肝癌教學講解課件

肝癌消化科1肝癌消化科1肝癌

——概念及病因肝癌(HepatocellularCarcinoma,HCC)系指原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的惡性腫瘤。病因主要有：①肝炎病毒感染：我國肝癌病人約90%乙型病毒性肝炎標志物（HBsAg)陽性，8.3%-30%丙型病毒性肝炎抗體陽性，12.2%左右戊型病毒性肝炎抗體陽性；②黃曲霉菌污染；③其他：飲水污染、吸煙、飲酒等；④遺傳易感性：也具有重要作用。2肝癌

——概念及病因肝癌(HepatocellularC肝癌

——流行病學肝癌多見于中國、日本、東南亞和非洲。我國是肝癌高發(fā)區(qū)，我國肝癌占全球的40-50%，死亡的人數(shù)僅次于胃癌，每10萬人口就有20.4人死于肝癌，多數(shù)病人的死亡年齡在40-70歲、男女比例約為2：1。3肝癌

——流行病學肝癌多見于中國、日本、東南亞和非洲。3肝癌

——病理分型1982年我國肝癌病理協(xié)作組依據(jù)大體形態(tài)將肝癌分為四型：①塊狀型：腫瘤直徑>5cm,其中>10cm稱為巨塊型。塊狀型又可以分為單塊型、融合塊型、多塊型；②結(jié)節(jié)型：腫瘤直徑<5cm。結(jié)節(jié)型又可以分為單結(jié)節(jié)型、融合結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型；③小癌型：單個癌結(jié)節(jié)直徑≤3cm，或者兩個相鄰的癌結(jié)節(jié)直徑之和≤3cm；④彌漫型。4肝癌

——病理分型1982年我國肝癌病理協(xié)作組依據(jù)大體形態(tài)將肝癌

——病理分型1984年日本學者Okuda依據(jù)大體形態(tài)將肝癌分為五型：

①膨脹型；

②浸潤型；

③混合型：再分單結(jié)節(jié)和多結(jié)節(jié)型；

④彌漫型；⑤特殊型：如帶蒂外生型、肝內(nèi)無其他病灶而首先出現(xiàn)門靜癌栓等。5肝癌

——病理分型1984年日本學者Okuda依據(jù)大體形態(tài)將肝癌

——病理分型肝癌組織學上可以分三型：①肝細胞性肝癌（HepatocellularCacinomas,HCC):占90%左右?？梢栽俜譃樾×盒?、假腺型、實體型、硬癌型、多形態(tài)型、透明細胞型、纖維板層型和紡錘型。其中纖維板層型多見于年青、無病毒性肝炎的患者，AFP陰性，單結(jié)節(jié)、有包膜、生長慢、預后非常好；②膽管細胞性肝癌：也可以變異為粘液腺癌、印戒細胞癌、鱗狀細胞癌、鱗狀腺癌或表皮樣粘液腺癌；③混合性肝癌。肝細胞癌根據(jù)其分化程度還可以分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。6肝癌

——病理分型肝癌組織學上可以分三型：6肝癌

——臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期可無任何癥狀與體征。據(jù)統(tǒng)計本病約有1/3不能早期診斷。有癥狀者占2/3，輕者可類似肝炎肝硬化癥狀首發(fā)癥狀以肝區(qū)疼痛最為常見，其次是上腹部包塊，再其次是乏力、納差、消瘦、腹脹、發(fā)熱、腹瀉等7肝癌

——臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期可無任何癥狀與體征。據(jù)統(tǒng)計本肝癌

——臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛以持續(xù)性鈍痛或隱痛較為常見，部分有陣發(fā)性加劇。腫瘤波及橫膈時可有右肩背放射痛或者胸痛。位于肝左葉可表現(xiàn)為中上腹部疼痛而類似胃痛。肝區(qū)疼痛產(chǎn)生的原因可能與腫瘤增大或破裂出血引起肝包膜張力增加、腫瘤壞死物刺激肝包膜有關(guān)。8肝癌

——臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛以持續(xù)性鈍痛或隱痛較為常見，部分有肝癌

——臨床表現(xiàn)中晚期肝癌的體征可有：①肝大：質(zhì)硬、表面凹凸不平、有壓痛、腫瘤血管豐富時可聽到血管雜音；②黃疸；③腹水、胸水、下肢浮腫（原因可能為低蛋白血癥、大量腹水壓迫下腔靜脈或者下腔靜脈癌栓或者靜脈血栓形成）9肝癌

——臨床表現(xiàn)中晚期肝癌的體征可有：9肝癌

——臨床表現(xiàn)有些腫瘤生長部位特殊而有不同癥狀體征：

①帶蒂肝癌的瘤體不在肝內(nèi)而容易誤診為其他腫瘤（如胃癌）；

②肝癌在膽管內(nèi)生長而較早出現(xiàn)黃疸；③肝癌血管內(nèi)生長而主要表現(xiàn)為門靜脈或下腔靜脈癌栓的癥狀。10肝癌

——臨床表現(xiàn)有些腫瘤生長部位特殊而有不同癥狀體征：10肝癌

——臨床表現(xiàn)

少數(shù)肝癌病人可出現(xiàn)伴（旁）癌綜合征：由癌組織本身產(chǎn)生或分泌的生物活性物質(zhì)而引起的一些特殊的癥候群：①紅細胞增多癥；②低血糖；③血小板增多癥；④高鈣血癥；⑤高纖維蛋白原血癥；⑥高膽固醇血癥；⑦性征改變；⑧類癌綜合癥等。11肝癌

——臨床表現(xiàn)少數(shù)肝癌病人可出現(xiàn)伴（旁）癌綜合征肝癌

——臨床表現(xiàn)肝癌并發(fā)癥的表現(xiàn)：①上消化道出血；②癌結(jié)節(jié)破裂出血：突然右上腹部劇烈疼痛，并伴有腹膜刺激征、大汗淋漓、血壓下降、脈搏細數(shù)等；③肝功能衰竭；④肝性腦??；⑤肝腎綜合癥；12肝癌

——臨床表現(xiàn)肝癌并發(fā)癥的表現(xiàn)：12肝癌

——臨床表現(xiàn)肝癌并發(fā)癥的表現(xiàn)：⑥鼻、牙齦、皮膚等部位出血傾向；⑦惡液質(zhì)；⑧腹水、胸水；⑨繼發(fā)感染等，這些并發(fā)癥有相應的癥狀體征。13肝癌

——臨床表現(xiàn)肝癌并發(fā)癥的表現(xiàn)：13肝癌

——臨床表現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)：肝內(nèi)、肺、骨、胰膽、胃腸、后腹膜淋巴結(jié)、腦、胸腹膜、皮膚肌肉等部位轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)出相應的癥狀體征丙型病毒性肝炎相關(guān)肝癌患者較乙型病毒性肝炎相關(guān)肝癌患者年齡大、肝硬化重、預后差。14肝癌

——臨床表現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)：肝內(nèi)、肺、骨、胰膽、胃腸、肝癌

——膽管細胞癌與肝細胞癌臨床病理特點的比較15肝癌

——膽管細胞癌與肝細胞癌臨床病理特點的比較15肝癌

——實驗室檢查——甲胎蛋白甲胎蛋白（Alpha-fetaprotein，AFP）陽性率為60%-70%部分活動性肝?。ㄈ缂甭圆《拘愿窝住⒏斡不顒樱焊渭毎偕黠@階段也具有合成的AFP的能力，升高者占19.9-34.4%、升高的幅度多為30ug/L-200ug/L，血AFP與ALT定量動態(tài)曲線呈同步關(guān)系即兩者有同升同降趨勢。血AFP升高≥500ug/L而ALT基本正常的肝炎肝硬化患者極少妊娠：血AFP可升高，但分娩后轉(zhuǎn)為陰性胚胎生殖腺腫瘤：睪丸癌、卵巢癌、前列腺癌、精原細胞瘤、混合性生殖細胞瘤、腹膜后惡性畸胎瘤、肝母細胞瘤等血AFP也可升高16肝癌

——實驗室檢查——甲胎蛋白甲胎蛋白（Alpha-fet肝癌

——實驗室檢查——甲胎蛋白消化道癌（胃癌、胰腺癌、膽管癌、食道癌、大腸癌）：血AFP可升高，多數(shù)輕度升高。其中胃癌最多見，而且部分胃癌患者血AFP升高可≥500ug/L，甚至高達11638400ug/L，血AFP升高的胃癌又稱為胃肝樣腺癌其他腫瘤（如肺癌、腎癌、乳腺癌、白血?。貉狝FP也可以輕度升高甚至存在遺傳性持續(xù)性血AFP升高的家族。17肝癌

——實驗室檢查——甲胎蛋白消化道癌（胃癌、胰腺癌、膽管肝癌

——實驗室檢查——甲胎蛋白術(shù)前AFP升高的病人手術(shù)后以4天的半衰期被清除，如果手術(shù)后1-2個月仍然未降到正常說明有殘癌。術(shù)前AFP升高的病人手術(shù)后降到正常但以后又升高常表示復發(fā)。在某種治療后血AFP下降多表示病情好轉(zhuǎn)，血AFP升高多表示病情惡化。18肝癌

——實驗室檢查——甲胎蛋白術(shù)前AFP升高的病人手術(shù)后以肝癌

——實驗室檢查——甲胎蛋白由于AFP在寡聚鏈結(jié)構(gòu)上不同，用小扁豆凝結(jié)素（LCA）和伴刀豆球蛋白A（ConA）可將其分為LCA親和型與不親和型以及ConA親和型與不親和型。肝癌AFP有50-70%和ConA無親和性，而肝炎肝硬化患者肝性AFP有80-90%和ConA有親和性；一般肝癌患者含與LCA有親和性的AFP大于25%，而肝炎肝硬化患者含與LCA有親和性的AFP小于15%。所以可用此AFP異質(zhì)體來鑒別良惡性肝病。19肝癌

——實驗室檢查——甲胎蛋白由于AFP在寡聚鏈結(jié)構(gòu)上不同肝癌

——實驗室檢查——其他腫瘤標志γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II（γ-GlutamyltransferaseII，γ-GTII）、異常凝血酶原（Des-γ-carboxyprothrombin，DCP）、α-L-巖藻糖苷酶（α-L-Fucosidase，F(xiàn)UCA）等也有較特異的增高。其他：如醛縮酶（Aldolase，ALD）及其同工酶、5’-核苷酸酶（5’-Nucleotidase，5’-NT）、γ-氨基轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、堿性磷酸酶（Alkalinephosphatase，AKP）、α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin，α1-AT)、鐵蛋白和酸性同工鐵蛋白（Ferritinandacidicisoferritin）、癌胚抗原（Carcinoembryonicantigen，CEA）、谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（Glutathione-S-transferase，GST）、M2型丙酮酸激酶同工酶（PyruvatekinaseisozymeM2

，M2-PyK）、惡性疾病相關(guān)性DNA結(jié)合蛋白2（Malignantdiseaser-associatedDNA-bindingprotein）、組織多肽（Tissuepolypeptideantigen，t-PA）、癌基因蛋白（erbB-2）等也有一定的升高。這些標記對AFP陰性者尤其有診斷幫助。20肝癌

——實驗室檢查——其他腫瘤標志γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶I肝癌

——影像學檢查①超聲檢查：肝癌表現(xiàn)為有聲暈（即有血流信號環(huán)抱腫瘤）的實質(zhì)性占位（為不均勻回聲，內(nèi)部也有較多的血流信號）或有門脈癌栓②CT檢查：平掃肝癌表現(xiàn)為實質(zhì)性占位低密度（少數(shù)為等密度或者高密度），病灶增強顯示動脈期有快速充填，門靜脈期就表現(xiàn)為等密度或低密度（速升速降型），有時有門靜脈癌栓（門脈期增強的門靜脈內(nèi)有低密度塊影）；碘化油CT示有碘油聚集

③MRI檢查：肝癌表現(xiàn)為T1病灶低信號或混合不均勻信號而T2信號與T1相互對應相反的高信號，增強后T1加權(quán)像與CT增強相似21肝癌

——影像學檢查①超聲檢查：肝癌表現(xiàn)為有聲暈（即有血流信肝癌

——影像學檢查④血管造影：肝癌表現(xiàn)為有腫瘤血管、肝內(nèi)動脈異位及腫瘤染色⑤放射性核素檢查：肝膠體顯像顯示病灶放射性稀疏或缺損區(qū)、肝血流血池顯像顯示病灶動脈期有放射性核素適度快速充填濃聚而延遲靜脈期無繼續(xù)增強濃聚但持續(xù)濃聚。

超聲、CT、MRI、肝膽顯像劑T99cm-PMT、血管造影均能夠顯示1cm的肝癌，其中以MRI和血管造影更敏感。碘化油CT能夠顯示0.5cm的肝癌。22肝癌

——影像學檢查④血管造影：肝癌表現(xiàn)為有腫瘤血管、肝內(nèi)動肝癌增強后的動態(tài)變化過程

左上圖（平掃）見低密度占位；右上圖（增強）：動脈期內(nèi)有不規(guī)則的邊緣增強。左下和右下圖（增強）：門脈期和門脈晚期又回到低密度23肝癌增強后的動態(tài)變化過程左上圖（平掃）見低密度占位；右上圖肝癌

——亞臨床肝癌的診斷定義：亞臨床肝癌（subclinicalhepaticcancer）：是指患者無臨床癥狀，由于普查或者定期查體發(fā)現(xiàn)血甲胎蛋白升高或/和影像發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變（病變通常直徑≤5cm）。診斷依據(jù)：①有乙肝或（和）丙肝背景；②患者血甲胎蛋白升高為30ug/L-400ug/L持續(xù)2個月以上或血甲胎蛋白升高≥500ug/L持續(xù)1個月以上；③排除活動性肝病、妊娠、生殖腺腫瘤；④影像檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變符合肝癌表現(xiàn)。有第1、2、3條或（和）第4條即可以診斷。24肝癌

——亞臨床肝癌的診斷定義：亞臨床肝癌（subclini肝癌

——亞臨床肝癌的診斷小肝癌：指單個肝癌瘤體直徑或者2個癌灶直徑之和≤3cm；微小肝癌：指單個肝癌瘤體直徑≤2cm；亞厘米肝癌結(jié)節(jié)（subcentimeterlivercancernodules）：指單個肝癌瘤體直徑≤1cm。小肝癌70%左右為亞臨床肝癌，而微小肝癌、亞厘米肝癌結(jié)節(jié)基本上為亞臨床肝癌。25肝癌

——亞臨床肝癌的診斷小肝癌：指單個肝癌瘤體直徑或者2個肝癌

——臨床肝癌的診斷臨床肝癌：指有臨床癥狀（消瘦、乏力、納差、肝區(qū)疼痛、腹部包塊等）的肝癌。多數(shù)肝癌瘤體較大。26肝癌

——臨床肝癌的診斷臨床肝癌：指有臨床癥狀（消瘦、乏力、肝癌

——臨床肝癌的診斷1999年第4屆全國肝癌學術(shù)會議制定的臨床診斷標準（中華肝臟病雜志，2000，8：135）：①血甲胎蛋白升高>400ug/L+排除活動性肝病、妊娠、生殖腺腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌+能夠觸及有硬塊的肝臟或一種影像學檢查有明確肝癌特征；27肝癌

——臨床肝癌的診斷1999年第4屆全國肝癌學術(shù)會議制定肝癌

——臨床肝癌的診斷1999年第4屆全國肝癌學術(shù)會議制定的臨床診斷標準（中華肝臟病雜志，2000，8：135）：②血甲胎蛋白升高為30-400ug/L+排者排除活動性肝病、妊娠、生殖腺腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌+兩種影像學檢查有明確肝癌特征或者有兩種肝癌標志物（血甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶Ⅱ、α-L-巖藻糖甘酶等）陽性并有一種影像學檢查有明確肝癌特征；③有肝癌臨床癥狀+肯定的肝外轉(zhuǎn)移灶（包括肉眼血性腹水或者腹水中有癌細胞）+能夠排除轉(zhuǎn)移性肝癌。28肝癌

——臨床肝癌的診斷1999年第4屆全國肝癌學術(shù)會議制定肝癌

——臨床分期分型

1977年全國肝癌防治研究協(xié)作會議制定的三期三型標準：三期：Ⅰ期：無明顯肝癌癥狀和體癥；Ⅱ期：超過Ⅰ期標準而無Ⅲ期證據(jù)；Ⅲ期：有明確惡液質(zhì)、黃疸、腹水、肝外轉(zhuǎn)移這四種癥狀體癥之一三型：①單純型：臨床和化驗無明顯肝硬化表現(xiàn)；②硬化型：臨床和化驗有明顯肝硬化表現(xiàn)；③炎癥型：病情發(fā)展快，伴有持續(xù)癌性高熱或ALT持續(xù)升高1倍以上29肝癌

——臨床分期分型1977年全國肝癌防治研究協(xié)作會議制肝癌

——臨床分期分型1985年日本學者Okuda提出的分期根據(jù)：①瘤體體積（>肝臟體積的50%為陽性）

②腹水（有腹水為陽性）

③血清白蛋白（<30g/L為陽性）④血清總膽紅素（>51.3umol/L為陽性）這4項指標將肝癌分為三期：Ⅰ期（4項均陰性）、Ⅱ期（4項中有1-2項陽性）、Ⅲ期（4項中有3-4項陽性）。30肝癌

——臨床分期分型1985年日本學者Okuda提出的分期肝癌

——臨床分期分型1997年國際抗癌聯(lián)盟的肝癌TNM分期依據(jù)體檢、醫(yī)學影像學和/或手術(shù)探查結(jié)果進行的描述如下：T1：單個結(jié)節(jié)，直徑≤2cm，無血管侵犯T2：單個結(jié)節(jié)，直徑≤2cm，有血管侵犯；或者多個但局限于一葉，直徑≤2cm，無血管侵犯；或者單個結(jié)節(jié)，直徑>2cm，無血管侵犯

T3：單個結(jié)節(jié)，直徑>2cm，有血管侵犯；或者多個但局限于一葉，直徑≤2cm，有血管侵犯；或者多個但局限于一葉，直徑>2cm，有/無血管侵犯31肝癌

——臨床分期分型1997年國際抗癌聯(lián)盟的肝癌TNM分期肝癌

——臨床分期分型1997年國際抗癌聯(lián)盟的肝癌TNM分期依據(jù)體檢、醫(yī)學影像學和/或手術(shù)探查結(jié)果進行的描述如下：T4：多個，超出一葉；或者侵犯門靜脈主要分支或肝靜脈；穿破內(nèi)臟腹膜N1：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移32肝癌

——臨床分期分型1997年國際抗癌聯(lián)盟的肝癌TNM分期肝癌

——臨床分期分型1997年國際抗癌聯(lián)盟的肝癌TNM分期Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0M0ⅢA期：T3N0M0ⅢB期：T1-T3N1M0ⅣA期：T4N0-N1M0ⅣB期：

T1-T4N0-N1M133肝癌

——臨床分期分型1997年國際抗癌聯(lián)盟的肝癌TNM分期肝癌

——與繼發(fā)性肝癌的鑒別原發(fā)癌灶最常見于大腸癌、胃癌、胰腺癌，其次是肺癌、乳腺癌，其他還有膽管或膽囊癌、食道癌、卵巢癌、子宮癌、前列腺癌、膀胱癌、腎上腺癌、甲狀腺癌、腹膜后惡性腫瘤等。無乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景90%血甲胎蛋白小于25ug/L，但其他腫瘤標志如CEA、CA19-9、CA125、SPA等可以升高。繼發(fā)性肝癌的影像特點：多數(shù)為散在分布（但單個結(jié)節(jié)也不少見）的、大小相似的圓形或者類圓形病灶，中間壞死明顯，無肝硬化背景。34肝癌

——與繼發(fā)性肝癌的鑒別原發(fā)癌灶最常見于大腸癌、胃癌、胰肝癌

——與繼發(fā)性肝癌的鑒別①超聲檢查有時可見“牛眼征”，邊界較肝癌清楚、血供多數(shù)不如肝癌豐富（但乳腺癌、腎癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、肉瘤、甲狀腺癌、黑色素瘤等多血供腫瘤例外）；②CT平掃顯示實質(zhì)性占位低密度而中央有更低密度，增強后動脈期有邊緣增強，程度不如肝癌，中央低密度壞死區(qū)不增強，多血供繼發(fā)性腫瘤可以有肝癌增強后速升速降表現(xiàn),但中央壞死區(qū)始終不增強；35肝癌

——與繼發(fā)性肝癌的鑒別①超聲檢查有時可見“牛眼征”，肝癌

——與繼發(fā)性肝癌的鑒別③MRI顯示病灶T1低信號或混合不均勻信號，中央更低信號，邊界清楚，而T2信號與T1相互對應相反的信號。部分中央壞死明顯時有“靶征”（即T1中央更低信號，T2中央有極端高信號），部分病灶在T2表現(xiàn)為中等高信號而周圍有2-10mm的更高信號即“暈圈征”，多血供繼發(fā)性腫瘤可以與肝癌相似但T2信號極高即“燈泡征”，增強后呈現(xiàn)不均勻強化或環(huán)狀強化；④血管造影顯示多血供繼發(fā)性腫瘤動脈期無明顯表現(xiàn)而毛細血管期呈腫瘤染色，少血供繼發(fā)性腫瘤表現(xiàn)為實質(zhì)期充盈缺損。36肝癌

——與繼發(fā)性肝癌的鑒別③MRI顯示病灶T1低信號或混合肝癌

——與肝血管瘤的鑒別肝血管瘤多數(shù)與肝癌鑒別不難，但誤診誤治也不少見，尤其是病灶較小者。肝血管瘤女性多見，無乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景，多數(shù)無臨床癥狀，血甲胎蛋白小于25ug/L，病程長、發(fā)展慢、一般情況好。37肝癌

——與肝血管瘤的鑒別肝血管瘤多數(shù)與肝癌鑒別不難，但誤診肝癌

——與肝血管瘤的鑒別①超聲顯示無聲暈的實質(zhì)性占位。大于3cm的常為強回聲，小于3cm的常為低回聲。，病灶周邊或內(nèi)部無血流信號或僅有斑點狀色彩暗淡的血流信號②

CT平掃顯示實質(zhì)性占位低密度，較大病灶增強顯示動脈期有緩慢周邊充填，邊緣結(jié)節(jié)狀增強、光滑，密度與主動脈相近，門靜脈期增強區(qū)擴大，但密度仍然與肝內(nèi)血管密度相近（非等或低密度），而延遲掃描病灶顯示除中央的更低密度外其他部位為等密度充填（即慢升慢降型）。但1-2cm較小病灶增強也可以表現(xiàn)速升速降型，門脈期可以表現(xiàn)為等密度或者低密度，類似肝癌；38肝癌

——與肝血管瘤的鑒別①超聲顯示無聲暈的實質(zhì)性占位。大于肝癌

——與肝血管瘤的鑒別③MRI顯示病灶T1低信號而T2信號與T1相互對應的高信號、但隨回波延長信號強度增加（TE=120-180ms，病灶顯示邊界清楚內(nèi)部均勻的極高信號而具有特征性），增強后T1加權(quán)像與CT增強相似；④血管造影顯示病灶為邊界清楚的、無周邊血管環(huán)繞的團狀或絲狀影，病灶內(nèi)造影劑沖盈早但停滯時間長；⑤放射性核素肝檢查對于肝血管瘤的鑒別也有重要意義。39肝癌

——與肝血管瘤的鑒別③MRI顯示病灶T1低信號而T2肝癌

——與肝膿腫的鑒別常有中高度發(fā)熱、部分有寒戰(zhàn)；肝區(qū)常有明顯疼痛、觸痛及叩擊痛；白細胞數(shù)多數(shù)明顯增高，一般2-3萬，可有核左移及中毒顆粒出現(xiàn)；阿米巴肝膿腫患者糞便中可找到滋養(yǎng)體和包囊及補體結(jié)合試驗陽性；無乙型或丙型病毒性肝炎肝硬化背景；血AFP正常肝穿抽出膿液即可以確診40肝癌

——與肝膿腫的鑒別常有中高度發(fā)熱、部分有寒戰(zhàn)；40肝癌

——與肝膿腫的鑒別但近年來隨著抗生素的廣泛應用，其臨床癥狀往往不典型，病灶早期未液化，影像學的表現(xiàn)也并不典型，鑒別有困難，可以進行超聲引導下的肝穿病理組織學檢查肝癌也可以繼發(fā)肝膿腫，尤其TACE后原發(fā)性鱗狀細胞癌可有高熱、影像學也極象肝膿腫，應該注意41肝癌

——與肝膿腫的鑒別但近年來隨著抗生素的廣泛應用，其臨床肝癌

——與肝膿腫的鑒別①超聲顯示圓形或者類圓形無回聲或均勻低回聲液性暗區(qū)，壁厚而粗糙，病灶邊界不清楚

②CT平掃顯示實質(zhì)性占位，密度近似軟組織而高于水，病灶呈現(xiàn)蜂窩狀不均勻，有時有液氣平，周邊有環(huán)狀征，整個病灶增強后反而感覺較增強前縮?、?/p>

MRI顯示中央壞死病灶區(qū)T1低信號而T2高信號，T2顯示其周邊有環(huán)征；④血管造影顯示病灶為充盈缺損，病灶區(qū)無血管，而肝內(nèi)血管光滑移位與病灶一致42肝癌

——與肝膿腫的鑒別①超聲顯示圓形或者類圓形無回聲或均勻肝癌

——與肝腺瘤的鑒別肝腺瘤女性多見，無乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景，常有口服避孕藥物史，多數(shù)無臨床癥狀，血甲胎蛋白小于25ug/L。影像學特點：B超、CT、MRI的表現(xiàn)1-2個較大的圓形或者類圓形病灶，信號或密度與肝組織接近，邊界清楚，有假包膜（但與分化好而有包膜的肝癌影像學上的表現(xiàn)相似），但肝腺瘤瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)均勻、邊緣光滑、不侵犯血管，有時可有內(nèi)部出血。放射性核素T99cm-PMT延遲掃描較分化好的肝癌有更加強的陽性顯像。43肝癌

——與肝腺瘤的鑒別肝腺瘤女性多見，無乙型或者丙型病毒性肝癌

——與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別男女比例為1：2，育齡婦女口服避孕藥者多見病理表現(xiàn)為無包膜而邊界清楚的結(jié)節(jié)，多數(shù)單個，多數(shù)直徑1-5cm，顯微鏡下的表現(xiàn)為肝實質(zhì)損害與增生組織共同形成的良性類似錯構(gòu)瘤的病變臨床上3/4無癥狀，少數(shù)有腹部包塊、局部自發(fā)性破裂出血、局部壓迫門靜脈形成局部門脈高壓癥44肝癌

——與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別男女比例為1：2，育齡婦女肝癌

——與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別CT平掃顯示實質(zhì)性占位，多位于肝臟外周，密度略微低于肝實質(zhì)，邊界清楚，部分病例因為病灶中央疤痕組織條索狀分隔而呈現(xiàn)放射狀低密度。目前也有人認為它是由于動靜脈畸形所致，所以它也是多血供的，增強CT與肝癌相似，有時中央疤痕組織放射狀低密度可以隨著時間的延遲而不同程度的增強（有一定特征性）45肝癌

——與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別CT平掃顯示實質(zhì)性占位，多肝癌

——與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別MRI具有特征性，顯示病灶T1為等或略低信號而T2為等或略高信號，中央星狀疤痕區(qū)T1低信號而T2高信號。增強與肝癌類似，但門脈期星狀疤痕區(qū)無強化本病確診需要活檢病理組織學檢查。46肝癌

——與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別MRI具有特征性，顯示病灶肝癌

——與肝囊腫的鑒別無乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景多數(shù)無臨床癥狀血甲胎蛋白小于25ug/L影像學的表現(xiàn)為圓形或者類圓形病灶，內(nèi)部均勻，邊界清楚。超聲顯示囊壁清晰光滑而且薄的強回聲，囊液均勻無回聲，后方回聲明顯增強；CT平掃顯示水樣低密度（HU0-10），病灶無增強；MRI顯示病灶T1低信號、T2高信號，病灶無增強。47肝癌

——與肝囊腫的鑒別無乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景4肝癌

——與肝包蟲病的鑒別無乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景多數(shù)無臨床癥狀血甲胎蛋白小于25ug/L有西北牛羊接觸史；血嗜酸性粒細胞增高；Casoni皮內(nèi)試驗及補體結(jié)合試驗陽性；X檢查可有囊壁鈣化；超聲顯示囊壁的強回聲，囊液均勻無回聲，病灶內(nèi)可以有大小不等的子囊而呈現(xiàn)車輪狀改變。CT、MRI也顯示車輪狀改變。48肝癌

——與肝包蟲病的鑒別無乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景肝癌

——與其他疾病的鑒別①肝硬化結(jié)節(jié)：CT平掃顯示實質(zhì)性占位，密度稍高，增強后結(jié)節(jié)增強不如正常肝組織；MRI顯示病灶T1稍高或等信號、T2等或低信號；②炎性假瘤（Inflammatorypseudotumer）：有時呈現(xiàn)分葉狀或多個結(jié)節(jié)融合，周邊無血流，無增強；③肝血管平滑肌肉瘤（hepaticangiomyolipoma，HAML）：腫瘤內(nèi)有大量壞死；④肝內(nèi)膽管囊腺瘤（biliarycystadenoma）；49肝癌

——與其他疾病的鑒別①肝硬化結(jié)節(jié)：CT平掃顯示實質(zhì)性占肝癌

——與其他疾病的鑒別①肝硬化結(jié)節(jié)：CT平掃顯示實質(zhì)性占位，密度稍高，增強后結(jié)節(jié)增強不如正常肝組織；MRI顯示病灶T1稍高或等信號、T2等或低信號；②炎性假瘤（Inflammatorypseudotumer）：有時呈現(xiàn)分葉狀或多個結(jié)節(jié)融合，周邊無血流，無增強；③肝血管平滑肌肉瘤（hepaticangiomyolipoma，HAML）：腫瘤內(nèi)有大量壞死；④肝內(nèi)膽管囊腺瘤（biliarycystadenoma）；50肝癌

——與其他疾病的鑒別①肝硬化結(jié)節(jié)：CT平掃顯示實質(zhì)性占肝癌

——與其他疾病的鑒別⑤肝結(jié)核瘤：起病緩慢，午后低熱、盜汗、乏力、消瘦，右季肋隱痛不適，常放射及右背肩部、血沉快、結(jié)核菌素試驗強陽性、絕大部分患者有肝外臟器結(jié)核病史、肝穿可找到抗酸桿菌；⑥膽管錯構(gòu)瘤（bileducthamartoma）；⑦肝脂肪瘤；⑧肝內(nèi)肉芽腫等。這些病變通過影像學診斷較困難，往往是手術(shù)后才確定診斷。51肝癌

——與其他疾病的鑒別⑤肝結(jié)核瘤：起病緩慢，午后低熱、盜肝癌

——肝切除的手術(shù)適應癥病人的一般情況是能否手術(shù)的關(guān)鍵。必須符合下面4條：①病人一般情況好、無明顯心肺腎等重要臟器質(zhì)性病變；②肝功能正?；蚋喂δ芊旨墷窦墸ㄑ蹇偰懠t素<21umol/L、血清白蛋白≥35g/L、凝血酶原時間延長不超過3秒、ALT正常、無腹水、無肝性腦?。┗蚪?jīng)過短期護肝治療由原來的Ⅱ級肝功能（血清總膽紅素21-34umol/L、血清白蛋白26-34g/L、凝血酶原時間延長4-6秒、ALT40-80賴氏單位、少量易控制的腹水、無肝性腦?。┗氐舰窦壐喂δ堍鄹蝺涔δ苷７秶軣o廣泛肝外轉(zhuǎn)移52肝癌

——肝切除的手術(shù)適應癥病人的一般情況是能否手術(shù)的關(guān)鍵。肝癌

——肝切除的手術(shù)適應癥下列局部病變情況可以進行根治性肝切除：①單發(fā)的微小肝癌、小肝癌②單發(fā)的向肝外生長的大肝癌（直徑>5cm但≤10cm）或巨大肝癌：表面較光滑、周邊界限較清楚、受腫瘤破壞的肝組織<30%③多發(fā)性腫瘤結(jié)節(jié)<3個而且局限于肝臟的一段或一葉內(nèi)（右葉困難）肝癌伴脾大脾亢（如血白細胞數(shù)<3千，血小板<5萬）應同時切脾，有食道胃靜脈曲張出血史的肝癌患者食道胃靜脈曲張明顯可以考慮同時進行賁門周圍血管斷流術(shù)或者分流術(shù)53肝癌

——肝切除的手術(shù)適應癥下列局部病變情況可以進行根治性肝肝癌

——肝切除的手術(shù)適應癥下列局部病變情況可以進行姑息性肝切除：①多發(fā)性腫瘤結(jié)節(jié)3-5個而且超過半肝，可以作多處局限性切除②腫瘤局限于相鄰2-3肝段或者半肝內(nèi)，包括左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌、位于肝中央?yún)^(qū)Ⅳ或Ⅴ或Ⅷ段（左內(nèi)葉、右前葉下段、右前葉上段）或尾葉的大肝癌，腫瘤的邊界清楚而且未侵犯第一和二肝門，影像學顯示無瘤的代償性增大的肝組織>全肝臟的50%54肝癌

——肝切除的手術(shù)適應癥下列局部病變情況可以進行姑息性肝肝癌

——肝切除的手術(shù)適應癥肝癌伴肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時在切除肝癌的同時進行肝門部淋巴結(jié)的清掃或術(shù)后放療；肝癌伴結(jié)腸、胃、膈肌、右腎上腺等侵犯的應同時切除受累及臟器肝癌伴單發(fā)遠處轉(zhuǎn)移（肺等）的可同時切除單發(fā)遠處轉(zhuǎn)移灶；肝癌伴形成時間較短而且無機化的門脈或者腔靜脈癌栓的應該同時清除癌栓；肝癌伴形成時間較短而且無機化的膽管癌栓的應該同時清除癌栓（但肝功能分級時不要考慮血清膽紅素）55肝癌

——肝切除的手術(shù)適應癥肝癌伴肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時在切除肝肝癌

——肝切除的手術(shù)方式及切除率肝癌肝切除的手術(shù)方式有小肝癌切除、大肝癌切除、對復發(fā)的肝癌再切除、對不能夠切除的肝癌縮小后再切除和肝移植。手術(shù)切除仍為肝癌治療最佳方法。但由于肝癌不少發(fā)現(xiàn)較晚、肝儲備功能差，目前的切除率最多30%-50%。肝癌根治性切除后5年復發(fā)率61.5%，即使小肝癌根治性切除后5年復發(fā)率也打43.5%，56肝癌

——肝切除的手術(shù)方式及切除率肝癌肝切除的手術(shù)方式有小肝肝癌

——間質(zhì)療法肝癌間質(zhì)療法（interstitialtherapy）：是指治療刺激直接作用于腫瘤以殺滅腫瘤細胞，從而減輕機體的腫瘤負荷，阻抑腫瘤的發(fā)展，延長患者的存活期目前包括射頻（radiofrequencytherapy，RFT）、冷凍、激光、微波、立體定位放射治療（X刀、γ刀、光子刀）或超聲聚焦刀（high-intensityfocusedultrosound，HIFU）、電化學療法（ECT）、無水酒精局部注射（PEI）57肝癌

——間質(zhì)療法肝癌間質(zhì)療法（interstitial肝癌

——間質(zhì)療法適應癥：①病人一般情況尚可、無明顯心肺腎等重要臟器質(zhì)性病變；②無廣泛肝外轉(zhuǎn)移；③肝功能分級Ⅰ-Ⅱ；④腫瘤部位表淺，不緊鄰大血管；⑤癌灶單個直徑≤3-5cm、癌灶數(shù)量≤3-5個；⑥血白細胞數(shù)>3千、血小板>5萬。⑦病人不愿意或不能手術(shù)。這種治療的一個最大問題是治療不徹底而容易復發(fā)轉(zhuǎn)移?？梢允紫冗M行經(jīng)導管肝動脈內(nèi)栓塞化療（transcatheterhepaticarterialembolization/chemoembolization，TAE/TACE）58肝癌

——間質(zhì)療法適應癥：①病人一般情況尚可、無明顯心肺腎肝癌

——TACE——適應癥①病人一般情況尚可而無惡液質(zhì)；②無明顯心肺腎等重要臟器質(zhì)性病變；③無廣泛肝外轉(zhuǎn)移（肺轉(zhuǎn)移可以同時進行肺支氣管動脈栓塞化療）；④肝功能分級Ⅰ-Ⅱ，無嚴重黃疸（血清總膽紅素<3mg/分升）、無大量腹水，無肝性腦??；⑤無活動性食道胃靜脈曲張出血；⑥腫瘤單發(fā)或者多發(fā)，腫瘤體積≤全肝體積的2/3；59肝癌

——TACE——適應癥①病人一般情況尚可而無惡液質(zhì)；5肝癌

——TACE——適應癥⑦門靜脈主干內(nèi)無完全阻塞的癌栓，病灶側(cè)肝臟門靜脈分支內(nèi)雖然有癌栓但健側(cè)肝臟門靜脈內(nèi)無癌栓或者雖然也有癌栓但仍然有血流通過（門靜脈內(nèi)有癌栓者僅能用小量碘化油栓塞，不能用明膠海棉）；⑧腫瘤屬于多血供型；⑨無碘過敏（但碘過敏患者可以選擇用其他造影劑和栓塞劑）；⑽病人不愿意或不能手術(shù)。60肝癌

——TACE——適應癥⑦門靜脈主干內(nèi)無完全阻塞的癌栓，肝癌

——TACE——常用的栓塞劑①碘化油：腫瘤血管豐富而且發(fā)育不成熟，血管粗細不均，血流緩慢，碘化油對腫瘤又有一定的親和性，癌灶缺乏枯否細胞，所以它容易在腫瘤內(nèi)較長時間積聚，最長可達2年；碘化油不透X線；除極少數(shù)有碘過敏外無其他局部和全身反應；能夠到達腫瘤末梢0.05mm直徑的血管（尤其是進口的碘化油）；所以碘化油是最常用的栓塞劑。常用劑量為5-30ml。②明膠海棉細條：有動靜脈瘺的患者要首先用明膠海棉等栓塞瘺道，然后才能用碘化油；無動靜脈瘺者多用于碘化油化療藥物混懸劑栓塞后；也可以單獨使用于腫瘤巨大、血管豐富者61肝癌

——TACE——常用的栓塞劑①碘化油：腫瘤血管豐富而且肝癌

——TACE——化療藥物常用的化療藥物有①順鉑（30-60mg/次）或卡鉑（100-300mg/次）；②阿霉素/吡喃阿霉素/表阿霉素（30-50mg/次，要注意心臟毒性，尤其是阿霉素/吡喃阿霉素）；其中表阿霉素毒副作用較小。③絲裂霉素C（10-20mg/次，同時具有局部產(chǎn)生血管炎而最終導致血管閉塞的作用）；④氟尿嘧啶（750-1000mg/次，主要用于轉(zhuǎn)移性肝癌）62肝癌

——TACE——化療藥物常用的化療藥物有62肝癌

——TACE——化療藥物對每個病人的具體劑量應根據(jù)病人一般情況、肝功能分級、血白細胞及血小板數(shù)量、腫瘤局部情況、是否聯(lián)合用藥(通常用鉑類或阿霉素類加絲裂霉素C或/和氟尿嘧啶2-3種聯(lián)合應用）等情況而定。如果病人血白細胞數(shù)<3千，血小板<5萬或者肝功能差可以用碘化油進行TAE而不宜TACE。碘化油經(jīng)常與化療藥物制成混懸劑，外裹化療藥物的碘化油懸滴容易停滯在癌的小血管中形成栓子，也可以聚集于門靜脈癌栓處，從而延長化療藥物的作用時間。導管內(nèi)還可以注入導向放射治療劑（如磷32玻璃微球、鐿90玻璃微球、I131碘化油）。導管內(nèi)可以注入緩慢釋放型化療藥物（如絲裂霉素C微球）63肝癌

——TACE——化療藥物對每個病人的具體劑量應根據(jù)病人肝癌

——TACE——注意存在肝動脈變異①部分病人肝動脈變異:肝右起自腸系膜上動脈的占15%-20%，肝左動脈或者及其分支起自胃左動脈的占20%-25%，肝固有動脈起自腸系膜上動脈占2.5%、起自腹主動脈占2%。此外，胃網(wǎng)膜動脈和胃十二指腸動脈也可以供應肝腫瘤血管，胃左動脈可以供應肝左葉腫瘤血管，膈動脈可以供應肝臟裸區(qū)的腫瘤。②部分腫瘤病灶也可能還同時還有來自腸系膜上動脈、右膈動脈或胃左動脈變異分支的血供，應同時栓塞這些分支的腫瘤供血血管的末端；③較小腫瘤進行栓塞時可應用超微導管進入腫瘤供血動脈較小的肝段分支，以減少對正常肝細胞的損害，而且只有栓塞腫瘤內(nèi)的中小血管，才能使腫瘤難以建立側(cè)支循環(huán)。64肝癌

——TACE——注意存在肝動脈變異①部分病人肝動脈變異經(jīng)導管肝動脈內(nèi)栓塞化療術(shù)前后的變化65經(jīng)導管肝動脈內(nèi)栓塞化療術(shù)前后的變化65肝癌

——TACE——繼續(xù)治療問題使用碘化油栓塞后2-4周應該拍攝CT平片：目的是了解腫瘤區(qū)域的碘油積聚情況，以判斷療效和指導下一步治療選擇（一般腫瘤區(qū)域的碘油積聚越多越好，腫瘤區(qū)域無碘油積聚的患者要考慮僅用化療藥物或者選擇其他治療方法）。拍攝CT平片太早，正常肝臟組織也可見較多的碘油積聚，與腫瘤不易區(qū)別；拍攝CT平片太晚，腫瘤內(nèi)的碘油積聚已經(jīng)減少甚至消失。66肝癌

——TACE——繼續(xù)治療問題使用碘化油栓塞后2-4周應肝癌

——TACE——繼續(xù)治療問題由于1次TACE后肝功能的損害需要4-6周才能完全恢復，再次栓塞主要是栓塞腫瘤建立的側(cè)支循環(huán)血管，而側(cè)支循環(huán)血管的建立也需要一定的時間；隨著TACE次數(shù)的增多，肝功能的損害也加重；所以TACE的間隔應該先密后疏，第2次TACE應該間隔1個半月左右，第3次TACE應該間隔2月左右，第4次TACE應該間隔3月左右，以后根據(jù)病人具體情況而定。TACE間隔時間過短，病人容易死于肝功能衰竭，再者腫瘤側(cè)支血管的代償性增生還較少，操作也困難；但TACE間隔時間過長，腫瘤又不能夠得到很好的控制。67肝癌

——TACE——繼續(xù)治療問題由于1次TACE后肝功能的肝癌

——TACE——繼續(xù)治療問題TACE是姑息性治療，小的癌灶由于同時有較多的門脈血供的緣故（大的癌灶主要為動脈血供，門脈血供少），周邊常有癌細胞殘留（中央壞死約為80%），大的癌灶由于藥物不容易到達腫瘤的中央，所以腫瘤中央?yún)^(qū)常有癌細胞殘留（中央壞死僅約為35.3%）。所以TACE常需要聯(lián)合其他治療才能達到更好的療效。68肝癌

——TACE——繼續(xù)治療問題TACE是姑息性治療，小的肝癌

——TACE——繼續(xù)治療問題TACE2-5次后病人肝功能分級好轉(zhuǎn)，腫瘤縮小50%左右達到上述能夠切除的指征時可以進行外科二期或者二步切除病人經(jīng)TACE2-5次雖然沒有達到能夠切除的條件，但達到間質(zhì)療法的條件時可以再進行間質(zhì)療法或者超聲引導肝內(nèi)門靜脈栓塞化療.。現(xiàn)在越來越多的文獻主張這樣的聯(lián)合。對于有肺轉(zhuǎn)移者可以同時進行肺動脈內(nèi)栓塞化療69肝癌

——TACE——繼續(xù)治療問題TACE2-5次后病人肝肝癌

——TACE——不良反應及處理①栓塞化療術(shù)后綜合征：表現(xiàn)為嘔心、嘔吐、納差、心率下降、上腹部不適或疼痛、發(fā)熱等。發(fā)熱多第2-4天開始，經(jīng)歷1周左右消失，少數(shù)甚至持續(xù)1個多月。其他均在TACE后立即出現(xiàn)，1-3天消失。