COP病歷比賽 2019-5-10河北省中醫(yī)院呼吸一科聶佳

撥開云霧見晴天

——一例發(fā)熱患者的思考河北省中醫(yī)院呼吸一科聶佳一、病史摘要二、診療經(jīng)過三、治療前后對(duì)比四、病情特征五、體會(huì)姓名：王某

性別：女年齡：54歲

職業(yè)：農(nóng)民住院日期：2018-1-24主訴：反復(fù)發(fā)熱1月余1月余前受涼后出現(xiàn)體溫升高，體溫最高至38℃，白天為著，偶有咳嗽，少痰，伴四肢關(guān)節(jié)疼痛，自服非甾體抗炎藥，仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)于36.3-38℃，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，予頭孢類抗生素及抗病毒藥物（具體不詳）治療6天，體溫降至正常，伴隨癥狀減輕。10余天前(體溫正常6天后)，患者體溫再次升高，熱型、熱峰及伴隨癥狀同前，繼續(xù)服用NSAIDs類藥物控制體溫。2天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）7.65×109/L中性粒細(xì)胞百分率（NEUT%）63.4%血小板（PLT）435×109/L紅細(xì)胞沉降率（ESR）70mm/hC-反應(yīng)蛋白（hsCRP）35.4mg/L血小板比容（PCT）＜0.01ng/ml胸部CT：左上葉尖后段胸膜下片狀磨玻璃影，雙下葉背段及基底段多發(fā)胸膜下片狀磨玻璃影及實(shí)變影，實(shí)變周圍可見“暈征”（未提供原片），診斷為“肺部感染”。應(yīng)用頭孢類抗生素聯(lián)合左氧氟沙星靜點(diǎn)抗感染治療2天，癥狀較前加重，最高體溫升至38.8℃，咳嗽加重，偶有咳黃痰，活動(dòng)后（上3層樓）氣短，為行進(jìn)一步診治而來(lái)我院。自發(fā)病以來(lái)，近半月感口干，偶有口腔潰瘍，無(wú)光過敏、皮疹，無(wú)眼干、猖獗齒，無(wú)雷諾現(xiàn)象、技工手等免疫色彩，二便正常，近期體重下降約3kg。2003年因“怕熱、多汗、消瘦”診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)，自服抗甲狀腺藥物（具體不詳）后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病。2003年行右下肢皮下結(jié)節(jié)切除術(shù)。2014年行右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)切除術(shù)。否認(rèn)外傷史、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史生于河北省清苑縣，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，10余年前曾大規(guī)模養(yǎng)雞3年，無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)藥物、粉塵暴露史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)冶游史。婚育史21歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)2，育有1子1女，配偶及子女體健。月經(jīng)史初潮14歲，5-7/30天，絕經(jīng)年齡50歲。家庭史父母體健，否認(rèn)家族性遺傳性疾病。T：38.3℃P：101次/分R：22次/分BP：103/68mmHgSPO294%(未吸氧）神清語(yǔ)利，精神正常，口唇無(wú)紫紺，中下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)小濕羅音。心率101次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)WBC（*109/L）NE（*109/L）HGB(g/L)PLT（*109/L）HS-CRP（mg/L）ESR（mm/h）9.576.7711038567.160.13血?dú)?未吸氧)PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)HCO3mmol/LLacmmol/L7.4470.537.122.71.2生化K(mmol/L)Na(mmol/L)Cl(mmol/L)GLU(mmol/L)3.98132107.18.6肝腎功能正常凝血系列PT(S)APTT(S)INR(R)PT%(%)FIB(g/L)D-Dimer（ug/L）15.125.81.2950.67.60.79肺部陰影肺部感染？社區(qū)獲得性肺炎？真菌性肺炎？肺結(jié)核？非感染性疾病？完善哪些化驗(yàn)檢查？目前如何治療？

什么病？一、病史摘要二、診療經(jīng)過三、治療前后對(duì)比四、病情特征五、體會(huì)頭孢西丁鈉

2g靜點(diǎn)@8h左氧氟沙星注射液0.4g靜點(diǎn)Qd完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，并于2-2安排纖維支氣管鏡檢查輔助檢查感染相關(guān)結(jié)果呼吸道病原體譜抗體IGM檢測(cè)-結(jié)核分枝桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測(cè)-EB病毒（DNA）定性-革蘭陰性脂多糖（2.4）-G試驗(yàn)（血清）（1.25）-GM試驗(yàn)（血清）（1.25）-G試驗(yàn)（肺泡灌洗液

2.2）-GM試驗(yàn)（肺泡灌洗液2.2）-CRP(mg/l)(2.2)120輔助檢查非感染相關(guān)結(jié)果血管炎抗體譜-類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎譜-自免肝抗體譜-過敏原總IgE-甲功五項(xiàng)-抗核抗體譜-肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)分類：細(xì)胞總數(shù)：1.9×106/ml，巨噬細(xì)胞：51%，淋巴細(xì)胞：24%，中性粒細(xì)胞：23%，PAS染色：陰性，含鐵血黃素染色：陰性?？顾崛旧蹩顾嵴婢科?xì)菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)支原體核酸衣原體核酸隱球菌涂片結(jié)核分枝桿菌鑒定痰標(biāo)本陰性陰性無(wú)致病菌生長(zhǎng)無(wú)真菌生長(zhǎng)陰性BALF陰性陰性無(wú)致病菌生長(zhǎng)無(wú)真菌生長(zhǎng)陰性陰性陰性抗生素：頭孢西丁鈉2gq8h病人仍發(fā)熱，氣短進(jìn)行性加重住院6天后需面罩加壓給氧，SPO2才可維持在90%上下病情加重原因？抗感染力度不夠？下一步診療方案？該患者既往體健，無(wú)應(yīng)用大量激素、免疫抑制劑病史或體液及細(xì)胞免疫功能受損病史，起病初胸部影像即表現(xiàn)為多段多葉的肺部陰影，亦不能用非典型病原體所致CAP解釋。多種抗生素治療時(shí)病情仍進(jìn)行性加重，支氣管肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞增多，痰培養(yǎng)未找到致病菌，這不能用普通細(xì)菌感染解釋?；颊咭话銧顩r及肺部影像改善不佳，病程近2月病灶不吸收，用肺炎延遲吸收也不好解釋。在已診斷的肺炎患者中，尤其血象不高，痰及血液檢查未能獲得病原學(xué)證據(jù)者，在抗生素治療無(wú)效時(shí)，須考慮其診斷的正確性，應(yīng)盡早行TBLB或經(jīng)皮肺活檢，獲得病理學(xué)依據(jù)，以明確診斷。肺組織病理：肺泡間隔增寬、局灶可見纖維母細(xì)胞息肉形成，并見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，特殊染色：PAS-，銀染：-，粘液卡紅：-，彈力染色：未見彈力纖維破壞。隱源性機(jī)化性肺炎cryptogenicorganisingpneumonia簡(jiǎn)稱：COP包括細(xì)菌、真菌、病毒感染后引起的機(jī)化性肺炎除外藥物因素引起的機(jī)化性肺炎，常見藥物有胺碘酮、博來(lái)霉素、金制劑等在血管炎如Wegener肉芽腫等結(jié)締組織??；間質(zhì)性肺炎，如NSIP中也可見到機(jī)化性肺炎樣改變需排除各種繼發(fā)性機(jī)化性肺炎特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)：普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)與COP十分相似。從臨床表現(xiàn)來(lái)說(shuō)，COP較UIP病情重，有周身不適、體重減輕、發(fā)熱等，杵狀指少見，X線片多為肺泡性異常，部分病例有游走性斑片狀陰影，肺容積無(wú)變化；而UIP患者有較多較密的細(xì)濕音，杵狀指多見，血沉不快，支氣管肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞不高，X線片及CT常表現(xiàn)間質(zhì)性改變，常有肺容積降低和蜂窩肺的改變。COP與CEP在臨床上相似，兩者對(duì)激素治療反應(yīng)良好，X線胸片表現(xiàn)也相似，而且都有嗜酸粒細(xì)胞的增加。但是COP嗜酸粒細(xì)胞的增加很少超過10%。另外，CEP病理學(xué)上的特點(diǎn)為肺泡腔內(nèi)和基質(zhì)內(nèi)有較多的嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性嗜酸粒細(xì)胞肺炎(CEP)：臨床表現(xiàn)和X線胸片均與COP相近，且肺部陰影也呈游走性，兩者對(duì)激素治療均有良好反應(yīng)。但是從職業(yè)史、環(huán)境、吸入誘發(fā)實(shí)驗(yàn)和抗體補(bǔ)體血清學(xué)等方面入手，可鑒別這兩種疾病。外源性過敏性肺泡炎：激素是目前治療COP的有效藥物，但是目前理想的劑量和治療期限尚未統(tǒng)一，現(xiàn)常用方案如下：

初治非重癥COP者：

①初期治療：潑尼松0.75mg/kg·d，4周左右

②激素減量期：0.5mg/（kg·d），4-6周

③激素維持治療期：維持劑量5～10mg/d

④總療程為6-12個(gè)月。停藥過早則有復(fù)發(fā)的可能。重癥病例：甲潑尼龍2mg/(kg·d)，靜注3-5天。大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療部分COP有效。注射用甲潑尼龍40mg靜注2/日呼吸病學(xué)第2版終南山、劉又寧等645頁(yè)激素：甲潑尼龍40mgqd患者于2月10日出院院外繼續(xù)應(yīng)用

醋酸潑尼松片50mg(10片)口服治療一、病史摘要二、診療經(jīng)過三、治療前后對(duì)比四、病情特征五、體會(huì)2月7日3月15日隱源性機(jī)化性肺炎特征

（cryptogenicorganizingpneumonia，COP）發(fā)病年齡20-80歲，50-60歲多見。以干咳、活動(dòng)后呼吸困難為臨床表現(xiàn)，可伴有咽痛、發(fā)熱、乏力、體重減輕、胸痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀，90%病例出現(xiàn)低氧血癥，約2/3患者可聞及爆裂音影像學(xué)：雙肺多發(fā)斑片狀肺泡影、雙肺彌漫性間質(zhì)影以及孤立局灶病變病理上以肺泡和肺泡管中肉芽組織栓形成為特征，累及細(xì)支氣管呼吸病學(xué)第