰治療中最常用的藥物，抑制鈉水重吸引而消除水腫，減少血循量，降低心臟前負(fù)荷而改善左室功能，參見P120表3-1，電解質(zhì)紊亂是長期用利尿劑最4．血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：通過擴(kuò)張容量血管（小靜脈）和外周阻力血管（小動脈）而減給藥途徑給藥途徑藥物及劑量擴(kuò)張血管肼苯噠嗪50mgt.i.d硝酸甘油片0.3mg舌下含化消心痛5-20mgt.i.d哌唑嗪、烏拉地爾（壓寧定）巰甲丙脯氨酸（ACE-I）酚妥拉明0.1-2mg/min硝普鈉（P121略）靜脈為主對V.A均有作用靜脈滴注動脈為主適應(yīng)征：①各種心衰（中、重度）②快速型室上性心律失常（房顫伴心衰首選）禁忌征：①預(yù)激綜合征伴房顫②Ⅱ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯③病竇④單純性重度二狹伴竇性心律而無右心衰者⑤肥厚型心肌?。ㄓ绕浒榱鞒龅拦Ｗ枵撸藜毙孕墓ｎ^24h內(nèi)注意點：①個體差異很大④注意肝，腎功能狀態(tài)②心臟毒性（以室早最常見）最重要的中毒反應(yīng)是各類心律失常③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：色視（有特異性，但陽性率較低）中毒處理：①停用洋地黃②停排鉀利尿劑③補鉀：根據(jù)病情而定（快補慢不補）④糾正心律失常：快速型首選苯妥英鈉或利多卡因，緩慢型可用阿托品或臨洋地黃療效：氣促減輕，紫紺減輕，心率減慢，情緒平穩(wěn)，食欲好轉(zhuǎn)，尿量增多和體重減輕，肺部羅音減少等①β受體興奮劑：多巴胺，多巴酚丁胺（由小劑量開始）④磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)氨力農(nóng)、米力農(nóng)促進(jìn)Ca++通道膜蛋白磷酸化Ca2+通道米力農(nóng)比氨力農(nóng)強(qiáng)心作用強(qiáng)10-20倍，作用時間短，副作用也較少，二者僅限于短期【常用護(hù)理診斷】1．氣體交換受損與左心功能不全致肺淤血有關(guān)。3．活動無耐力與心排血量下降有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥洋地黃中毒?！咀o(hù)理措施】（1）休息與飲食護(hù)理（2）吸氧（3）用藥護(hù)理（4）監(jiān)測呼吸狀況2．體液過多（1）水腫的評估限制水鹽攝入，注意營養(yǎng)的補充：輕度心衰：攝入食鹽量應(yīng)限制在5g/d。中度心衰應(yīng)限質(zhì)的食物。勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。（4）輸液護(hù)理（5）皮膚護(hù)理3．活動無耐力（1）評估心功能（2）休息與活動：根據(jù)心功能分級情況確定病人的活動量。Ⅱ級：適當(dāng)限制體力活動，增加休息時間，但不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。Ⅲ級：應(yīng)限制日?；顒樱耘P床休息為主。Ⅳ級：應(yīng)絕對臥床休息，生活由他人照顧，可在床上做肢體被動運動，待病情緩解后，應(yīng)盡早作適量的活動，因為長期臥床易導(dǎo)致靜脈血栓形成。肺栓塞、便秘、體位性低血4．洋地黃中毒的護(hù)理（2）密切觀察中毒表現(xiàn)：①消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐等（需與心力衰竭本身或其他藥物所引起的胃腸道反應(yīng)相鑒別②心律失常：常見頻發(fā)多源性室性早搏呈二聯(lián)律，室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯，非陣發(fā)性房室交界性或室性心動過速，心房顫動伴高精神改變等；④視覺改變視力模糊、黃視、綠視等。（6）毒性反應(yīng)處理：①立即停用洋地黃類藥物及排鉀利尿劑；②補充氯化鉀；③糾正【保健指導(dǎo)】1．指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心功能不全的誘發(fā)因素。2．飲食宜清淡、易消化、富營養(yǎng)、多食蔬菜、水果、防3．合理安排活動與休息，可做日常家務(wù)及輕體力勞動，活動要以不出現(xiàn)心悸，氣急為立即就診。5．囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。二、急性心力衰竭病人的護(hù)理急性心力衰竭指由于急性心臟病變使心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織器官供血不足和急性淤血的綜合征，左心衰最常見。[病因與發(fā)病機(jī)理]常見病因有：1．急性彌漫性心肌損害：廣泛前壁心梗、急性心肌炎等2．嚴(yán)重而突發(fā)的心臟排血受阻：如嚴(yán)重二狹、左房粘液瘤4．急性瓣膜返流，如感染性心內(nèi)膜炎或心梗引起瓣膜穿孔，乳頭肌斷裂或功能不全5．快速或過量靜脈輸液使心前負(fù)荷明顯增加6．高血壓危象主要病理生理基礎(chǔ)為以上病因致左心室排血量急劇下降或左心室充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟升而出現(xiàn)急性肺水腫。[臨床表現(xiàn)]病情發(fā)展常極為迅速且十分危重1．癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，頻率常達(dá)30-紅色泡沫樣痰，有窒息感而極度煩燥不安、恐懼，面色青灰、唇紺、大汗淋漓、皮膚濕冷，1③心尖區(qū)舒張期奔馬律④P亢進(jìn)2⑤BP早期可升高，隨后降低，重者心源性休克1．坐（扎）：立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，減少回心血量而減輕肺水腫，必要時面張力降低而破裂，以利改善肺泡通氣，但注意時間不宜過長，要間歇使用。如PaO2仍<60mmHg(8KPa)，應(yīng)予機(jī)械通氣輔助呼吸，采用呼用，年老體弱應(yīng)減量4．速：快速利尿，給速尿20-40mg，于2分鐘推完，10分起效，持續(xù)3-4h，4h后可重復(fù)一次（除外還可擴(kuò)張靜脈，有利肺水腫緩解）光滴注，含氰化物，用藥時間不宜連續(xù)超過24h，根據(jù)血壓調(diào)速6．西：洋地黃中西地蘭，適且于房顫伴快速心室率并心臟增大伴左心衰