慢病康復的規(guī)范化管理課件

慢病康復的規(guī)范化管理江蘇省太湖干部療養(yǎng)院1慢病康復的規(guī)范化管理1慢性病

慢性非傳染性疾病，也稱為慢病，是指病情持續(xù)時間長、發(fā)展緩慢的疾病。主要類型為：①心血管疾?。ㄈ缧呐K病發(fā)作和中風）；②癌癥；③慢性呼吸道疾?。ㄈ缏宰枞苑尾『拖?；④糖尿病。（WHO）慢性病

慢性非傳染性疾病，也稱為慢病，是指病情持續(xù)時間長、慢性病

慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點。慢性病

慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等慢病疾病負擔

我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大的公共衛(wèi)生問題。慢性病導致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經(jīng)濟問題?！吨袊圆》乐喂ぷ饕?guī)劃（2012-2015年）》慢病疾病負擔

我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6康復

康復是指綜合地、協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學的、教育的、社會的、職業(yè)的各種方法，使病、傷、殘者（包括先天性殘）已經(jīng)喪失的功能盡快地、能盡最大可能地得到恢復和重建，使他們在體格上、精神上、社會上和經(jīng)濟上的能力得到盡可能的恢復，使他們重新走向生活，重新走向工作，重新走向社會。（WHO）康復

康復是指綜合地、協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學的、教育的、社會的、職業(yè)健康體檢與健康管理健康體檢是給正常人“看病”通過體檢可以使受檢者了解自己的健康狀況，起到無病早防、有病早治、促進健康、增強體質(zhì)的作用。健康管理是對健康、亞健康、疾病人群的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估、預測、預防和維護的全過程。

健康體檢與健康管理健康體檢是給正常人“看病”通過體檢可以使健康管理服務(wù)美國研究人員經(jīng)過20余年研究得出一個結(jié)論：健康管理將使人獲得一個90%和10%的比例，即90%的個人和企業(yè)通過健康管理后，醫(yī)療費用降到原來的10%。而未做健康管理的10%的人醫(yī)療費用比原來上升了90%。目前每10個美國人中就有7個享有健康管理服務(wù)。日本不到兩億人口就有6萬多營養(yǎng)師為人們提供專業(yè)的健康管理服務(wù)，它使成千上萬患者擺脫疾病困擾，走向健康長壽之路?，F(xiàn)在日本人均壽命84歲，位居世界第一。健康管理服務(wù)美國研究人員經(jīng)過20余年研究得出一個結(jié)論：健康管慢性病風險因子

生物學慢病風險因子：如高血壓、血脂異常、高血糖、超重與肥胖等；行為危險因素：不健康飲食、靜坐生活方式、吸煙和被動吸煙、過量飲酒及酗酒；精神心理危險因子：精神緊張與壓力、抑郁、焦慮、敵視性格、急、慢性應(yīng)激等；社會經(jīng)濟危險因素：教育程度(偏低)、經(jīng)濟收入、職業(yè)／環(huán)境因素等；性別及遺傳性風險因素：性別、遺傳史及家族史等。慢性病風險因子

生物學慢病風險因子：如高血壓、血脂異常、高血慢性病風險因子管理

對慢性非傳染性疾病及其風險因素進行定期檢查／連續(xù)監(jiān)測、評估與綜合干預管理的醫(yī)學行為及過程。其目的是最小的投入獲取最大的慢病防治效果。武留信，陳剛，強東昌.慢性非傳染性疾病風險因素管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與核心技術(shù)[J].中華健康管理雜志，2009,3（6）：329-333.慢性病風險因子管理

對慢性非傳染性疾病及其風險因素進行定期檢慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

1.提高公眾慢病風險因子知曉率與健康管理專業(yè)人員認知度大力普及公眾慢病風險因子預防與自我管理知識；預防性體檢前后的相關(guān)理念、意識宣傳與檢后針對性培訓指導教育；積極發(fā)揮各級各類醫(yī)療健康機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的作用與知識才能；倡導和鼓勵醫(yī)學人員寫科普、講科普、積極傳播慢病預防與慢病風險因子管理知識及技能；慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

1.提高公眾慢病風險因子知曉率慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

2.預防性體檢與慢病風險篩查預防性體檢包括：個性化疾病早期篩查與風險控制；免疫學預防注射：根據(jù)不同人群進行預防接種；預防性用藥；健康問題咨詢與跟蹤管理服務(wù)等。慢病風險篩查是開展預防性體檢的主要內(nèi)容和實施檢后慢病風險因子管理的基礎(chǔ)工作；慢病風險篩查的項目設(shè)置與檢后評估干預是實施慢病風險因子管理的核心內(nèi)容。慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

2.預防性體檢與慢病風險篩查慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

3.建立慢病風險因子分層評估與數(shù)據(jù)模型包括慢病風險因子的認識、辨識與甄別；慢病風險因子的分層與分類原則(全面、科學、循證、客觀、量化)；慢病風險因子的調(diào)杳、標準化數(shù)據(jù)收集與利用；國人慢病風險評估模型的研制與應(yīng)用；慢病風險因子測量工具與標準、規(guī)范的制定。慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

3.建立慢病風險因子分層評估與慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

4.以改善不良生活方式為主的慢病風險因子管理強化生活方式管理是有效控制慢病風險因素的最佳途徑。社區(qū)(特別是城鄉(xiāng)結(jié)合部)是慢病風險因子流行與危害的重災區(qū)，是不良生活方式泛濫與慢病后備軍人群的積聚地，因此，研究建立社區(qū)慢病風險因子監(jiān)測服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與人群管理平臺，積極推動強化社區(qū)慢病風險因素管理行動十分重要和緊迫。慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

4.以改善不良生活方式為主的慢慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

5.推廣健康管理普適技術(shù)，自主慢病風險管理普適技術(shù)包括：健康自測技術(shù)(自測量表與儀器等)；主要慢病風險檢測技術(shù)，如血壓、心電、血糖、血脂、血尿酸等；自主監(jiān)測技術(shù)(可穿戴式技術(shù)與手機技術(shù)等)；自我干預技術(shù)(減肥、恢復疲勞、營養(yǎng)調(diào)理等)；慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

5.推廣健康管理普適技術(shù)，自主慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

5.推廣健康管理普適技術(shù)，自主慢病風險管理自主慢病風險管理包括：高血壓與高血壓前期管理；血脂監(jiān)測與管理；血糖監(jiān)測與管理；體重監(jiān)測與管理；不良生活方式監(jiān)測與管理；運動與自我能量消耗管理等。慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

5.推廣健康管理普適技術(shù)，自主慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

6.探索實施慢病風險分層／分級管理的創(chuàng)新模式研究探索慢病狀態(tài)(階段)人群三級管理模式：一級管理：針對慢病早期和亞臨床階段實施的以生活方式改善及非藥物干預為主的綜合管理；二級管理：針對慢病中期(沒有出現(xiàn)明顯合并癥階段)或康復期人群進行的強化非藥物干預與藥物維持治療的綜合管理；三級管理：針對慢病晚期或伴有明顯合并癥的人群實施的以臨床綜合干預為主，輔助以非藥物干預管理。慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

6.探索實施慢病風險分層／分級慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

6.探索實施慢病風險分層／分級管理的創(chuàng)新模式研究制定針對不同慢病風險分層的管理方案：低危人群：教育指導與生活方式管理；中危人群：生活方式管理與非藥物干預；中高危人群：非藥物干預與嚴格生活方式管理；高危人群：嚴格生活方式管理結(jié)合非藥物干預與適當藥物干預；極高危人群：藥物干預與非藥物干預并重。慢性病風險因子管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

6.探索實施慢病風險分層／分級慢性病風險因子管理核心技術(shù)

慢病風險因素篩查技術(shù)慢病風險因素評估技術(shù)慢病風險因素綜合干預技術(shù)慢性病風險因子管理核心技術(shù)

慢病風險因素篩查技術(shù)慢性病風險因子管理核心技術(shù)

慢病風險因素篩查技術(shù)目的：發(fā)現(xiàn)未知的重要慢病風險因子；尋找潛在的重要慢病風險因子；明確早期病變或異常(如癌前病變、糖耐量異常)；跟蹤(復查)預測／預警指標變化；辨識亞健康／亞臨床狀態(tài)與發(fā)展趨勢。慢性病風險因子管理核心技術(shù)

慢病風險因素篩查技術(shù)慢性病風險因子管理核心技術(shù)

慢病風險因素篩查技術(shù)(1)慢病風險因素篩查問卷量表(2)慢病早期風險檢測技術(shù)(3)慢病早期風險自我監(jiān)測技術(shù)慢性病風險因子管理核心技術(shù)

慢病風險因素篩查技術(shù)慢性病風險因子管理核心技術(shù)

慢病風險因素評估技術(shù)慢病風險因子評估的主要內(nèi)容包括：行為風險評估；生活方式風險評估；運動+營養(yǎng)狀態(tài)評估；慢病干預與管理效果評估；主要慢病早期預測預警評估；慢病各階段或不同狀態(tài)風險評估(分級與分層)；慢病單一風險因子與多個風險因子累積或疊加評估；慢性病風險因子管理核心技術(shù)

慢病風險因素評估技術(shù)慢性病風險因子管理核心技術(shù)

慢病風險因素綜合干預技術(shù)運動干預技術(shù)，營養(yǎng)干預技術(shù)，康復干預技術(shù)，中醫(yī)調(diào)適技術(shù)，其他各種非藥物干預技術(shù)：如減肥技術(shù)、戒煙技術(shù)、戒酒技術(shù)、消疲勞技術(shù)等。慢性病風險因子管理核心技術(shù)

慢病風險因素綜合干預技術(shù)高血壓的診斷評估2013歐洲高血壓管理指南對高血壓患者的評估應(yīng)包括：①確定高血壓的診斷；②尋找繼發(fā)性高血壓的原因；③評估心血管風險、器官損害和伴隨的臨床情況。這需要測量血壓、病史詢問（包括家族史）、體格檢查、實驗室檢查和進一步診斷性試驗。高血壓的診斷評估2013歐洲高血壓管理指南對高血壓患者的評估高血壓水平分級注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準。

2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。高血壓水平分級注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，2014JSH日本高血壓指南高血壓危險分層2014JSH日本高血壓指南高血壓危險分層個人史和家族史評估1．高血壓的持續(xù)時間和既往血壓水平，包括家測血壓2．繼發(fā)性高血壓：a）慢性腎病家族史（多囊腎）b）腎病、尿路感染、血尿史及濫用止痛藥史（腎實質(zhì)疾?。ヽ）特殊藥物/物質(zhì)攝入，如口服避孕藥、甘草、甘珀酸、縮血管滴鼻劑、可卡因、安非他明、糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和環(huán)孢素d）反復發(fā)作出汗、頭痛、焦慮和心悸（嗜鉻細胞瘤）e）發(fā)作肌無力和手足搐搦（醛固酮增多癥）f）提示甲狀腺疾病的癥狀個人史和家族史評估1．高血壓的持續(xù)時間和既往血壓水平，包括家個人史和家族史評估3．危險因素a）高血壓和心血管疾病的家族史和個人史b）血脂異常的家族史和個人史c）糖尿病的家族史和個人史（藥物治療、血糖水平、多尿）d）吸煙e）飲食習慣f）近期體重改變；肥胖g）體育鍛煉數(shù)量h）打鼾；睡眠呼吸暫停（也包括從他人處得到的信息）i）低出生體重個人史和家族史評估3．危險因素個人史和家族史評估4．器官損害和心血管疾病的病史和癥狀a）腦和眼：頭痛、眩暈、視力損傷、短暫腦缺血發(fā)作、感覺和運動缺失、卒中、頸動脈再血管化b）心臟：胸痛、氣短、踝部水腫、心肌梗死、再血管化、暈厥、心悸、心律失常病史，特別是心房顫動c）腎臟：口渴、多尿、夜尿、血尿d）周圍動脈：肢端發(fā)冷、間歇跛行、無痛行走距離、周圍動脈再血管化e）打鼾、慢性肺病或睡眠呼吸暫停史f）認知功能障礙個人史和家族史評估4．器官損害和心血管疾病的病史和癥狀個人史和家族史評估5．高血壓治療a）目前服用的降壓藥物b）既往服用的降壓藥物c）治療依從性好或差的證據(jù)d）藥物有效性和不良反應(yīng)個人史和家族史評估5．高血壓治療2013歐洲高血壓管理指南高血壓危險分層2013歐洲高血壓管理指南高血壓危險分層高血壓生活方式改善建議注：基于降壓或減少危險因素的證據(jù)等級高血壓生活方式改善建議注：基于降壓或減少危險因素的證據(jù)等級高血壓患者的隨訪高血壓患者起始治療后2～4周應(yīng)評價降壓藥物的降壓作用和可能的不良反應(yīng)。血壓達標后隨訪間期可延長為幾個月。建議至少每2年評估危險因素和無癥狀靶器官損害。在檢查的同時，教育患者進行生活方式的改善。醫(yī)生治療惰性是世界范圍血壓控制不佳的主要原因之一。隨訪時患者血壓較高應(yīng)尋找原因，如果由于療效不足導致的血壓控制不佳，應(yīng)該立即更改治療方案。隨訪中的檢查還包括血脂、血糖、血清肌酐和血鉀。一些患者治療后血壓在相當長的時間內(nèi)保持良好控制，可以逐漸減少服用降壓藥物的數(shù)量和劑量，這可能與健康生活方式改變有關(guān)?；颊咴跍p藥同時仍應(yīng)密切隨訪