慢性阻塞性肺疾病護(hù)理查房-劉海霞課件

慢性阻塞性肺疾病(COPD)護(hù)理查房

呼吸一劉海俠

慢性阻塞性肺疾病(COPD)護(hù)理查房1COPD護(hù)理查房五、相關(guān)新進(jìn)展知識(shí)四、護(hù)理措施二、病史一、疾病的相關(guān)知識(shí)三、護(hù)理問題COPD護(hù)理查房五、相關(guān)新進(jìn)展知識(shí)四、護(hù)理措施二、病史一、疾2一、疾病相關(guān)知識(shí)疾病定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療一、疾病相關(guān)知識(shí)疾病定義3疾病定義

是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出氣流受限并不能完全可逆時(shí)，即可診斷為COPDCOPD急性加重期（AECOPD）指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變ＣＯＰＤ基礎(chǔ)的常規(guī)用藥。通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)疾病定義

是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病當(dāng)慢4病因吸煙

空氣污染、職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)感染其他：如氣道防御功能或免疫功能降低，氣溫突變等病因吸煙5吸煙的危害吸煙的危害6病理生理1.呼吸功能：細(xì)小氣道功能異常，隨后加重出現(xiàn)氣道狹窄，早期可逆，隨病情進(jìn)展不可逆2.肺組織及通氣換氣功能的改變：早期細(xì)小氣道受損，閉合容積增大，肺順應(yīng)性降低大氣道受累，通氣功能明顯障礙肺組織彈性進(jìn)行性減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，殘氣量占肺總量的比例增加肺泡毛細(xì)血管受壓退化，灌注通氣比例失調(diào)，導(dǎo)致?lián)Q氣障礙

COPD的病理改變主要為慢支及肺氣腫的變化病理生理1.呼吸功能：細(xì)小氣道功能異常，隨后加重出現(xiàn)氣道狹7病理生理肺部中末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞病理生理肺部中末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張8臨床表現(xiàn)（一）癥狀（二）體征（三）COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)（四）并發(fā)癥臨床表現(xiàn)（一）癥狀9（一）癥狀慢性咳嗽：常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳咳痰：白色泡沫粘液痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息，胸悶其他：晚期則有體重下降，食欲減退等全身改變（一）癥狀慢性咳嗽：常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳10（二）體征隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸觸覺語(yǔ)顫減弱或消失叩診呈過清音慢性支氣管炎病例可聞及干啰音或少量濕啰音有喘息癥狀者可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音（二）體征隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸11（三）COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：輕度FEV1/FVC＜70%，有或無慢性咳嗽，咳痰癥狀

Ⅲ級(jí)：重度FEV1/FVC＜70%，有或無慢性咳嗽，咳痰癥狀Ⅱ級(jí)：中度

FEV1/FVC＜70%，有或無慢性咳嗽，咳痰癥狀Ⅳ級(jí)：極重度FEV1/FVC＜70%，伴有慢性呼吸衰竭

（三）COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)12（四）并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病（四）并發(fā)癥慢性呼吸衰竭13輔助檢查1.肺功能檢查

判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)

2.影像學(xué)檢查3.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

用于判斷呼吸衰竭的類型4.其他：血液和痰液的檢查1、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：<70%；2、最大通氣量：低于預(yù)計(jì)值的80%；3、肺殘氣量(RV)：RV占肺總量的百分比超過40%說明肺過度充氣，對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。輔助檢查1.肺功能檢查1、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(14輔助檢查5.X線檢查(1)胸廓擴(kuò)張、肋間隙增寬、肋骨平行、肺尖呈圓窿狀；(2)橫膈面低平；(3)兩肺野透亮度增加，肺紋理外帶纖細(xì)、稀疏和變直，內(nèi)帶則可增粗和紊亂；(4)心臟常呈懸垂位、心影狹長(zhǎng)；輔助檢查5.X線檢查15X線檢查正常肺部X片慢阻肺肺部X片比較？X線檢查正常肺部X片慢阻肺肺部X片比較？16治療由于吸煙是COPD最重要的原因，首要的治療應(yīng)讓患者戒煙支氣管舒張藥：沙丁胺醇、特布他林、氨茶堿化痰藥長(zhǎng)期家庭氧療：持續(xù)低流量吸氧，1～2L/min，每天15h以上治療由于吸煙是COPD最重要的原因，首要的治療應(yīng)讓患者戒煙17二、病史姓名：范云亭性別：男年齡：74歲診斷：1.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重

2.呼吸衰竭、肺型腦病

3.2型糖尿病4.冠心病、房顫、心功能不全

5.低蛋白血癥

6.電解質(zhì)紊亂7.梅毒二、病史姓名：范云亭18系“反復(fù)咳喘30余年，氣管切開機(jī)械通氣輔助通氣”入院。患者近2年出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀較重，就診我院后給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助無好轉(zhuǎn)，呼衰加重后給予氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。治療上給予止咳、平喘、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，病程中，患者飲食、睡眠較差，大小便正常。系“反復(fù)咳喘30余年，氣管切開機(jī)械通氣輔助通氣”入院。19入院后一直持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，病程中間斷性暫停呼吸機(jī)輔助呼吸，但患者難以忍受，存在脫機(jī)困難患者為多重耐藥菌感染者：銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌入院后一直持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，病程中間斷性暫停呼吸機(jī)輔助呼吸204.22動(dòng)脈血?dú)猓簆h:7.56,PaCO2:46.7,PaO2:83.34.25動(dòng)脈血?dú)?上午)：ph:7.48,PaCO2:65.8,PaO2:62.84.25動(dòng)脈血?dú)猓ㄏ挛纾簆h:7.40,PaCO2:73.0,PaO2:60.94.22動(dòng)脈血?dú)猓簆h:7.56,PaCO2:46.7,21查體：T:36.5℃、HR：80次/分、BP：123/50mmHg、RR：25次/分?；颊攥F(xiàn)神志清楚，精神一般，言語(yǔ)理解能力正常。氣切套管在位，呼吸機(jī)輔助通氣中。消瘦貌，頸軟，三凹征陰性，桶狀胸，叩診過清音，兩肺聽診呼吸音粗，兩下肺呼吸音偏低，未聞及明顯哮鳴音及干濕性啰音，心律尚齊。腹平軟，未及明顯壓痛及反跳痛，兩側(cè)腰肋部水腫明顯，四肢活動(dòng)正常，兩側(cè)踝部可及凹陷性浮腫，骶尾部有多處2°壓瘡。查體：T:36.5℃、HR：80次/分、BP：123/5022輔檢：胸部CT：慢性支氣管炎、肺氣腫伴兩肺感染，左肺下葉肺炎（較前好轉(zhuǎn)），兩肺間質(zhì)纖維化伴兩側(cè)胸膜粘連增厚，左下肺多發(fā)肺大泡。兩側(cè)少量胸腔積液。5.3日復(fù)查血常規(guī)：WBC3.63*109/L、NEUT%80.4%、HB77g/L、PLT57*109/L。血生化：ALB30.4g/L。輔檢：胸部CT：慢性支氣管炎、肺氣腫伴兩肺感染，左肺下葉肺炎23三、護(hù)理診斷氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)活動(dòng)無耐力：與心肺功能減退有關(guān)焦慮：與病情長(zhǎng)，療效差有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于基體需要量：與食欲減低，不思飲食有關(guān)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)三、護(hù)理診斷氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)24

P：氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)I：1.吸氧：一般持續(xù)低流量吸氧，流量1～2L/min

2.休息與活動(dòng)：取半臥位，指導(dǎo)臥床休息

3.環(huán)境：室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖

4.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度

5.用藥護(hù)理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)

6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸O：患者現(xiàn)氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸，氣道通暢

P：氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)25P：清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)I：1.保持呼吸道通暢：指導(dǎo)有效咳嗽的方法，協(xié)助病人拍背

2.指導(dǎo)病人少量多次飲水，飲水量在2000cc/日左右

3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢

4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)O：現(xiàn)患者氣道通暢，痰液易吸出P：清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)26P：活動(dòng)無耐力：與心肺功能減退有關(guān)I：

1.休息與活動(dòng)：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動(dòng)耐力

2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢(shì)；臥位時(shí)抬高床頭，并略抬高床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲

3.病情觀察：觀察病生命體征、意識(shí)、有無發(fā)紺和呼吸困難；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)O：患者活動(dòng)水平得到改善P：活動(dòng)無耐力：與心肺功能減退有關(guān)27P：焦慮：與病情長(zhǎng)，療效差有關(guān)I：

1.護(hù)士應(yīng)有高度的同情心和責(zé)任心，安慰和體貼患者，消除其緊張、恐懼的心理，認(rèn)真講解疾病可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使其充分認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重性，配合治療和護(hù)理

2.通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁O：患者情緒穩(wěn)定，舒適感增加P：焦慮：與病情長(zhǎng)，療效差有關(guān)28

P：睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān)I：

1.評(píng)估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等

2.減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，使用鎮(zhèn)咳止喘藥物

3.減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠

4.保證病人的舒適

5.減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄，解除病人恐懼O：患者現(xiàn)夜間睡眠良好

P：睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān)I：129

P：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與食欲減低，不思飲食有關(guān)I：

1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食，進(jìn)食高熱量、高蛋白高維生素、易消化的食物，少量多餐

2.指導(dǎo)病人保持口腔清潔舒適，增進(jìn)食欲

3.為患者提供整潔、安靜的進(jìn)食環(huán)境，減少不良刺激，避免進(jìn)食時(shí)進(jìn)行治療護(hù)理O：患者現(xiàn)間斷性給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳

P：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與食欲減低，不思飲食有30P：皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I：1.保持床單位清潔干燥

2.按時(shí)給予翻身拍背

3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

4.定時(shí)涂抹碘伏，促受損皮膚康復(fù)O：患者現(xiàn)皮膚較入院時(shí)好轉(zhuǎn)。P：皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I：1.保持床單位清潔干燥31P：知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)I：1.戒酒

2.疾病

3.用藥

4.飲食

5.功能鍛煉：腹式呼吸與縮唇呼吸鍛煉O：患者現(xiàn)對(duì)自己病情有所了解P：知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)I：1.戒酒32正確的有效排痰法COPD患者常因長(zhǎng)期缺氧，胃腸道功能減弱，進(jìn)食量少，呼吸頻率快,不顯性失水增多，而致痰液粘稠，加之年老體弱，呼吸肌疲勞，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者掌握有效的排痰方法尤為重要。（1）囑患者坐位或立位，深吸氣后屏氣，身體邊向前傾，兩臂交叉放于兩側(cè)腹部約2s，然后張口連咳兩聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁內(nèi)收雙手仍持續(xù)按壓腹部幫助咳嗽，停止咳嗽后縮唇將余氣盡量呼出，身體回位。休息幾分鐘后再重復(fù)以上動(dòng)作2～3次。正確的有效排痰法COPD患者常因長(zhǎng)期缺氧，胃腸道功能減弱，進(jìn)33（2）爆發(fā)性咳嗽：先深吸氣后聲門關(guān)閉，隨后胸膜驟然收縮，咳嗽一聲將氣流沖出。（3）發(fā)聲性咳嗽：囑患者深吸氣而后張口保持聲門開放后咳嗽。鼓勵(lì)患者經(jīng)常變換體位，協(xié)助患者拍背，配合霧化吸入化痰止咳消炎藥。（2）爆發(fā)性咳嗽：先深吸氣后聲門關(guān)閉，隨后胸膜驟然收縮，咳嗽34康復(fù)鍛煉腹式呼吸鍛煉通過呼吸肌鍛煉，使淺快呼吸變?yōu)樯盥行Ш粑酶辜椭跫∵\(yùn)動(dòng)，調(diào)整呼吸頻率，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，以提高潮氣容積，減少無效腔，增加肺泡通氣量，改變氣體分布，降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀縮唇呼吸法可延緩吸氣氣流壓力的下降，提高氣道內(nèi)壓，防止小氣道的過早閉合，使肺內(nèi)殘氣更易于排出，有助于下一吸氣進(jìn)入更多新鮮的空氣，增強(qiáng)肺泡換氣，改善缺氧康復(fù)鍛煉腹式呼吸鍛煉35腹式呼吸鍛煉患者取立位，體弱者也可取坐位或仰臥位，上身肌群放松做深呼吸一手放于腹部一手放于胸前，吸氣時(shí)