(完整版)支氣管哮喘入院記錄首次病程記錄及出院記錄

(完整版)支氣管哮喘入院記錄首次病程記錄及出院記錄人民醫(yī)院姓名：***住院號：入院記錄患者信息：姓名為*，男性，14歲，無職業(yè)，住址為*￥#@%。病史：患者1年前出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶等癥狀，經(jīng)過治療后癥狀緩解。但病情反復(fù)發(fā)作，頻率和程度逐漸加重。曾多次住院明確診斷為“支氣管哮喘”，使用“沙美特羅替卡松”治療后癥狀得到緩解。1周前癥狀再次發(fā)作，遂入院治療。既往史：患者既往體健，無支氣管肺炎、氣喘病史，無慢性病史，無傳染病史。個人史：患者無煙酒嗜好，無手術(shù)、外傷、輸血及血制品史，無藥物、食物過敏史，按計劃接種預(yù)防接種。無毒物、粉塵及放射線接觸史。家族史：患者家庭成員均體健，無“遺傳病、傳染病及類似病史”。體格檢查：患者體溫36℃，脈搏72次／分，呼吸20次／分，血壓110/75mmHg?；颊甙l(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型中等，精神差，神智清楚，呈急性病容，被動體位。皮膚黏膜：患者無水腫、及蜘蛛痣，皮膚無黃染，無瘢痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點及瘀斑。淋巴結(jié)：患者全身淺表淋巴結(jié)為捫及腫大。頭顱五官：患者頭顱形態(tài)無畸形，頭發(fā)分布均勻，頭皮無破潰，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，乳突無壓痛，外耳道無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部稍充血，扁桃體無腫大。頸部：患者頸軟，氣管居中，無靜脈怒張，甲狀腺未捫及腫大。胸部及肺部：患者雙側(cè)胸廓對稱無畸形，語音震顫無增強及減弱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹部：患者腹平，未見腸型及蠕動波，腹部無壓痛及無反跳痛，墨菲氏征陰性，肝脾未捫及腫大，肝腎區(qū)無叩擊痛，腹肌無緊張，移動性濁音陰性。神經(jīng)系統(tǒng)：患者神志清楚，語言清晰，記憶力、計算力、定向力正常，四肢肌力及肌張力正常，角膜、腹壁等淺反射及肱二頭肌、肱三頭肌等深反射存在，未出現(xiàn)巴賓斯基征、克尼格征、戈登征等病理征。肛門及外生殖器：未進(jìn)行檢查。?？魄闆r：體溫：36℃，脈搏：72次／分，呼吸：20次／分，血壓：110/75mmHg?？诖缴园l(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大。頸軟，頸靜脈未充盈。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界不大，心率72次/分，律齊，心音有力。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：暫無結(jié)果。初步診斷：支氣管哮喘。醫(yī)師簽名：（暫缺）病歷完成時間：2012年2月3日15:00。***人民醫(yī)院姓名：***住院號：2012年02月03日15：00首次病程記錄患者***，男，14歲，因“喘息、氣促、胸悶1+年，再發(fā)1周”于2012年02月03日14:00入院。一、病例特點：1.14歲男性，起病急，逐漸加重；2.1+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶，呈陣發(fā)性發(fā)作，進(jìn)行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難不適，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作，頻率增加，程度加重，曾多次住院明確診斷為“支氣管哮喘”，病程后期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。1周前上述癥狀再次發(fā)作，今為系統(tǒng)診治遂入我院。門診以“支氣管哮喘”收入我科。3.查體：體溫：36℃，脈搏：82次／分，呼吸：23次／分，血壓：110/75mmHg。神志清楚，查體合作，急性重病容。頭顱五官無畸形，口唇稍發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界不大，心率82次/分，律齊，心音有力。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。5.輔助檢查：暫無結(jié)果。二、擬診討論：初步診斷：支氣管哮喘。依據(jù)：14歲男性，起病緩，病程長，有喘息、氣促、胸悶等相關(guān)癥狀，呈陣發(fā)性發(fā)作，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作，頻率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。因此，進(jìn)一步完善胸片等相關(guān)檢查以排除其他疾病。鑒別診斷：本患者癥狀不支持支氣管炎的診斷，因為他沒有氣促、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，肺部也沒有濕啰音和高密度浸潤灶。因此，暫時不考慮支氣管炎的可能性。診療計劃：1.建議患者低鹽低脂飲食，臥床休息；2.給予沙美特洛替卡松粉吸入劑進(jìn)行霧化吸入，以解痙平喘；3.進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、心電圖、二便常規(guī)、胸片等檢查；4.向患者及家屬詳細(xì)說明病情。上級醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：2012年02月04日09:00今日查房總結(jié)如下：一、病史特點：1.病史無補充；2.查體：體溫為36.5℃，脈搏為85次/分，呼吸為20次/分，血壓為115/70mmHg，口唇無發(fā)紺，咽部略微充血，扁桃體正常大小，頸軟，頸靜脈未充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率為85次/分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部柔軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢未腫脹。四肢肌力和肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。4.輔助檢查：肝腎功能、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)等均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。二、綜上所述，目前考慮為支氣管哮喘。結(jié)合患者的病史、癥狀、體征和相關(guān)檢查結(jié)果，我們可以得出這個診斷。需要與肺結(jié)核等疾病進(jìn)行鑒別。但考慮到患者沒有結(jié)核接觸史和結(jié)核中毒癥狀，PPD試驗也為陰性，胸片也未顯示結(jié)核感染灶，因此不考慮肺結(jié)核的可能性。繼續(xù)囑咐患者低鹽低脂飲食，使用沙美特洛替卡松粉吸入劑進(jìn)行霧化吸入，密切觀察病情變化。上級醫(yī)師簽名：醫(yī)生簽名：2012年02月04日09:00患者入院后經(jīng)過相應(yīng)治療，喘息、氣促和胸悶有所緩解。精神和飲食正常，睡眠良好，小便正常，大便未解。查體：體溫為36.3℃，脈搏為83次/分，呼吸為22次/分，血壓為125/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈未充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率為73次/分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部柔軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢未腫脹。四肢肌力和肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。繼續(xù)維持目前的治療方案。醫(yī)生簽名：2012年02月05日08:30今天，副主任醫(yī)師進(jìn)行了查房并做了以下分析總結(jié)：一、病史特點：1、病史無補充。2、今天的查體結(jié)果如下：體溫：36.4℃，脈搏：80次／分，呼吸：20次／分，血壓：120/72mmHg；口唇無發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。3、暫無輔助檢查結(jié)果。二、結(jié)合患者病史、癥狀、體征及目前輔查，目前診斷為支氣管哮喘。診斷依據(jù)：患者男性，14歲，起病緩，病程長，有喘息、氣促、胸悶等相關(guān)癥狀，呈陣發(fā)性發(fā)作，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作，頻率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。因此，需要進(jìn)一步完善胸片等相關(guān)檢查排除其他可能的疾病。鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾?。夯颊哂虚L期大量吸煙史，反復(fù)咳嗽、咳痰病史，勞力性氣促癥狀，結(jié)合體查：桶狀胸、肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，但結(jié)合該患者的情況，暫不考慮該疾病。針對該患者，繼續(xù)予霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘等對癥支持治療。上級醫(yī)師簽名：醫(yī)生簽名：2012年02月05日09：00今天，患者沒有訴喘息，但偶爾感到氣促和胸悶。精神、飲食、睡眠正常，大小便也正常。查體結(jié)果如下：體溫：36.4℃，脈搏：72次／分，呼吸：20次／分，血壓：120/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率72次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。患者的病情有所好轉(zhuǎn)，治療方案將繼續(xù)保持不變。醫(yī)生簽名：2012年02月06日09：00姓名：***住院號：今天的查房結(jié)果顯示，患者沒有訴喘息、氣促和胸悶不適。精神、飲食、睡眠正常，大小便也正常。查體結(jié)果如下：體溫：36.5℃，脈搏：71次／分，呼吸：20次／分，血壓：125/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率71次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。治療方案將繼續(xù)保持不變，密切觀察病情變化。避免食用高鹽高脂食物；3.避免過度勞累，保持充足睡眠；4.按醫(yī)生要求規(guī)律服藥，不隨意更改劑量或停藥；5.定期復(fù)診，注意觀察病情變化；6.如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀，及時就醫(yī)?；颊呷朐簳r，身體狀況如下：脈搏72次／分，呼吸20次／分，血壓110/75mmHg，神志清楚，查體合作，急性重病容。頭顱五官無畸形，口唇稍發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界不大，心率72次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。初步診斷為支氣管哮喘。為了治療支氣管哮喘，醫(yī)生囑患者低鹽低脂飲食，臥床休息，并使用霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘。同時，進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、心電圖、二便常規(guī)、胸片等檢查，并向患者及家屬交代病情。出院時，患者病情好轉(zhuǎn)，身體狀況如下：體溫36.2℃，脈搏72次／分，呼吸20次／分，血壓120/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率72次/分，律