神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南

神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南一、定義神經(jīng)源性膀胱(neurogenicbladder,NB)是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙。通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。二、病因1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素腦血管意外脊髓損傷2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素糖尿病性膀胱酗酒3.感染性疾病獲得性免疫缺陷綜合征吉蘭-巴雷綜合征4.醫(yī)源性因素5.其他原因系統(tǒng)性紅斑狼瘡重癥肌無力三、病理生理儲尿和排尿腦橋上、骶上脊髓、骶髓、骶髓以下及外周神經(jīng)病變四、分類Madersbacher分類法（EAU）ICS下尿路功能障礙分類法廖氏分類方法Functionalclassificationsystemwithtypicalneurogeniclesions（Madersbacher）ICS廖氏全尿路功能障礙分類方法五、診斷1.導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷2.下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷3.其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷尿流動力學(xué)檢查對下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法應(yīng)當(dāng)先行排尿日記、自由尿流率、殘余尿測定等無創(chuàng)檢查項目，然后再進(jìn)行充盈期膀胱測壓、排尿期壓力流率測定、肌電圖檢查、神經(jīng)電生理檢查等有創(chuàng)檢查項目影像尿動力學(xué)檢查

(videourodynamics,VUDS)將充盈期膀胱測壓、壓力-流率測定等尿動力學(xué)檢查與X線或B型超聲等影像學(xué)檢查相結(jié)合是目前診斷逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)(DESD)、逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)(DBND），判斷膀胱輸尿管反流(VUR)和漏尿點壓力等神經(jīng)源性膀胱患者尿路病理生理改變最準(zhǔn)確的方法六、治療治療目標(biāo)治療原則治療方法1、治療目標(biāo)保護(hù)上尿路功能;恢復(fù)(或部分恢復(fù))下尿路功能;改善尿失禁、提高患者生活質(zhì)量黃金法則確保逼尿肌壓力在儲尿期和排尿期都保持在低壓安全范圍內(nèi)2、治療原則①首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主②選擇治療方式，選擇應(yīng)遵守先保守后外科的次序，遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的循序漸進(jìn)原則③單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確下尿路功能狀態(tài)，影像尿動力學(xué)檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義④神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此治療后應(yīng)定期隨訪3、常用治療方法常用保守治療方法口服藥物治療手術(shù)治療常用保守治療方法手法輔助排尿康復(fù)訓(xùn)練導(dǎo)尿治療外部集尿器腔內(nèi)藥物灌注治療電刺激針灸手法輔助排尿扳機(jī)點排尿Crede手法排尿Valsalva排尿禁忌證主要包括存在膀胱輸尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)、腎積水、盆腔器官脫垂、癥狀性泌尿系感染、合并疝氣等?？祻?fù)訓(xùn)練膀胱行為訓(xùn)練盆底肌肉鍛練（Kegels訓(xùn)練和陰道道重力錐訓(xùn)練）盆底生物反饋(biofeedback）導(dǎo)尿治療間歇導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿和膀胱造瘺口服藥物治療(1)治療逼尿肌過度活動的藥物M受體阻斷劑：托特羅定、索利那新磷酸二酯酶抑制劑(PDE5I):西地那非、伐他那非、他達(dá)那非、阿伐那非(2)治療逼尿肌收縮無力的藥物M受體激動劑：氯貝膽堿膽堿醋酶抑制劑：溴地斯的明(3)降低膀胱出口阻力的藥物α受體阻滯劑：坦索羅辛、阿夫唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和奈哌地爾(4)增加膀胱出口阻力的藥物α受體激動劑：米多君(5)減少尿液產(chǎn)生的藥物去氨加壓素手術(shù)治療方法治療儲尿功能障礙的術(shù)式治療排尿功能障礙的術(shù)式同時治療儲尿和排尿功能障礙的術(shù)式尿流改道術(shù)式A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)藥物等保守治療無效、但膀胱壁尚未嚴(yán)重纖維化的神經(jīng)源性逼尿肌過度活動患者。A型肉毒毒素尿道括約肌注射術(shù)外括約?。罕Ｊ刂委煙o效的逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)DESD患者內(nèi)括約肌或膀胱頸：成人保守治療無效的逼尿肌無反射、逼尿肌收縮力減弱、尿道內(nèi)括約肌(膀胱頸)松弛障礙或痙攣、逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)(DBND)等治療。七、神經(jīng)源性膀胱常見病理生理改變的治療策略1.逼尿肌過度活動(DO)的治療策略推薦行為治療及藥物治療在內(nèi)的聯(lián)合治療高度推薦M受體阻斷劑為代表的抗膽堿能藥物治療口服M受體阻斷劑治療無效時可使用膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物、RTX等經(jīng)保守治療無效但膀胱壁尚未纖維化的患者高度推薦應(yīng)用A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)DO合并膀胱順應(yīng)性極差(膀胱壁嚴(yán)重纖維化、孿縮)的患者高度推薦應(yīng)用腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)2.逼尿肌無反射的治療策略高度推薦間歇導(dǎo)尿作為逼尿肌無反射患者協(xié)助排空膀脫的標(biāo)準(zhǔn)辦法。原發(fā)病穩(wěn)定之后，可選擇應(yīng)用α受體阻滯劑、手術(shù)治療方法中推薦BTX-A尿道括約肌注射術(shù)3.低順應(yīng)性膀胱的治療策略以將膀胱壓力控制在安全范圍內(nèi)、保護(hù)上尿路功能、防止腎損害為首要目標(biāo)輕度低順應(yīng)性膀胱推薦口服M受體阻斷劑、A型肉毒毒膀胱壁注射術(shù)由于逼尿肌嚴(yán)重纖維化、膀胱攣縮造成的重度低順應(yīng)性膀脫高度推薦應(yīng)用腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)4尿道括約肌功能不全的治療策略行為訓(xùn)練、盆底肌功能訓(xùn)練、盆底電剌激、生物反饋等適用于輕度尿道括約肌功能不全的患者神經(jīng)源性輕、中度尿道括約肌功能不全導(dǎo)致的尿失禁推薦尿道吊帶術(shù)嚴(yán)重的尿失禁患者推薦人工尿道括約肌植入術(shù)5.尿道外括約肌過度活動的治療策尿道外括約肌過度活動的保守治療方法主要依靠間歇導(dǎo)尿。推薦使用BTX-A尿道外括約肌注射術(shù)手術(shù)治療方法高度推薦尿道外括約肌切斷術(shù)6.逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)(DBND)的治療策略針對