重癥醫(yī)學臨床診治思維課件

重癥醫(yī)學臨床診治思維重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學臨床診治思維1如何識別重癥患者如何診治危重患者如何減少醫(yī)療風險醫(yī)務人員關心的內(nèi)容如何識別重癥患者如何診治危重患者如何減少醫(yī)療風險醫(yī)務人員關心2危重病人的特點處于疾病的早期階段，不確定因素多危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預來診病人常以某種癥狀或體征為主導，而不是以某種病為主導病情輕重相差大，從傷風感冒到心跳呼吸驟停病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高危重病人的特點處于疾病的早期階段，不確定因素多3問題1：病人死亡的可能性有多大？高度可能性-即危重（critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預。中度可能性-即一般急癥（emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時間內(nèi)沒有生命危險，但不可掉以輕心。低度可能性-即非急癥（non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。問題1：病人死亡的可能性有多大？高度可能性-即危重（4正確識別致命危險疾病和迅速惡化疾病，可以給病人生存機會，最大限度保護臟器功能“時間就是生命”“時間就是心肌”“時間就是功能”正確識別致命危險疾病和迅速惡化疾病，可以給病人生存機會，最大5傳統(tǒng)思維模式傳統(tǒng)思維模式6重癥患者傳統(tǒng)處置流程危重患者報告上級醫(yī)師與家屬溝通請相關科會診相關臨床急救請ICU會診轉入ICU治療重癥患者傳統(tǒng)處置流程危重患者報告上級醫(yī)師與家屬溝通請相關科會7重癥思維模式的轉變1.抓住重點：優(yōu)先糾正危及生命的情況2.動態(tài)思維：觀察規(guī)律，及時調(diào)整治療3.整體協(xié)調(diào)：局部矛盾，整體協(xié)調(diào)平衡先診斷后治療邊診斷邊治療治療疾病糾正病生狀態(tài)重癥思維模式的轉變1.抓住重點：優(yōu)先糾正危及生命的情況先診斷8危重患者快速識別（A-B-C）呼吸急促是早期獨立的危險指標！Airway：呼吸道是否通暢Breathing：呼吸是否平穩(wěn)Circulation：循環(huán)是否穩(wěn)定注意生命體征變化！危重患者快速識別（A-B-C）呼吸急促是早期獨立的危險指標！9問題2：是否需要立即治療？

“先開槍，后瞄準”出血的病人先止血疼痛的病人先止痛氣促的病人先給氧燥狂的病人先鎮(zhèn)靜休克的病人先補液懷疑骨折的病人先固定問題2：是否需要立即治療？“先開槍，后瞄準”10傳統(tǒng)?？朴胁CU

什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方先瞄準后開槍先開槍后瞄準傳統(tǒng)?？朴胁?1重癥患者的病理生理特點患者出現(xiàn)了急性的、影響全身的、動態(tài)進展的病理生理紊亂。多種?？萍膊“l(fā)展到危重階段的共性改變，而又超出?？品懂犞匕Y處置的目的是阻斷或逆轉這種不平衡、不穩(wěn)定的狀態(tài)。重癥患者的病理生理特點患者出現(xiàn)了急性的、影響全身的、動態(tài)進展12致死性因素排查（6H、6T）低血容量低氧血癥酸中毒高/低鉀低血糖低體溫心包填塞冠脈血栓張力性氣胸肺動脈栓塞藥物過量嚴重創(chuàng)傷致死性因素排查（6H、6T）低血容量心包填塞13重癥患者應注意的問題自身代償與調(diào)節(jié)機制變化整體觀念：分清主次、把握主線個體化：參考范圍與合適范圍動態(tài)思維：立足過程、矛盾變化重癥患者應注意的問題自身代償與調(diào)節(jié)機制變化整體觀念：分清主次14對監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確解讀

對監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確解讀15可能影響病情觀察的因素年輕患者：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚。久病患者：有預適應過程，癥狀不明顯。創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)多發(fā)傷、復合傷可能性大特殊疾病：非進行性加重的疾病干預方法的影響：呼吸機、抗免疫治療等?？赡苡绊懖∏橛^察的因素年輕患者：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚。16危重患者的診治過程臨床資料診斷治療抓住重點、動態(tài)思維、整體協(xié)調(diào)、辯證施治。危重患者的診治過程臨床資料診斷治療抓住重點、動態(tài)思維、整體協(xié)17重癥思維分析男性，73歲，有冠心病史，術后臥床7天，訴呼吸困難。查體：呼吸26次/分，脈搏105次/分，血壓80/35mmHg，皮膚微汗，煩躁，唇甲無發(fā)紺，雙肺呼吸音低，心律齊。動脈血氣分析：PH7.35，PO265mmHg，PCO226mmHg，乳酸2.5mmol/L。記錄：近2天腹腔引流液每日800ml。呼吸急促：危險信號！心率快、血壓低：休克！血乳酸高：灌注不足液體平衡：過多？不足？重癥思維分析男性，73歲，有冠心病史，術后臥床7天，訴呼吸困18危重患者的處置：第一階段

第一分鐘應該干什么？

保持氣道通暢和氧合充分建立靜脈通道，維持生命征及時評價治療反應危重患者的處置：第一階段

第一分鐘應該干什么？保持氣道通19危重患者的處置：第二階段

確定可能病因及完善治療危重患者的處置：第二階段

確定可能病因及完善治療20再次評估補充詢問病史及體檢。血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體。心電圖、X檢查、B超檢查。病例討論，鑒別診斷，完善診療計劃。再次評估補充詢問病史及體檢。21防范醫(yī)療風險：醫(yī)患溝通對“診斷”一定要有信心對潛在風險一定要講清楚（預后判斷）患者治療中的矛盾和難點應重點說明醫(yī)院正在采取的努力要讓家屬明白下一步可能出現(xiàn)的結果及擬采取的對策讓家屬知曉（包括轉院）防范醫(yī)療