臨床思維的基本要素

臨床思維的基本要素較大的變異性醫(yī)生所面臨的問題之所以具有較大的變異性，這是由人體的特異性所決定。人體的個性、特異性是永恒難題，而臨床理論只能著眼于“共性規(guī)律”。?病人極少是“千人一面”，而是表現(xiàn)出個體差異。?疾病過程有個體差異、特異變化及“超?，F(xiàn)象”：①年齡、職業(yè)、愛好、生活地區(qū)的不同；②人體免疫力的不同。?治療效果有個體差異：如心理狀態(tài)、性格、耐受力、醫(yī)囑順從性、對醫(yī)生的信任程度等的差異，常導(dǎo)致實施同樣的治療方案而產(chǎn)生的治療效果卻表現(xiàn)出巨大差異。一定的隱蔽性①健康意識的增強，致使對疾病認(rèn)識的難度加大，其中重要因之一是隱蔽程度的增加。亞健康狀態(tài)受到人們的關(guān)注。就醫(yī)者中1/3是因疾病痛苦的顯性問題而來，2/3是處于身體不適的隱性階段。特別是社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使人們對健康問題的考慮更加全面，尤其注意社會、心理問題導(dǎo)致的疾病。②現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平限制了對疾病的認(rèn)識，使醫(yī)生缺乏早發(fā)現(xiàn)的能力，無法及時、完整地揭示疾病的實質(zhì)。疾病有階段性任何疾病的發(fā)生、發(fā)展都有一個完整的變化過程。我們可以在疾病的任何階段接觸病人?？赡苁羌膊〉拈_始，或是疾病的中間期，也可能是疾病的結(jié)尾。不同時期的疾病表現(xiàn)必然會存在著較大差別。我們希望最好是觀察到疾病的全過程，有些小病可以，而多數(shù)疾病實際是很難做到的。因此，診斷一一不斷修正；治療一一不斷選擇；預(yù)后一一靈活看待。所以有人提出，只有病理解剖才是觀察疾病的最終階段。資料的相對性臨床資料僅相對完整由于受到時間的限制、條件的限制、經(jīng)濟實力的限制、倫理道德的限制等，致使我們收集到的疾病資料總難以達到盡善盡美的程度。就收集疾病資料的過程而言，住院優(yōu)越于門診、大醫(yī)院優(yōu)越于基層醫(yī)院。所以，在某種意義上說，大醫(yī)院的醫(yī)生好當(dāng)！臨床資料僅相對可靠①由病人、家屬、同事乃至社會提供病史，難免有主觀、虛構(gòu)、夸大、縮小等。②檢查資料：a.體格檢查手法的準(zhǔn)確程度；b.輔助檢查資料的誤差（技術(shù)性、假陽性）。特別注意陰性病史及檢查結(jié)果的重要性。思維的概然性概然性一詞在科學(xué)領(lǐng)域使用的不少。其含義究竟是什么？不妨回憶古人訓(xùn)教，《莊子？至樂》“是其始死也，我獨何能無概然”。從中領(lǐng)會，概然性實際就是可能性。展延理會：“中國日均溫度的最概然溫度分布”，“法院依據(jù)高度概然性標(biāo)準(zhǔn)”，“規(guī)律是事物運動過程的概然性”，“概然推理”，“概然推斷”等等對概然詞匯的利用，均含有“可能”的含義。推理方法的概然性表明各種推理都存在有不同程度之可能性，事實表明的結(jié)果只是這種可能性的大小，而不絕對是這種可能性的有無。在臨床實際工作中我們都有深刻感觸，任何兩種疾病都具有顯著的差異，就是一種疾病也不會表現(xiàn)得完全一致。甚至于某一種疾病在每一個機體所展現(xiàn)的發(fā)展過程，也會出現(xiàn)各種各樣的徑路與結(jié)果，然而，不論怎么變化，都會在推理方法的概然性之中。有時變化的離奇性很高，但是，都超越不了推理概然性。掌握病情的概然性我們在臨床上看病幾乎都是從一點介入了解、掌握病情，由點到面地認(rèn)識疾病問題，相當(dāng)于在整體中進行“抽樣”，自然難免出現(xiàn)抽樣誤差，但我們必須堅信，即或有誤差，其結(jié)果總體上是正確的，具有明顯的概然性。我們只是要應(yīng)盡量減少抽樣誤差而已。臨床醫(yī)生在考慮診斷與病情變化時，一定要牢牢地掌握病情的概然性，防避出現(xiàn)尷尬局面。例如，年輕醫(yī)生面對某些危重病人，有時會說：“病情嚴(yán)重，預(yù)后不好，回家想吃點什么就吃點什么吧，最多還能活半年?！边@是何等危險的思維方式，顯然不符合病情發(fā)展的概然性。如果將上面的忠告，改為“病情是很嚴(yán)重的，但不是沒有希望的”，那就會貼近概然性規(guī)律，使我們的行為變?yōu)橥耆鲃恿?。矛盾的普遍性各種診斷、治療方法的“雙刃效應(yīng)”致使在臨床工作中幾乎普遍存在著矛盾，也就是方法的利弊、得失。例如：老年人補鈣，預(yù)防骨質(zhì)疏松，也可能導(dǎo)致尿路結(jié)石；抗生素應(yīng)用、禁用與病原菌的證實；肺癌活檢的診斷意義與導(dǎo)致擴散。臨床思維的原則有病與無病是否有??？應(yīng)先考慮有病，給予病人以最大的關(guān)心和認(rèn)真的檢查。同時，也不可忽視“詐病”，需提高警惕！器質(zhì)與功能必須首先考慮器質(zhì)性疾病，并進行詳細(xì)、認(rèn)真地檢查。在基本能夠除外器質(zhì)性疾病的前提下，再考慮功能性疾病。絕不要簡單、輕率地診斷為功能性疾病。一元與多元對病人表現(xiàn)出的若干癥狀，要遵循首先考慮一個疾病的原則，盡量用一個疾病進行解釋；當(dāng)確實無法用一個疾病進行圓滿解釋時，再考慮同時具有多種疾病。常見與少見疾病的發(fā)生概率，決定了臨床上的常見病、多發(fā)病。因此，對任何疾病均應(yīng)先考慮常見病，特別是本地區(qū)的常見病。如果能夠除外常見病，或用常見病解釋不了臨床癥狀，則必須進一步考慮少見病，甚至罕見疾病。良性與惡性對具有惡性可能的疾病，特別是某些腫瘤，要遵循先考慮惡性，后考慮良性的原貝人急性與慢性初診病人應(yīng)先判斷是急性疾病還是慢性疾病。同時必須時時注意強化急診觀念，警惕對急性疾病的延誤診治。疾病與病人診治過程中，醫(yī)生應(yīng)該將病人視為主體，先考慮病人，后考慮疾病。把病人的生命質(zhì)量放在第一位，切不可只看到疾病而忽略了病人。特別是在一些關(guān)鍵性的治療方法的選擇上，一定要先考慮病人今后的生活和生活質(zhì)量。臨床思維的程序慣常的臨床思維程序是由發(fā)散到逐漸凝聚，將對問題的考慮過程按照下列程序步驟進行。是什么性質(zhì)的疾??？（急性與慢性，惡性與良性等）是什么范圍的疾??？（內(nèi)科、外科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科等）是什么部位的疾病？（呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等）是什么疾病？（具體疾病名稱）疾病的程度？（病程階段、嚴(yán)重程度、病理類型等）上述問題是需要我們在疾病診斷過程中深入考慮的問題，可以一步一步地加深，也可以將其融合在一起，略有先后地進行思考?？梢?，有經(jīng)驗的、臨床思維正確的診斷思路并不是見到病人馬上做出是什么疾病的具體診斷，而是逐層地貼近，縮小診斷范圍，最后才落實到疾病的具體診斷。當(dāng)然，有一些簡單的、外觀明確的疾病則可以跨越上述的繁瑣程序