醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座

目錄目錄CONTENT2保險信息系統(tǒng)及監(jiān)控系統(tǒng)3中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)鍵點1醫(yī)療保障制度介紹4中國醫(yī)療保障體制改革關(guān)鍵點15行業(yè)發(fā)展趨勢分析及可能應(yīng)用產(chǎn)品2023/8/221醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第1頁一、醫(yī)療保障制度2023/8/222醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第2頁概念介紹–醫(yī)療保險

醫(yī)療保險壹醫(yī)療保險，傳統(tǒng)意義上是指由特定組織或機構(gòu)經(jīng)辦，經(jīng)過強制執(zhí)行政策法規(guī)或自愿締結(jié)契約，在一定區(qū)域一定參保人群中籌集保險基金，用于賠償疾病所帶來醫(yī)療費用。醫(yī)療保險起源于西歐，最早原型可追溯到中世紀(jì)。伴隨資產(chǎn)階級革命成功后近代產(chǎn)業(yè)發(fā)展，工作環(huán)境惡劣、流行疾病、工傷事故等使工人對對應(yīng)醫(yī)療照料需求上升，但因為個人難以支付醫(yī)療費用，于是工人自發(fā)組織，籌集資金用于支付醫(yī)療衛(wèi)生費用。起源依據(jù)理賠支付種類與方式，醫(yī)療保險可分為報銷型醫(yī)療保險與賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險。費用型（報銷型）醫(yī)療保險是指保險支付方依據(jù)患者實際發(fā)生醫(yī)療費用，有范圍、有選擇地，對醫(yī)療衛(wèi)生支出進(jìn)行報銷。賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險是指保險支付方按照政策、規(guī)則、協(xié)議等依據(jù)，針對要求、約定理賠支付條件與金額，賠償支付預(yù)先要求、約定金額。賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險與實際發(fā)生醫(yī)療費用無關(guān)。依據(jù)管理與經(jīng)辦主體，醫(yī)療保險可大致分為社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險。分類2023/8/223醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第3頁概念介紹–社會醫(yī)療保險

社會醫(yī)療保險貳社會醫(yī)療保險是由政府或其它社會組織設(shè)置，不以商業(yè)利潤為目標(biāo)針對疾病風(fēng)險造成經(jīng)濟損失進(jìn)行賠償公共保險制度，是社會福利一部分?；踞t(yī)療保險基金經(jīng)過政府補助、企業(yè)與個人繳費進(jìn)行籌集，由政府進(jìn)行管理與經(jīng)辦。當(dāng)前世界范圍內(nèi)，公共醫(yī)療保險大多屬于依據(jù)實際發(fā)生醫(yī)療費用進(jìn)行報銷理賠費用型（報銷型）醫(yī)療保險。公共醫(yī)療保險起源19世紀(jì)，最早公共醫(yī)療保險為1883年德國社會保障法。全球范圍內(nèi)，各種經(jīng)濟政治體制、意識形態(tài)國家都擁有公共醫(yī)療保險。范圍依據(jù)政府以及公共醫(yī)療保險在整體醫(yī)療保險當(dāng)中發(fā)揮作用以及所占比重，公共醫(yī)療保險可大致分為政府主導(dǎo)型與政府補缺型兩類。我國社會醫(yī)療保險（基本醫(yī)療保險制度）為政府主導(dǎo)型，采取一樣類型社會醫(yī)療保險還有英國、法國、德國、加拿大、澳大利亞、日本等，較為經(jīng)典政府補缺型社會醫(yī)療保險制度代表為美國醫(yī)療援助制度(Medicaid)與醫(yī)療照料制度(Medicare)，“奧巴馬醫(yī)改”之后，美國社會醫(yī)保制度政府主導(dǎo)性有所增強。分類2023/8/224醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第4頁概念介紹–商業(yè)醫(yī)療保險

商業(yè)醫(yī)療保險叁商業(yè)醫(yī)療保險是指由商業(yè)保險企業(yè)經(jīng)營，贏利性醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險企業(yè)經(jīng)過向投保消費者（社會組織、企業(yè)和個人）收取一定數(shù)額保險金，在發(fā)生符合約定醫(yī)療衛(wèi)生支出時，能夠從保險企業(yè)取得約定賠償。商業(yè)醫(yī)療保險當(dāng)中，同時存在報銷型醫(yī)療保險與賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險。當(dāng)前，我國賠償型（津貼給付型）醫(yī)療保險更為常見。按照我國商業(yè)保險主管部門（國家保監(jiān)會）定義，商業(yè)醫(yī)療保險屬于商業(yè)健康保險一部分。商業(yè)健康保險：保險企業(yè)經(jīng)過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對因健康原因造成損失給付保險金保險。其中：疾病保險，是指以保險協(xié)議約定疾病發(fā)生為給付保險金條件保險。醫(yī)療保險，是指以保險協(xié)議約定醫(yī)療行為發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接收診療期間醫(yī)療費用支出提供保障保險。失能收入損失保險，是指以因保險協(xié)議約定疾病或者意外傷害造成工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入降低或者中止提供保障保險。護(hù)理保險，是指以因保險協(xié)議約定日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人護(hù)理支出提供保障保險。按照以上定義，商業(yè)健康保險中出商業(yè)醫(yī)療保險之外，皆為津貼給付型保險。分類2023/8/225醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第5頁醫(yī)藥產(chǎn)品及服務(wù)提供者患者（參保人）支付方管理方醫(yī)藥產(chǎn)品及服務(wù)提供★醫(yī)療衛(wèi)生費用支付★醫(yī)療費用及行為管理★行業(yè)介紹–行業(yè)結(jié)構(gòu)2023/8/226醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第6頁行業(yè)介紹–行業(yè)結(jié)構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品及服務(wù)提供者包含各種機構(gòu)、企業(yè)與個人，如：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)院、衛(wèi)生院等）；醫(yī)療衛(wèi)生人員（醫(yī)師、護(hù)理人員、藥師等）；藥品生產(chǎn)、銷售、流通步驟各個節(jié)點。在報銷型（費用性）型社會醫(yī)療保險當(dāng)中，醫(yī)療保險管理方主要主要職責(zé)中包含參保管理

–對參保人參保行為、參保信息進(jìn)行錄入與跟蹤；繳費管理

–對參保人繳費金額、頻率、延續(xù)時間進(jìn)行要求與審閱；基金管理

–對基金運行有效性與安全性進(jìn)行管理，包含基金資本運行；風(fēng)控管理

–反FWA(Fraud,Waste,Abuse，即欺詐、浪費、濫用)管理；理賠管理

–對理賠報銷資格、范圍、百分比進(jìn)行管理；目錄與規(guī)則管理–

醫(yī)藥產(chǎn)品與服務(wù)價格與質(zhì)量進(jìn)行評定，并進(jìn)行調(diào)整與選擇，形成報銷目錄與規(guī)則。

支付方按照醫(yī)療保險種類不一樣，普通由政府（及其它社會組織）或商業(yè)保險企業(yè)（及其它第三方商業(yè)組織）擔(dān)任。支付方在一些情況下僅負(fù)擔(dān)理賠支付這一基本職責(zé)（如當(dāng)前我國部分地域“大病醫(yī)?！敝贫龋谝恍┣闆r下也會負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療保險管理方職責(zé)（如當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)）。2023/8/227醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第7頁醫(yī)療保障制度–結(jié)構(gòu)醫(yī)療保障方（社保/新農(nóng)合/商保）醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機構(gòu)/藥店）參保方（社保參保人/商保參保人）上傳信息管理、結(jié)算提供服務(wù)自付費用保障服務(wù)繳納保費2023/8/228醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第8頁世界各國主要醫(yī)療保障模式社會保險型醫(yī)療保險模式(德國為代表):

國家經(jīng)過立法,強制勞動者參加醫(yī)療保險,采取多渠道籌集方法，醫(yī)療服務(wù)經(jīng)過醫(yī)療保險機構(gòu)來實施管理和提供，醫(yī)療經(jīng)費由醫(yī)療保險組織籌集和支付，由議會立法、民間實施、政府進(jìn)行監(jiān)督管理。

?資金籌集:

主要是雇主、雇員交納醫(yī)療保險費，少許政府補助、募捐或慈善贊助:

?保障人群:

包含全部居民，是國家實施社會政策和進(jìn)行國民收入再分配主要伎倆

?存在問題:

醫(yī)療消費不合理性：力爭自費，減弱普通醫(yī)保

醫(yī)療費用快速增加：20世紀(jì)70年代以后

缺乏醫(yī)療質(zhì)量管理和預(yù)防服務(wù)2023/8/229醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第9頁國家保障型醫(yī)療保障模式(英國為代表):

醫(yī)療經(jīng)費由國家財政支出，納入國家預(yù)算，國家財政負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，對醫(yī)療機構(gòu)實施國有制，為全體居民提供無償醫(yī)療，由政府來制訂醫(yī)療經(jīng)費分配使用方法和醫(yī)療服務(wù)計劃。

?資金籌集:政府財政預(yù)算?保障人群:全部居民?存在問題:服務(wù)效率低

供需矛盾突出世界各國主要醫(yī)療保障模式2023/8/2210醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第10頁商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國為代表):醫(yī)療保險作為一個特殊商品，按市場法則自由經(jīng)營醫(yī)療保險模式。但對老年人、殘疾人、窮人，國家有另外保障方式。

?資金籌集:參保者個人及其雇主所繳納保險費?保障人群:資源繳納保費人員?存在問題:不能表達(dá)社會公平標(biāo)準(zhǔn)

費用上漲過快世界各國主要醫(yī)療保障模式2023/8/2211醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第11頁儲蓄式醫(yī)療保險模式(新加坡為代表):強制性地以家庭為單位儲蓄醫(yī)療基金。經(jīng)過縱向逐步積累，以處理患病就醫(yī)所需要保險基金。包含全民保健儲蓄計劃、健保雙全計劃及保健基金計劃。

?資金籌集:雇員與雇主共同負(fù)擔(dān)?保障人群:本人及家庭組員?存在問題:雇主在高額投保費面前難免會減弱自己商品國際競爭力，而過分儲蓄又會造成醫(yī)療保障需求減弱世界各國主要醫(yī)療保障模式2023/8/2212醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第12頁類型資金起源管理單位實施范圍支付項目不支付項目公費醫(yī)療財政撥款政府衛(wèi)生部門國家機關(guān)和事業(yè)單位工作者；高校學(xué)生；復(fù)員軍人；二等乙級以上革命傷殘軍人；離休退休人員治療、醫(yī)藥、檢驗、住院、手術(shù)、接生、計劃生育手術(shù)、因公負(fù)傷住院膳費、外地就醫(yī)路費、特殊貢獻(xiàn)者住院膳費、假肢費掛號及其它勞保醫(yī)療企業(yè)職員福利基金企業(yè)行政企業(yè)職員及其直系親屬；離、退休人員掛號費；家眷半費醫(yī)療；家眷住院費；赴外地就醫(yī)路費等我國原有醫(yī)療保障體制2023/8/2213醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第13頁?原醫(yī)療保障體制介紹:

因為我國“城鎮(zhèn)二元制”社會結(jié)構(gòu)，醫(yī)療保險二元體制很顯著，城市實施公費和勞保醫(yī)療，農(nóng)村實施合作醫(yī)療。

?改革動因:

城市：醫(yī)療衛(wèi)生費用快速上漲，財力吃緊；公費和勞保弊端暴露，不能滿足需要；醫(yī)療衛(wèi)生改革市場化方向，放權(quán)放價，看病難，看病貴成為社會問題。

農(nóng)村：改革開放，合作醫(yī)療賴以維系合作社瓦解，同時農(nóng)民收入極低，無法保障。我國原有醫(yī)療保障體制2023/8/2214醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第14頁?改革歷程:

自上世紀(jì)80年代末，在四平、黃石、海南等地試點。

90年代中期，總結(jié)試點經(jīng)驗，在“兩江”深入試點研究

1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度決定》決定進(jìn)行城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險改革。

20，《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見通知》，確立合作醫(yī)療改革方向。

20，《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點指導(dǎo)意見》，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民進(jìn)本醫(yī)療保險改革。

農(nóng)民工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)醫(yī)療救助開展，并實現(xiàn)全國推廣。

?改革結(jié)果:

依據(jù)人社部提供最新數(shù)據(jù)顯示，年底，城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險覆蓋約2.83億人，城鎮(zhèn)居民約3.15億人，新農(nóng)合參合人數(shù)到達(dá)8.05億人，累計約14.03億人，基本實現(xiàn)全覆蓋。參保人實際負(fù)擔(dān)約40%。

我國原有醫(yī)療保障體制2023/8/2215醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第15頁醫(yī)療保障制度介紹–中國社會醫(yī)療保障組成廣覆蓋、?；?、多層次、可連續(xù)（《社會保險法》）十八大匯報：到年實現(xiàn)全覆蓋，應(yīng)保盡保?！叭v三橫”醫(yī)療保障體系基本標(biāo)準(zhǔn)補充層個人、組織、社會補充醫(yī)療保險（特定人群）商業(yè)健康保險（資源購置）主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險（強制性）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（自愿性）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（自愿性）托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助（限定條件）社會慈善捐助（限定條件）2023/8/2216醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第16頁我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度介紹–保障險種保險類型法定文件保障人群統(tǒng)籌層次資金籌集醫(yī)保年度城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度決定》等立法強制參加：城鎮(zhèn)就業(yè)人口及離退休人口標(biāo)準(zhǔn)上地市統(tǒng)籌，東部沿海（江蘇、浙江等）還存在大量縣級統(tǒng)籌用人單位在職員工資總額6%左右，職員為本人工資2%。如上海14：2%；南京8：2%；東莞2：0.5%各地不一樣，如上海當(dāng)年4.1-第二年3.30；珠海當(dāng)年6.1-第二年6.30城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點指導(dǎo)意見》自愿參加：城鎮(zhèn)非就業(yè)人口基本上實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌個人、地方政府、中央政府共同負(fù)擔(dān)，繳費標(biāo)準(zhǔn)，個人90元，中央和地方財政補助：320元?；I資水平每年進(jìn)行調(diào)整自然年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見通知》等自愿參加：農(nóng)村人口標(biāo)準(zhǔn)上縣級統(tǒng)籌，衛(wèi)計委要求進(jìn)行市級統(tǒng)籌，廣西、山東等多個省份開始規(guī)劃市級統(tǒng)籌城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度《關(guān)于深入完善城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度意見》政府政策界定：城鎮(zhèn)困難人群非統(tǒng)籌，區(qū)縣為單位中央和地方政府財政、社會捐助、慈善、福利彩票等自然年度2023/8/2217醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第17頁我國醫(yī)療保險事業(yè)–基本醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險壹作為我國社會保險制度主要組成部分，基本醫(yī)療保險由①城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險（以下簡稱職員醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保），以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）組成，分別服務(wù)于城鎮(zhèn)職員、城鎮(zhèn)居民（如未成年人、部分殘疾人、享受低保待遇家庭與人員等弱勢群體）以及農(nóng)業(yè)戶口公民。職員醫(yī)保，即“職員基本醫(yī)療保險制度”，是依法對職員基本醫(yī)療權(quán)利給予保障社會醫(yī)療保險制度，是經(jīng)過法律、法規(guī)強制推行，實施社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合基本模式，與養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育保險一樣，都屬社會保險一個基本險項。職員醫(yī)保正式建立于1998年，是我國第一輪醫(yī)改標(biāo)志性產(chǎn)物，職員醫(yī)保基金起源于參保人（職員）個人繳納、用人單位繳納，通常來講可分為個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶兩部分，可用于支付購藥、門診（含門診慢性病及門診特殊?。?、住院等各方面醫(yī)療費用。職員醫(yī)保我國基本醫(yī)療保險當(dāng)中，職員醫(yī)保、居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部（以下簡稱人社部）管轄經(jīng)辦；新農(nóng)合由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（原衛(wèi)生部，以下簡稱衛(wèi)計委）管轄經(jīng)辦。除以上兩部分之外，其它主要相關(guān)部門還有：財政部（負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金國家補助）、民政部（負(fù)責(zé)相關(guān)弱勢人群醫(yī)療救助）、保監(jiān)會（負(fù)責(zé)商業(yè)醫(yī)療保險對基本醫(yī)療保險銜接與補充）、發(fā)改委（負(fù)責(zé)國家級別政策方針制訂、部門協(xié)調(diào)、執(zhí)行等）。居民醫(yī)保2023/8/2218醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第18頁我國醫(yī)療保險事業(yè)–基本醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險壹作為我國社會保險制度主要組成部分，基本醫(yī)療保險由①城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險（以下簡稱職員醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保），以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）組成，分別服務(wù)于城鎮(zhèn)職員、城鎮(zhèn)居民（如未成年人、部分殘疾人、享受低保待遇家庭與人員等弱勢群體）以及農(nóng)業(yè)戶口公民。我國基本醫(yī)療保險制度始于建國早期。在當(dāng)初時代背景、經(jīng)濟政治制度之下，“公費醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”與“（舊）農(nóng)村合作醫(yī)療”為改革開放之前我國基本醫(yī)療保險制度代表。1997年，伴隨第一輪醫(yī)改開展，全國范圍內(nèi)職員醫(yī)保、新農(nóng)合、居民醫(yī)保分別于1998年、年、年相繼建立，全國范圍內(nèi)，覆蓋全民基本醫(yī)療保險制度雛形基本形成。年，中共中央、國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》，“新一輪醫(yī)改”正式揭開帷幕，醫(yī)療保險支付方、管理方對于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督管控作用得到了深入強調(diào)，針對性處理逐步凸顯醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、公共醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場化進(jìn)程不健康推行、醫(yī)藥衛(wèi)生費用不合理增加等問題。相關(guān)背景我國基本醫(yī)療保險當(dāng)中，職員醫(yī)保、居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部（以下簡稱人社部）管轄經(jīng)辦；新農(nóng)合由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（原衛(wèi)生部，以下簡稱衛(wèi)計委）管轄經(jīng)辦。除以上兩部分之外，其它主要相關(guān)部門還有：財政部（負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金國家補助）、民政部（負(fù)責(zé)相關(guān)弱勢人群醫(yī)療救助）、保監(jiān)會（負(fù)責(zé)商業(yè)醫(yī)療保險對基本醫(yī)療保險銜接與補充）、發(fā)改委（負(fù)責(zé)國家級別政策方針制訂、部門協(xié)調(diào)、執(zhí)行等）。相關(guān)部門2023/8/2219醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第19頁我國醫(yī)療保險事業(yè)–基本醫(yī)療保險伴隨我國兩輪醫(yī)改進(jìn)行，當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險在部分地域發(fā)展出“管辦分離”模式，即將原有部分經(jīng)辦相關(guān)職權(quán)從醫(yī)保管理部門（各地人社局）剝離，單獨成立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（如基金管理中心、監(jiān)督局、事務(wù)局等)類似(事業(yè))單位，推行基金征繳、基金支付、反FWA、定點協(xié)議管理、基金管理等相關(guān)職責(zé)。管辦分離在當(dāng)先國家城鎮(zhèn)化發(fā)展政策背景之下，在全國已經(jīng)有多地域針對“三險合一”進(jìn)行了成功試點基礎(chǔ)之上，自年3月起，國務(wù)院、中共中央先后發(fā)文，針對職員醫(yī)保、居民醫(yī)保以及新農(nóng)合制度整合、部門整合、基金整合等一系列機構(gòu)與職能轉(zhuǎn)變改革?！叭U合一”針對醫(yī)療衛(wèi)生費用、醫(yī)療保險支出不合理增加問題，上海、北京、廣東等多地先后進(jìn)行了含有各自特點嘗試，同時國務(wù)院相關(guān)部門亦出臺了一系列政策以控制“醫(yī)?？刭M”政策。自年起，人社部、原衛(wèi)生部先后各自下發(fā)“付費方式改革”相關(guān)文件，并于年聯(lián)合財政部，共同下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制意見》，以“預(yù)算”代替“結(jié)算”方式控制醫(yī)保支出不合理增加；以“按病種、按人頭、按床日”方式替換“按項目”,提升醫(yī)保基金使用管理精細(xì)化、科學(xué)化程度?！搬t(yī)?？刭M”2023/8/2220醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第20頁醫(yī)療保障制度介紹–主管部門城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人社部門統(tǒng)一管理

開展城鎮(zhèn)居民地域大部分劃歸人社系統(tǒng)管理，如寧夏、廣東等衛(wèi)生部門管理極少部分地域歸衛(wèi)生部門管理，如貴州畢節(jié)、江蘇常熟衛(wèi)生部等4部委聯(lián)合公布《關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)指導(dǎo)意見》，提倡委托商業(yè)保險企業(yè)經(jīng)辦新農(nóng)合國務(wù)院辦公廳《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加緊發(fā)展商業(yè)健康保險若干意見》：

穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險機構(gòu)參加各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。勉勵有資質(zhì)商業(yè)保險機構(gòu)參加各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，降低運行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。人社部門城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險衛(wèi)生部門新型農(nóng)村合作醫(yī)療2023/8/2221醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第21頁救助基金社?；鹈裾芫璧绒r(nóng)合辦征收財政補助稅務(wù)代收社保征收醫(yī)療保障制度介紹–主管部門財政專戶社保法要求：1、各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核實；2、社會保險基金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用；3、逐步實施省級統(tǒng)籌；4、基金出現(xiàn)支付不足時，縣級以上財政要給予補助?；鸸芾恚?、基金不能結(jié)余過多（新農(nóng)合、救助基金當(dāng)年結(jié)余不超出15%；城鎮(zhèn)職員累計結(jié)余不超出15個月）個人帳戶資金主要兩種模式：一個是由社保部門集中管理；一個是交由銀行代管，接收社保監(jiān)管。新農(nóng)合基金社保基金財政專戶（救助基金財政專帳）農(nóng)合基金財政專戶2023/8/2222醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第22頁醫(yī)療保險制度介紹–組織架構(gòu)（人社）人力資源和社會保障部（人社部）內(nèi)設(shè)機構(gòu)事業(yè)單位政策調(diào)研、政策研究、政策起草等政策研究司確定社保基金規(guī)劃和財務(wù)管理制度規(guī)劃財務(wù)司統(tǒng)籌確定全國醫(yī)保政策，進(jìn)行宏觀管理醫(yī)療保險司確定基金監(jiān)督、運行制度和標(biāo)準(zhǔn)基金監(jiān)督司社保信息系統(tǒng)、社?？ǖ认嚓P(guān)總體規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計信息中心管理社保基金經(jīng)辦詳細(xì)社保事務(wù)指導(dǎo)全國社保事業(yè)經(jīng)辦社會保險事業(yè)管理中心（社保中心）負(fù)擔(dān)社保理論、制度、政策、管理方法等研究社會保障研究所分管副部長確定職員醫(yī)保管理方法及相關(guān)制度，確定職員醫(yī)保定點機構(gòu)、參保人管理方法職員醫(yī)保處確定居民醫(yī)保管理方法及相關(guān)制度，確定職員醫(yī)保定點機構(gòu)、參保人管理方法居民醫(yī)保處醫(yī)療保險經(jīng)辦政策、方法制訂和指導(dǎo)定點機構(gòu)管理政策、方法制訂和指導(dǎo)醫(yī)療保險處2023/8/2223醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第23頁醫(yī)療保險制度介紹–組織架構(gòu)（人社）省（市、縣）人社廳（局）機關(guān)事業(yè)單位依據(jù)上級部門政策統(tǒng)籌確定區(qū)域內(nèi)醫(yī)保政策，包含基金籌集、待遇設(shè)定、兩定管理、基金支付等醫(yī)療保險處（科）依據(jù)上級政策確定基金監(jiān)督、運行制度和標(biāo)準(zhǔn)；對基金運行情況進(jìn)行監(jiān)督基金監(jiān)督司社保信息系統(tǒng)、社?？ǖ认嚓P(guān)總體規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計；承接人社系統(tǒng)其它部門信息需求，進(jìn)行采購或自主開發(fā)信息處（科、中心）依據(jù)上級政策和本級政府部門制訂政策，詳細(xì)經(jīng)辦社保事務(wù)，包含：基金籌集、待遇支付、基金風(fēng)險管控、參保人服務(wù)等等社會保險事業(yè)管理中心（社保中心）各省、市人力資源社會保障部門按照中央部門結(jié)構(gòu)設(shè)置：信息中心：部里列為事業(yè)單位，但在有些地方作為人社廳（局）內(nèi)設(shè)機構(gòu)；社會保險事業(yè)管理中心：

（1）作為人社系統(tǒng)經(jīng)辦機構(gòu)，是獨立法人單位。行政體制上比其它部門高半級，與副廳（局）同級。

（2）各省市經(jīng)辦機構(gòu)稱謂不一樣，普通省內(nèi)相同，羅列以下：

廣東：社會保險基金管理中心（社保中心）吉林：社會保險事業(yè)管理局（社保局）

山西：醫(yī)療保險管理服務(wù)中心（醫(yī)保中心）廣西：社會保險事業(yè)局（社保局）

湖北：醫(yī)療保險管理局（醫(yī)保局）上海：醫(yī)療保險辦公室（醫(yī)保辦）

（3）各地社保中心內(nèi)部科室設(shè)置差異很大，不能一概而論。分管副廳（局）長詳細(xì)承接醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦工作窗口部門對參保人服務(wù)醫(yī)療（工傷、生育）處（科）兩定機構(gòu)常規(guī)、年底、專題檢驗對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行考評審核處（科）舉報、投訴、監(jiān)控發(fā)覺問題對醫(yī)療機構(gòu)、藥店現(xiàn)場稽查參保人盜卡、騙保等現(xiàn)場稽查稽核處（科）醫(yī)院費用核實和支付內(nèi)部財務(wù)管理財務(wù)處（科）2023/8/2224醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第24頁醫(yī)療保險制度介紹–組織架構(gòu)（衛(wèi)生）國家衛(wèi)生和計劃生育委員會確定衛(wèi)生、計生中長久規(guī)劃，制訂對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和資源配置規(guī)劃與信息司起草法律法規(guī)草案，制訂對應(yīng)政策法制司醫(yī)療、醫(yī)療機構(gòu)綜合管理及考評醫(yī)政醫(yī)管局國務(wù)院醫(yī)改小組辦公室，研究醫(yī)改重大方針、政策、辦法提議體制改革司確定農(nóng)村衛(wèi)生規(guī)劃、政策，指導(dǎo)基層衛(wèi)生體系建設(shè)，制訂新農(nóng)合相關(guān)政策并監(jiān)督落實基層衛(wèi)生司

衛(wèi)生行政部門設(shè)置農(nóng)合管理和經(jīng)辦部門較為復(fù)雜：省市衛(wèi)計委：新農(nóng)合管理部門普通是農(nóng)村衛(wèi)生管理處（科），有些省為基層衛(wèi)生處。因為省市無農(nóng)民，普通不設(shè)經(jīng)辦部門，新農(nóng)合辦公室由管理部門兼任?？h衛(wèi)計委（衛(wèi)生局）：縣設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，部門所屬較為混亂，普通在農(nóng)衛(wèi)科，一套人馬兩個牌子，有些放在基婦科，有些放在疾控科（如百色），縣新農(nóng)合辦公室是體系中經(jīng)辦主體。確定合作醫(yī)療制度，包含資金籌資、醫(yī)療機構(gòu)管理、基金支付等，指導(dǎo)全國合作醫(yī)療工作。合作醫(yī)療處省/市/縣衛(wèi)生和計劃生育委員會（或衛(wèi)生局）依據(jù)上級部門政策，確定本轄區(qū)基層衛(wèi)生規(guī)劃，制訂政策，落實上級部門要求農(nóng)村衛(wèi)生管理處（科）詳細(xì)落實新農(nóng)合相關(guān)政策和規(guī)劃，詳細(xì)經(jīng)辦新農(nóng)合各項事務(wù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室兩定審核監(jiān)管窗口零星報銷審核股兩定機構(gòu)、參合人現(xiàn)場稽查等稽核股兩定機構(gòu)費用核實和支付內(nèi)部財務(wù)管理財務(wù)股這一層只有縣才設(shè)置，省市沒有農(nóng)民2023/8/2225醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第25頁客戶角色分析人員類型主要人員/部門關(guān)注問題項目對其價值個性特征對項目標(biāo)影響主要性程度最終決議人書記/市長/主管副市長/局長/社保中心（農(nóng)合中心）主任上級布署年度醫(yī)保工作重點、大方針完成醫(yī)?；痫L(fēng)險管控醫(yī)患保關(guān)系維護(hù)控制費用，降低政治風(fēng)險提升著名度完成上級任務(wù)非專業(yè)人員經(jīng)典政治人物，重關(guān)系，重利益拍板決議提供資源上報結(jié)果主要技術(shù)評判人分管副局長/社保中心（農(nóng)合中心）主任/信息科長詳細(xì)使用何種方法能夠?qū)痫L(fēng)險進(jìn)行控制不能太過刺激醫(yī)院，引發(fā)醫(yī)院反彈最好能夠在專業(yè)上領(lǐng)先同行不要改變現(xiàn)有信息系統(tǒng)情況專業(yè)能力得到表示能夠領(lǐng)先同行醫(yī)保管理模式普通為醫(yī)生出生個性慎重，持專業(yè)自重，需適當(dāng)主動配合社保中心、醫(yī)保處、信息中心之間關(guān)系較為復(fù)雜，相互爭利，要分開溝通技術(shù)上決定項目成功是否專業(yè)想法超出產(chǎn)品范圍主要實際使用人分管副主任/審核科長/審核人員技術(shù)方案要切實可行不能增加太多工作量，最好能夠降低工作量能夠融合到當(dāng)前使用經(jīng)辦系統(tǒng)中，集中使用降低工作量提升工作效率易于溝通，但不能超出職責(zé)范圍需求挖掘和獲取數(shù)據(jù)獲取和維持普通2023/8/2226醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第26頁客戶問題及處理方式問題類型描述問題發(fā)出方及可能處理方法資金決議人-局長技術(shù)評判人-主管副局長技術(shù)評判人-社保中心主任技術(shù)評判人-信息中心主任技術(shù)評判人-醫(yī)?？崎L產(chǎn)品使用人探索性問題因為不明白、或想要深入了解，提出一些相對專業(yè)問題可能，要專業(yè)、簡明解釋明白較多，要專業(yè)、簡明解釋明白較多，要專業(yè)、簡明解釋明白較多，要專業(yè)、簡明解釋明白對比性問題為了對比FWA與其它系統(tǒng)差異，輔助決議，提問有針對性問題通常，要認(rèn)真對待，解釋清楚優(yōu)勢可能，要認(rèn)真對待，解釋清楚優(yōu)勢可能，要認(rèn)真對待，解釋清楚優(yōu)勢可能，要認(rèn)真對待，解釋清楚優(yōu)勢可能，要認(rèn)真對待，解釋清楚優(yōu)勢較多，要認(rèn)真對待，解釋清楚優(yōu)勢挑釁性問題因為一些原因，造成其對平安或FWA產(chǎn)品有不好印象或看法，提出一些挑釁性問題，讓產(chǎn)品介紹演示人員下不來臺可能，只要不包括項目成敗，盡可能不要爭論，能夠用話術(shù)繞過可能，只要不包括項目成敗，盡可能不要爭論，能夠用話術(shù)繞過可能，不爭論，自負(fù)性問題顯著處于對專業(yè)自負(fù)，認(rèn)為我是教授，我已經(jīng)做得很好了，本能抵制不一樣觀點和想法，或先進(jìn)技術(shù)和理念很大可能，只要不包括項目成敗，盡可能不要爭論很大可能，只要不包括項目成敗，盡可能不要爭論2023/8/2227醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第27頁醫(yī)療保障制度介紹–就醫(yī)管理統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就醫(yī)掛號、登記：就診類型卡、冊診療過程：門診制度住院制度三大目錄交費、結(jié)算：待遇設(shè)計補充保障費用問題審核監(jiān)控登記自費結(jié)算零星報銷：待遇設(shè)計補充保障費用問題審核監(jiān)控統(tǒng)籌區(qū)域外（異地）就醫(yī)2023/8/2228醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第28頁醫(yī)療保障制度介紹–就診憑證就醫(yī)憑證是作為參保人就醫(yī)時身份認(rèn)證機制，就醫(yī)憑證分類：按用途分：社?？?、醫(yī)?？ā⑿罗r(nóng)合卡、居民健康卡等按介質(zhì)分：IC卡、磁條卡、二維碼卡、條碼卡、身份證等就醫(yī)憑證和就醫(yī)冊必須同時使用2023/8/2229醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第29頁醫(yī)療保障制度介紹–異地就醫(yī)異地就醫(yī)常駐異地異地轉(zhuǎn)診暫時外出醫(yī)院選擇：選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院，急診除外，但可能

降低報銷百分比費用報銷：通常駐異地人員登記申請：到社保/新農(nóng)合經(jīng)辦部門填寫常駐異地申請表異地定點：在異地醫(yī)保部門登記，并選擇異醫(yī)保/新農(nóng)合定

點醫(yī)院，并由當(dāng)?shù)厣绫?新農(nóng)合經(jīng)辦部門確認(rèn)結(jié)算報銷：自費結(jié)算后，帶好票據(jù)、病例、個人身份證實材料，

到社保/新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)報銷結(jié)算聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：國家推異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不用墊付先進(jìn)再報

銷，有社保/新農(nóng)合經(jīng)辦部門直接與異地醫(yī)院或社保/新農(nóng)合結(jié)算，福建最早實現(xiàn)全省第一

就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算2023/8/2230醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第30頁醫(yī)療保障制度介紹–就診類別城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險門診住院統(tǒng)籌基金：門診特定病種費用住院費用個人帳戶：診普通病種疾病、藥店購藥、繳納門診統(tǒng)籌費用門診統(tǒng)籌基金：門診普通疾病城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診住院統(tǒng)籌基金：門診特定病種費用住院費用無個人帳戶門診統(tǒng)籌基金：診普通病種疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診住院統(tǒng)籌基金：門診特定病種費用住院費用家庭帳戶：門診普通病種疾病，普通不能夠在藥店購藥門診統(tǒng)籌基金：診普通病種疾病2023/8/2231醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第31頁醫(yī)保核準(zhǔn)報銷百分比=A/（A+C）醫(yī)保實際報銷百分比=A/（A+B+C）為了控制費用規(guī)模為了增強費用意識險種核準(zhǔn)報銷百分比實際報銷百分比城鎮(zhèn)職員75%未知城鎮(zhèn)居民60%不足50%新農(nóng)合60%不足50%醫(yī)療保障制度介紹–就診類別2023/8/2232醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第32頁待遇設(shè)計采取三段付方式，主要城鎮(zhèn)職員、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合住院統(tǒng)籌及部分地域開展門診統(tǒng)籌制度。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”。基本保險補充保險城鎮(zhèn)居民大病保險城鎮(zhèn)職員補充保險公務(wù)員補充保險醫(yī)療保障制度介紹–就診類別2023/8/2233醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第33頁以珠海城鎮(zhèn)職員醫(yī)保為例，醫(yī)保待遇設(shè)計方案：4.5萬元以下，自負(fù)8%；4.5-30萬元，自負(fù)10%核準(zhǔn)醫(yī)療費用累計自付：1萬元以上，報銷70%核準(zhǔn)費用累計：30-50萬元，報銷70%起付部分：三級：700，

二級：500醫(yī)療保險制度介紹–實例2023/8/2234醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第34頁2.2人員保障層次分析2023/8/2235醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第35頁2.3基本醫(yī)療保險–城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險類目亞目內(nèi)容保險基本信息管理部門社保管理部門醫(yī)保年度各地市醫(yī)保年度按照職員醫(yī)保制度開始計算，可能存在各地定義職員醫(yī)保年度時間不一樣統(tǒng)籌層次普通市級統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺層次市級結(jié)算平臺節(jié)點結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次地市是數(shù)據(jù)管理最高節(jié)點，自治區(qū)無數(shù)據(jù)中心保險政策門急診普通疾?。簜€人賬戶、門診統(tǒng)籌；慢病：門診慢病，納入住院結(jié)算住院住院：統(tǒng)籌基金定點醫(yī)療機構(gòu)范圍省、地市、縣省級醫(yī)療機構(gòu)、地市醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村普通不定點2023/8/2236醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第36頁2.3基本醫(yī)療保險–城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險類目亞目內(nèi)容保險基本信息管理部門社保管理部門醫(yī)保年度自然年度（1月1日-12月31日）統(tǒng)籌層次普通市級統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺層次市級結(jié)算平臺節(jié)點結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次地市是數(shù)據(jù)管理最高節(jié)點，自治區(qū)無數(shù)據(jù)中心保險政策門急診普通疾?。洪T診統(tǒng)籌；慢?。洪T診慢病，納入住院結(jié)算住院住院：統(tǒng)籌基金定點醫(yī)療機構(gòu)范圍省、地市、縣省級醫(yī)療機構(gòu)、地市醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村普通不定點2023/8/2237醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第37頁2.3基本醫(yī)療保險–城鎮(zhèn)職員&城鎮(zhèn)居民類目亞目內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型異地居住無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記異地轉(zhuǎn)診無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記其它：出差、旅游、探親等無符合政策能夠直接結(jié)算或報銷符合政策能夠直接結(jié)算或報銷符合政策能夠直接結(jié)算或報銷結(jié)算方式1.持卡就醫(yī)，實時結(jié)算；1.有省內(nèi)異地就醫(yī)平臺，實時結(jié)算；部分地域、醫(yī)院有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大部分地域無聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需要前臺報銷2.非持卡就醫(yī)，前臺報銷2.無省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，前臺報銷系統(tǒng)結(jié)算時間1.持卡就醫(yī)，實時結(jié)算；1.異地聯(lián)網(wǎng)，實時結(jié)算；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)有：1.實時傳輸；2.周期后傳輸(一周到一個月不等)前臺報銷：一個月左右2.非持卡就醫(yī)，前臺報銷：一個月左右2.非聯(lián)網(wǎng)，前臺報銷：一個月左右2023/8/2238醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第38頁2.4基本醫(yī)療保險–新農(nóng)合類目亞目內(nèi)容保險基本信息管理部門衛(wèi)生管理部門醫(yī)保年度自然年度（1.1-12.31）統(tǒng)籌層次普通區(qū)縣統(tǒng)籌，逐步向市統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺層次市級結(jié)算平臺節(jié)點（初步確認(rèn)）結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次自治區(qū)有新農(nóng)合省級結(jié)算平臺（衛(wèi)計委確認(rèn)）保險政策門急診普通疾病：門診統(tǒng)籌；慢?。洪T診慢病，納入住院結(jié)算住院住院：統(tǒng)籌基金定點醫(yī)療機構(gòu)范圍省普通少許三級醫(yī)院，需轉(zhuǎn)診地市普通少許三級醫(yī)院，需轉(zhuǎn)診縣區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室2023/8/2239醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第39頁2.4基本醫(yī)療保險–新農(nóng)合類目亞目內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型異地居住無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記異地轉(zhuǎn)診無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記其它：出差、旅游、探親等無符合政策能夠直接結(jié)算或報銷符合政策能夠直接結(jié)算或報銷符合政策能夠直接結(jié)算或報銷結(jié)算方式1、持卡就醫(yī)，實時結(jié)算；衛(wèi)計委確認(rèn)有省異地就醫(yī)結(jié)算平臺1、當(dāng)前未聯(lián)網(wǎng)；前臺報銷2、非持卡就醫(yī)，前臺報銷2、規(guī)劃：開始試點跨省結(jié)報系統(tǒng)結(jié)算時間1、持卡就醫(yī)，實時結(jié)算；1、持卡：實施結(jié)算；國家規(guī)劃：聯(lián)網(wǎng)信息1周內(nèi)傳輸前臺報銷：一個月左右2、非持卡就醫(yī)，前臺報銷：一個月左右2、未持卡：一個月左右2023/8/2240醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第40頁2.5補充保險–公務(wù)員醫(yī)療補助類目亞目內(nèi)容保險基本信息管理部門社保管理部門醫(yī)保年度各地市醫(yī)保年度按照職員醫(yī)保制度開始計算，可能存在各地定義職員醫(yī)保年度時間不一樣。統(tǒng)籌層次公務(wù)員統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量結(jié)算平臺層次市級結(jié)算平臺節(jié)點（跟隨城鎮(zhèn)職員醫(yī)保）結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次地市是數(shù)據(jù)管理最高節(jié)點，自治區(qū)無數(shù)據(jù)中心（跟隨城鎮(zhèn)職員醫(yī)保）保險政策門急診門診慢?。ǜS城鎮(zhèn)職員醫(yī)保）住院補充住院定點醫(yī)療機構(gòu)范圍省省級醫(yī)療機構(gòu)（跟隨城鎮(zhèn)職員醫(yī)保）地市地市醫(yī)療機構(gòu)（跟隨城鎮(zhèn)職員醫(yī)保）縣區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)（跟隨城鎮(zhèn)職員醫(yī)保）鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村普通不定點（跟隨城鎮(zhèn)職員醫(yī)保）2023/8/2241醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第41頁2.5補充保險–公務(wù)員醫(yī)療補助類目亞目內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型異地居住無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記異地轉(zhuǎn)診無社保辦理登記社保辦理登記社保辦理登記其它：出差、旅游、探親等無符合政策能夠直接結(jié)算或報銷符合政策能夠直接結(jié)算或報銷符合政策能夠直接結(jié)算或報銷結(jié)算方式1.持卡就醫(yī)，實時結(jié)算；1.有省內(nèi)異地就醫(yī)平臺，實時結(jié)算；部分地域、醫(yī)院有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大部分地域無聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需要前臺報銷2.非持卡就醫(yī)，前臺報銷2.無省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，前臺報銷系統(tǒng)結(jié)算時間1.持卡就醫(yī)，實時結(jié)算；1.異地聯(lián)網(wǎng)，實時結(jié)算；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)有：1.實時傳輸；2.一個周期后傳輸：一周到一個月不等前臺報銷：一個月左右2.非持卡就醫(yī)，前臺報銷：一個月左右2.非聯(lián)網(wǎng)，前臺報銷：一個月左右2023/8/2242醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第42頁2.6補充保險–城鎮(zhèn)職員高額保險類目亞目內(nèi)容保險基本信息管理部門商業(yè)保險企業(yè)醫(yī)保年度各地市醫(yī)保年度按照職員醫(yī)保制度開始計算，可能存在各地定義職員醫(yī)保年度時間不一樣。統(tǒng)籌層次普通市級統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺層次市級結(jié)算平臺節(jié)點，但詳細(xì)費用結(jié)算由保險企業(yè)完成結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次結(jié)算信息在保險企業(yè)保險政策門急診

住院住院統(tǒng)籌封頂線以上部分定點醫(yī)療機構(gòu)范圍省省級醫(yī)療機構(gòu)地市地市醫(yī)療機構(gòu)縣區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村普通不定點2023/8/2243醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第43頁2.6補充保險–城鎮(zhèn)職員高額保險類目亞目內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型異地居住

異地轉(zhuǎn)診

其它：出差、旅游、探親等結(jié)算方式保險企業(yè)前臺報銷保險企業(yè)前臺報銷保險企業(yè)前臺報銷保險企業(yè)前臺報銷系統(tǒng)結(jié)算時間一個月左右一個月左右一個月左右一個月左右2023/8/2244醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第44頁2.7補充保險–城鎮(zhèn)居民大病保險類目亞目內(nèi)容保險基本信息管理部門商業(yè)保險企業(yè)醫(yī)保年度自然年度（1.1-12.31）統(tǒng)籌層次

統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量

結(jié)算平臺層次結(jié)算信息在保險企業(yè)結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次結(jié)算信息在保險企業(yè)保險政策門急診

住院特定起付線以上2023/8/2245醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第45頁2.7補充保險–城鎮(zhèn)居民大病保險類目亞目內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi)省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型異地居住

異地轉(zhuǎn)診

其它：出差、旅游、探親等結(jié)算方式保險企業(yè)前臺報銷保險企業(yè)前臺報銷保險企業(yè)前臺報銷保險企業(yè)前臺報銷系統(tǒng)結(jié)算時間一個月左右一個月左右一個月左右一個月左右2023/8/2246醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第46頁2.8民政醫(yī)療救助和商業(yè)健康險城鎮(zhèn)醫(yī)療救助項目內(nèi)容管理部門民政部門醫(yī)保年度自然年度（1.1-12.31）結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次區(qū)縣民政部門管理，有獨立支付系統(tǒng)結(jié)算方式前臺補助系統(tǒng)結(jié)算時間申請不一定補助，補助時間可能1-3個月。商業(yè)健康險項目內(nèi)容2023/8/2247醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第47頁醫(yī)院醫(yī)保/新農(nóng)合參保（合）人不合理行為醫(yī)療服務(wù)信息不對稱醫(yī)保違規(guī)行為：冒名住院、掛床住院過分醫(yī)療行為：頻繁就醫(yī)、超量用藥就醫(yī)醫(yī)療費用浪費和不合理上漲支付費用胡曉義：-年，次均住院費用醫(yī)保基金支付增加了1823元，而次均費用則增加了2320元，相對增加率高達(dá)27.26%。中國醫(yī)療保障制度分析–費用問題2023/8/2248醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第48頁2.11醫(yī)療服務(wù)費用問題第二屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇：大處方耗掉我國資源12%-37%——殷大奎，衛(wèi)生部原副部長、中國醫(yī)師協(xié)會會長當(dāng)前全部衛(wèi)生費用中，有20%--40%因為效率低下而被浪費。受醫(yī)保管理部門邀請開展研究發(fā)覺，（在北方某擁有130多家二級以上醫(yī)院市）在醫(yī)保部門認(rèn)為“合理”且已經(jīng)支付給醫(yī)院醫(yī)保費用中，依然存在高達(dá)30%浪費?！獜埩?，原二炮總院副院長醫(yī)療費用浪費30%以上衛(wèi)生部統(tǒng)計世界衛(wèi)生匯報研究匯報上海醫(yī)保實施至年，累計分析不合理醫(yī)療費用浪費最少30%?！惪擞俊渡虾Ｊ嗅t(yī)療保險監(jiān)督檢驗實務(wù)》主編各地經(jīng)驗我國健康保險行業(yè)盈利情況并不樂觀，年四家專業(yè)健康險企業(yè)虧損總額度到達(dá)10.69億元，其中人保健康虧損到達(dá)8億元，連續(xù)四年連續(xù)虧損，而且有虧損深入增大趨勢。2023/8/2249醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第49頁針對醫(yī)療服務(wù)信息不對稱下醫(yī)療服務(wù)費用浪費，造成醫(yī)療服務(wù)費用上漲，“醫(yī)保基金使用基本標(biāo)準(zhǔn)：以收定支、收治平衡、略有結(jié)余”。醫(yī)保經(jīng)辦部門強化對醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)保監(jiān)管方式主要歸納為321：3大目錄基本醫(yī)保藥品目錄診療項目目錄服務(wù)設(shè)施范圍1個協(xié)議醫(yī)療保險服務(wù)

協(xié)議2定管理定點醫(yī)療機構(gòu)管理方法定點藥店管理方法常規(guī)檢驗（月、季度）年中、年底考評專題檢驗定點醫(yī)療機構(gòu)定點藥店社保審核人員不夠，借調(diào)醫(yī)院臨床人員，組成檢驗教授組問題：1、成本高、效率低；2、醫(yī)生掌握專業(yè)知識，較為輕易繞過相關(guān)政策效果：部分地域公布經(jīng)驗數(shù)據(jù)顯示，成功扣款費用約占1%。中國醫(yī)療保障制度分析–醫(yī)保監(jiān)管（一）2023/8/2250醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第50頁因為我國保障基本醫(yī)療，為了規(guī)范基本醫(yī)療范圍，制訂就醫(yī)三大目錄：醫(yī)療保險制度介紹–三大目錄指人社部制訂基本醫(yī)保、工傷保險和生育保險基金支付參保人員藥品費用和強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理政策依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)。（《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（年版）》其中，西藥、中成藥共2100各種）西藥和中成藥采取準(zhǔn)入法，要求能夠用醫(yī)保基金支付藥品；中藥飲片采取排除法，要求基金不予支付藥品。標(biāo)準(zhǔn)上每兩年調(diào)整一次，新藥增補工作每年進(jìn)行一次，各地不能進(jìn)行新藥增補工作。增補進(jìn)入國家“乙類目錄”藥品，各地可依據(jù)實際情況，確定是否進(jìn)入當(dāng)?shù)亍耙翌惸夸洝??！度珖t(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（年版）》，共1萬多條檢驗項目、治療項目、檢驗項目、手術(shù)項目等《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（年版）》床位費、空調(diào)費等項目基本醫(yī)療保險藥品目錄類別選擇療效價格調(diào)整甲類臨床治療必需，使用廣泛療效好同類藥品中價格低國家統(tǒng)一制訂，不能調(diào)整乙類可供臨床治療選擇使用療效好同類藥品中比甲類略高各省調(diào)整不超出243各品種基本診療項目目錄醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄2023/8/2251醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第51頁為了加強國家對藥品生產(chǎn)和使用步驟科學(xué)管理，確保人民防病治病基本需求，適應(yīng)醫(yī)療體系改革，打擊藥價虛高，政府部門組織制訂《國家基本藥品目錄》，其所列品種是教授和基層廣大醫(yī)藥工作者從我國臨床應(yīng)用各類藥品中經(jīng)過科學(xué)評價，篩選出來含有代表性藥品叫做國家基本藥品；這些藥品含有療效好、不良反應(yīng)小、質(zhì)量穩(wěn)定、價格合理、使用方便等特點；西藥共205個品種；中成藥共102個品種；中藥飲片不列詳細(xì)品種，用文字表述；“基本醫(yī)保藥品目錄”由人社部組織制訂，“國家基本藥品目錄”由原衛(wèi)生部組織制訂；《國家基本藥品目錄》內(nèi)治療性藥品全部列入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。對屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險甲類目錄中基本藥品，全額納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付范圍；屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險乙類目錄中基本藥品，納入支付范圍百分比不低于90％。醫(yī)療保險制度介紹–基本醫(yī)保藥品與國家基本藥品2023/8/2252醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第52頁

文件支持：《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制意見》（人社部發(fā)〔〕70號）

制度設(shè)計：支付方式改革：總額預(yù)付、按人頭支付、按服務(wù)單元支付、DRGS/單病種（國內(nèi)一個演變）支付等（支付方式結(jié)合產(chǎn)權(quán)制度、利益整合等形成HMO、PPO、EPO等醫(yī)療保險制度，有效地進(jìn)行費用控制）宏觀層面

監(jiān)管審核：醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)

文件支持：《關(guān)于深入加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管意見》（人社部發(fā)[]54號）

主要內(nèi)容包含兩個方面：

醫(yī)保政策：321（三個目錄(藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施范圍目錄)、兩定機構(gòu)（定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店）、醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議）

醫(yī)學(xué)知識：臨床診療指南（規(guī)范）、臨床路徑、國家藥典等等微觀層面中國醫(yī)療保障制度分析–醫(yī)保監(jiān)管（二）2023/8/2253醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第53頁依據(jù)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制意見》要求，基本上形成以總額預(yù)付為主，各種支付伎倆相結(jié)合支付制度

。支付方式支付方式概念和經(jīng)典地域存在問題按服務(wù)項目付費醫(yī)療保險管理機構(gòu)依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)項目和數(shù)量，支付醫(yī)療費用形式。屬于“后付制”。經(jīng)典地域：百色新農(nóng)合對醫(yī)療費用開支約束性最弱，極難控制醫(yī)療費用；經(jīng)辦機構(gòu)工作量大，管理成本高。按服務(wù)單元付費服務(wù)單元如：一個門診人次、住院人次、床日等。屬于“后付制”。經(jīng)典地域：貴陽職員醫(yī)保（住院均次）醫(yī)療機構(gòu)降低服務(wù)質(zhì)量，增加服務(wù)單元數(shù)量（分解住院、分解收費等）。DRGS/按病種付費（國內(nèi)一個演化）依據(jù)研究確定病種組/病種界定范圍和費用，屬于“預(yù)付制”。經(jīng)典地域：北京（DRGS）、江門（病種分值）病種費用標(biāo)準(zhǔn)制訂并不完全科學(xué)、合理；醫(yī)療機構(gòu)可能會為了降低成本而損害醫(yī)療質(zhì)量；對醫(yī)療費用超出定額標(biāo)準(zhǔn)危重急癥病人，醫(yī)院可能會出現(xiàn)推諉現(xiàn)象。按總額預(yù)付付費依據(jù)歷史費用限定總體支付。屬于“預(yù)付制”。經(jīng)典地域：上海合理確定預(yù)算比較困難；有可能造成醫(yī)療機構(gòu)不合理地降低醫(yī)療服務(wù)提供；弱化了市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)運行效率，造成醫(yī)療服務(wù)提供者缺乏工作主動性。上?？傤~預(yù)付帶來問題很嚴(yán)重，年底時大量推諉病人。按人頭付費按特定群體人頭包干方式。屬于“預(yù)付制”。經(jīng)典地域：上海城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌小區(qū)包干服務(wù)可能會誘使醫(yī)療服務(wù)提供方選擇低風(fēng)險參保人群，推諉疑難重癥病人，造成服務(wù)量不足，服務(wù)主動性下降等情況；醫(yī)療機構(gòu)可能會為了降低成本而損害醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療保險制度介紹–支付改革2023/8/2254醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第54頁《關(guān)于深入加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管意見》文件解讀：.8.81、目標(biāo)：

因為醫(yī)療費用浪費大（學(xué)者張力在沈陽經(jīng)過2年多研究，核實住院浪費費用達(dá)30%，《上海醫(yī)療保險監(jiān)督實務(wù)》統(tǒng)計上海醫(yī)保10年監(jiān)管經(jīng)驗，顯示浪費費用達(dá)30%-40%。），人工監(jiān)管審核成本高，效率低，（如年北京市醫(yī)療機構(gòu)診療人次數(shù)達(dá)21882.5萬人次,出院人次數(shù)達(dá)291.5萬人次）。要求利用信息化伎倆進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)費用監(jiān)控，以期改變醫(yī)生行為，控制和降低不合理醫(yī)療費用。2、監(jiān)管對象和內(nèi)容：（1）對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管：重點監(jiān)管參保人員就診人數(shù)，醫(yī)療總費用和增加率，藥品、醫(yī)用耗材和檢驗總費用、增加率及占醫(yī)療費用百分比等指標(biāo)。（2）對醫(yī)生監(jiān)管：對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員建立誠信檔案。采取將醫(yī)務(wù)人員考評結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)考評及醫(yī)療費用支付結(jié)算掛鉤等方式，勉勵醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理激勵和約束機制。（3）對參保人監(jiān)管：強化參保人員持卡就醫(yī)責(zé)任意識，逐步建立完善參保人員誠信統(tǒng)計制度。3、監(jiān)管伎倆：（1）建立信息標(biāo)準(zhǔn)，完善信息采集。藥品庫、門診大病疾病庫、醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)庫等，并進(jìn)行編碼標(biāo)準(zhǔn)化處理。（2）建立醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)。構(gòu)建知識庫、規(guī)則庫，實現(xiàn)事后、事中、事前監(jiān)管。（3）加強數(shù)據(jù)分析研判，抓重點，有針對性地進(jìn)行監(jiān)管。如次均費用和總費用增加情況、就醫(yī)頻次和購藥數(shù)量等。

為此，人社部信息中心牽頭，開發(fā)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，開發(fā)了一代、二代產(chǎn)品。醫(yī)療保險制度介紹–監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)2023/8/2255醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第55頁目錄CONTENT2保險信息系統(tǒng)及監(jiān)控系統(tǒng)3中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)鍵點1醫(yī)療保障制度介紹4中國醫(yī)療保障體制改革關(guān)鍵點565行業(yè)發(fā)展趨勢分析及可能應(yīng)用產(chǎn)品56目錄2023/8/2256醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第56頁擴展服務(wù)：APP等社保/新農(nóng)合系統(tǒng)醫(yī)院HIS系統(tǒng)監(jiān)控系統(tǒng)財政、銀行、衛(wèi)生等部門系統(tǒng)系統(tǒng)關(guān)系與結(jié)構(gòu)2023/8/2257醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第57頁醫(yī)院HIS系統(tǒng)-場景模擬患者醫(yī)生出院收費掛號患者就診患者檢驗檢驗患者住院患者掛號收費住院繳費出院就診登記信息門診診療信息檢驗檢驗信息住院診療、用藥等信息出院結(jié)算信息紙質(zhì)信息、非結(jié)構(gòu)化信息醫(yī)院HIS系統(tǒng)：電子化、部分結(jié)構(gòu)化2023/8/2258醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第58頁醫(yī)院HIS系統(tǒng)-HIS系統(tǒng)結(jié)構(gòu)醫(yī)院HIS系統(tǒng)收費結(jié)算結(jié)算系統(tǒng)醫(yī)生護(hù)士工作電子病例系統(tǒng)檢驗信息醫(yī)療影像信息系統(tǒng)（PACS系統(tǒng)）檢驗信息醫(yī)學(xué)檢驗信息系統(tǒng)（LIS系統(tǒng)）病例檔案管理病案管理系統(tǒng)其它工作……2023/8/2259醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第59頁社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-怎樣結(jié)算醫(yī)院社保/新農(nóng)合參保人繳納保費上傳信息支付基金費用提供服務(wù)自負(fù)自費費用2023/8/2260醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第60頁擴展服務(wù)：APP等監(jiān)控系統(tǒng)財政、銀行、衛(wèi)生等部門系統(tǒng)社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-結(jié)算系統(tǒng)社保/新農(nóng)合系統(tǒng)醫(yī)院HIS系統(tǒng)2023/8/2261醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第61頁社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-聯(lián)網(wǎng)結(jié)算場景模擬醫(yī)院1醫(yī)院2醫(yī)院3醫(yī)院4社保/新農(nóng)合系統(tǒng)上傳結(jié)算數(shù)據(jù)返回結(jié)算信息財政專戶支付指令按要求時間支付費用2023/8/2262醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第62頁社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-結(jié)算過程醫(yī)院HIS系統(tǒng)社保/新農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)原始信息上傳結(jié)算數(shù)據(jù)返回結(jié)算公式參保（合）人結(jié)算需個人支付部分?jǐn)?shù)據(jù)存放數(shù)據(jù)存放數(shù)據(jù)備份參保（合）人就醫(yī)按月與醫(yī)院結(jié)算（基金支付部分）2023/8/2263醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第63頁社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-結(jié)算信息內(nèi)容基礎(chǔ)信息結(jié)算信息內(nèi)容業(yè)務(wù)信息統(tǒng)籌區(qū)域信息：如上海：普定新區(qū)區(qū)、寶山區(qū)等參保人信息診療描述信息就診登記信息：如登記住院或門診結(jié)算匯總信息結(jié)算明細(xì)信息病案首頁信息（有些醫(yī)院不上傳）定點醫(yī)療機構(gòu)信息定點醫(yī)療機構(gòu)科室信息定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師信息三大目錄編碼信息疾病診療編碼信息（有些地方不上傳）手術(shù)操作信息2023/8/2264醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第64頁社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-社保系統(tǒng)建設(shè)年4月，原勞動保障部公布社會保險管理、經(jīng)辦系統(tǒng)平臺（關(guān)鍵平臺一版簡稱：核一），涵蓋養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育等五險種，五險合一、統(tǒng)收分支業(yè)務(wù)流程規(guī)范，建立了信息標(biāo)準(zhǔn)；年7月，人社部公布關(guān)鍵平臺二版（核二），對一版架構(gòu)進(jìn)行改變，增加一些功效，讓二版系統(tǒng)速度更加快，性能更優(yōu)，功效更多；當(dāng)前各地社保大多用此平臺。年6月，人社部公布關(guān)鍵平臺三版（核三），增加了稽核、績效考評等功效；技術(shù)上將需要安裝客戶端到工作人員電腦上方式（C/S）架構(gòu)改為直接經(jīng)過頁面瀏覽器登陸（B/S）架構(gòu)。使用、更新升級更方便，開發(fā)成本也降低。當(dāng)前各地大力推進(jìn)核三平臺建設(shè)。2023/8/2265醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第65頁業(yè)務(wù)和技術(shù)不停革新是關(guān)鍵平臺發(fā)展源動力社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-社保系統(tǒng)建設(shè)2023/8/2266醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第66頁社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-社保關(guān)鍵平臺結(jié)構(gòu)圖社保系統(tǒng)建設(shè)以來，各地系統(tǒng)建設(shè)范圍有所差異：醫(yī)保系統(tǒng)：僅負(fù)擔(dān)醫(yī)保經(jīng)辦和結(jié)算功效系統(tǒng)，比較少，如深圳五險合一系統(tǒng)：養(yǎng)老、工傷、生育、失業(yè)、醫(yī)療五個險種合在一個基礎(chǔ)平臺上，但還是要區(qū)分功效模塊一體化系統(tǒng)：因為人社業(yè)務(wù)包含：人事、勞動就業(yè)、社會保障等內(nèi)容，將這也內(nèi)容管理放在一個平臺上，成為一體化，但不一樣業(yè)務(wù)功效模塊還是分開?；A(chǔ)設(shè)施：機房、服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)、存放、安全數(shù)據(jù)庫：社保數(shù)據(jù)庫（醫(yī)保數(shù)據(jù)庫）公共服務(wù)：網(wǎng)站、APP、短信、12333等人事人才勞動就業(yè)公共業(yè)務(wù)(征繳)待遇支付（養(yǎng)老、失業(yè)）卡系統(tǒng)基金財務(wù)待遇支付（醫(yī)保、工傷、生育）醫(yī)保結(jié)算模塊2023/8/2267醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第67頁社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-核三平臺主要功效社保系統(tǒng)公共服務(wù)參保人登記繳費、個人帳戶信息管理等醫(yī)療待遇三大目錄等與醫(yī)院、個人相關(guān)信息管理等績效管理對醫(yī)生和定點醫(yī)院績效考評和管理信息稽核信息案件稽核管理流程及信息統(tǒng)計報表管理依據(jù)業(yè)務(wù)需求提供各種維度報表其它模塊……2023/8/2268醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第68頁關(guān)鍵平臺三版多險整合思緒參保對象管理參保關(guān)系管理統(tǒng)一征繳管理養(yǎng)老待遇管理工傷待遇管理生育待遇管理失業(yè)待遇管理醫(yī)療待遇管理統(tǒng)一支付管理統(tǒng)一支付模型2023/8/2269醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第69頁社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-衛(wèi)生部門系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[]108號）衛(wèi)生部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)指導(dǎo)意見（年453號）衛(wèi)生部門系統(tǒng)相對與社保關(guān)鍵平臺：

（1）完整性較弱，如三目錄管理，社保平臺從部里要求就比較嚴(yán)格，地方不得隨意更改。且部里有較為成熟完整關(guān)鍵平臺。衛(wèi)生部門只是出標(biāo)準(zhǔn)，沒有做統(tǒng)一系統(tǒng)平臺，區(qū)縣能夠在三目錄上進(jìn)行較多修改。

（2）嚴(yán)密性較弱，社保平臺較為嚴(yán)謹(jǐn)，對實時結(jié)算要求比較強。新農(nóng)合系統(tǒng)包括業(yè)務(wù)方較底層，經(jīng)濟發(fā)展水平較低，開始就沒有嚴(yán)格要求一定要實時結(jié)算。

（3）數(shù)量級較低，社保平臺囊括五大險種，還擴展到人事、勞動系統(tǒng)。新農(nóng)合系統(tǒng)較為單一，僅新農(nóng)合經(jīng)辦管理和結(jié)算業(yè)務(wù)。2023/8/2270醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第70頁社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-新農(nóng)合系統(tǒng)功效新農(nóng)合系統(tǒng)公共服務(wù)參保人登記繳費、個人帳戶信息管理等醫(yī)療待遇三大目錄等與醫(yī)院、個人相關(guān)信息管理等結(jié)算報銷對醫(yī)院結(jié)算和個人異地就醫(yī)報銷等數(shù)據(jù)管理對數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理報表管理依據(jù)業(yè)務(wù)需求提供各種維度報表其它模塊……2023/8/2271醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第71頁醫(yī)院HIS系統(tǒng)擴展服務(wù)：APP等財政、銀行、衛(wèi)生等部門系統(tǒng)社保/新農(nóng)合系統(tǒng)–系統(tǒng)布署級別社保/新農(nóng)合系統(tǒng)監(jiān)控系統(tǒng)省級平臺市級平臺區(qū)縣平臺2023/8/2272醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第72頁社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-社保系統(tǒng)布署方式五險系統(tǒng)：醫(yī)保與社保其它四險共用一個數(shù)據(jù)庫（珠海）醫(yī)保單列：（上海、深圳）醫(yī)保系統(tǒng)分布全省集中：上海、內(nèi)蒙古全市集中：沈陽部分市集中，部分區(qū)縣：紹興、杭州區(qū)縣分布：溫州市區(qū)縣城鎮(zhèn)職員城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合杭州市市本級市區(qū)集中，五險系統(tǒng)全市集中上城區(qū)下城區(qū)江干區(qū)拱墅區(qū)西湖區(qū)濱江區(qū)蕭山區(qū)區(qū)縣集中，五險系統(tǒng)余杭區(qū)區(qū)縣集中，五險系統(tǒng)桐廬縣云系統(tǒng)，五險系統(tǒng)淳安縣建德市富陽市臨安市2023/8/2273醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第73頁社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-新農(nóng)合系統(tǒng)布署方式區(qū)縣系統(tǒng)：新農(nóng)合統(tǒng)籌層次普通為區(qū)縣，系統(tǒng)為單獨布署在區(qū)縣農(nóng)合辦市系統(tǒng)：衛(wèi)生部在推進(jìn)新農(nóng)合市級統(tǒng)籌，建設(shè)新農(nóng)合市級結(jié)算平臺（如廣西、山東等），系統(tǒng)布署在市農(nóng)合辦省結(jié)算平臺省農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)與區(qū)縣農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)結(jié)省農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)與省內(nèi)較大醫(yī)院系統(tǒng)聯(lián)結(jié)2023/8/2274醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第74頁社保/新農(nóng)合系統(tǒng)-社保系統(tǒng)主要廠家市場情況東軟萬達(dá)銀海易聯(lián)眾華南資訊北京中軟同方浙大網(wǎng)新山大地緯浙江天正長沙創(chuàng)智南京萊斯西安長天系統(tǒng)平臺一、二、三二、三一、二、三二、三一、二、三二三二、三二、三二、三一、二、三三一、二、三市場分布全國分布，重點分布在東北、西北、華北等地域主要分布在浙江、上海全國分布，四川、云南、廣西、湖北、廣東分布較廣等全國分布，主要集中在福建、廣東等地主要分布在廣東、湖北兩地未知未知，逐步推出社保這一塊業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)量較少，主要分布在浙江部分地域山東地方性廠商，在山比較強勢未知主要市場湖南為主、廣東、湖北為主南京當(dāng)?shù)仄髽I(yè)，詳細(xì)市場未知西安當(dāng)?shù)仄髽I(yè)，詳細(xì)市場未知技術(shù)強強強強中弱弱中中弱中弱中規(guī)模大中大中中中中小小小中小小2023/8/2275醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第75頁醫(yī)院HIS系統(tǒng)擴展服務(wù)：APP等財政、銀行、衛(wèi)生等部門系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)–架構(gòu)社保/新農(nóng)合系統(tǒng)監(jiān)控系統(tǒng)2023/8/2276醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第76頁醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)-監(jiān)控系統(tǒng)結(jié)構(gòu)依據(jù)《關(guān)于深入加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管意見》要求，監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算平臺存在主要兩種方式：作為關(guān)鍵平臺一個功效模塊（東軟等）；或與關(guān)鍵平臺分離，外掛方式。系統(tǒng)主要包含規(guī)則庫、審核引擎、稽核、統(tǒng)計分析幾個模塊組成。社保/新農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)存放數(shù)據(jù)存放數(shù)據(jù)備份人工審核師醫(yī)院規(guī)則庫審核引擎系統(tǒng)前臺配置規(guī)則審核結(jié)果醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)登陸系統(tǒng)人工復(fù)審登陸系統(tǒng)審核反饋登陸系統(tǒng)接收結(jié)果返回結(jié)果稽核2023/8/2277醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第77頁醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)-數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化不一樣社保/新農(nóng)合結(jié)算平臺數(shù)據(jù)存在一定差異，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)要對不一樣社保/新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，需要對不一樣起源數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，生成監(jiān)控系統(tǒng)能夠識別標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，方可進(jìn)行系統(tǒng)審核。醫(yī)院1醫(yī)院2醫(yī)院3數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則庫審核引擎系統(tǒng)前臺配置規(guī)則審核結(jié)果醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)2023/8/2278醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第78頁醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)-數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化方式數(shù)據(jù)要實現(xiàn)關(guān)鍵平臺與FWA系統(tǒng)正常傳輸，需要明確傳輸標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，即接口。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計兩個方面內(nèi)容：1、FWA系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)庫，即信息模型。2、標(biāo)準(zhǔn)庫與傳輸方應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)映射（如黃瓜對黃瓜，蘿卜對蘿卜）。社保A社保B男：1女：0男：X女：YFWA藥品標(biāo)準(zhǔn)診療標(biāo)準(zhǔn)化驗檢驗標(biāo)準(zhǔn)……α：男β：女社保編碼FWA系統(tǒng)編碼1αX0βY2023/8/2279醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第79頁醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)-標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)內(nèi)容1、需要標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容即是FWA系統(tǒng)需要取得數(shù)據(jù)字段；2、編碼基礎(chǔ)依次依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)威部門推行標(biāo)準(zhǔn)、國際通用標(biāo)準(zhǔn)、當(dāng)?shù)鼗瘎?chuàng)新；3、編碼標(biāo)準(zhǔn)：一物一碼。2023/8/2280醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第80頁醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)-疾病分類編碼疾病分類診療編碼ICD-10分類是對疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼標(biāo)準(zhǔn)分類方法。1、分類標(biāo)準(zhǔn)：解剖學(xué)、病因?qū)W、形態(tài)學(xué)、功效障礙四個方面。2、編碼形式：采取“字母+數(shù)字”編碼形式，分為3位（類目）、4位（亞目）、6位（細(xì)目）。其中，6位編碼是衛(wèi)生部對ICD-10在我國細(xì)化，依據(jù)主導(dǎo)詞確定疾病種類。3、4位、6位是對3為編碼疾病細(xì)化。如：K81.000急性膽囊炎K81.001膽囊囊腫K81.002急性化膿性膽囊炎K81.003急性壞疽性膽囊炎K81.801膽囊周炎2023/8/2281醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第81頁全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范編碼2023/8/2282醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第82頁醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)-藥品編碼（分類碼）ATC()首寫字母是A代表解剖（anatomical），即藥品作用機體器官系統(tǒng)；T代表治療（therapeutic），即藥品治療作用；C代表化學(xué)品，即其化學(xué)類（chemical）。ATC代碼分為5個級別：ATC代碼第一級為一位字母，表示解剖學(xué)上分類。ATC代碼第二級為兩位數(shù)字，表示治療學(xué)上分類。ATC代碼第三級為一位字母，表示藥理學(xué)上分類。ATC代碼第四級為一位字母，表示化學(xué)上分類。ATC代碼第五級為兩位數(shù)字，表示化合物上分類。。級別代碼含義第一級，解剖大類A消化系統(tǒng)及新陳代謝第二級，治療學(xué)亞類A10糖尿病用藥第三級，藥理學(xué)次亞類A10B降血糖藥品，不含胰島素第四級，化學(xué)小類A10BA雙胍類第五級，化學(xué)物質(zhì)A10BA02

二甲雙胍2023/8/2283醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第83頁國家藥品編碼（藥品本位碼，結(jié)算碼）一、國家藥品編碼適用范圍

國家藥品編碼，是指在藥品研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用和監(jiān)督管理中由計算機使用表示特定信息編碼標(biāo)識。國家藥品編碼以數(shù)字或數(shù)字與字母組合形式表現(xiàn)。

國家藥品編碼本位碼共14位，由藥品國別碼、藥品類別碼，藥品本體碼和校驗碼依次連接組成，不留空格，其結(jié)構(gòu)以下：2023/8/2284醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第84頁FWA系統(tǒng)優(yōu)勢比較–監(jiān)控系統(tǒng)主要廠商人社部基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)前臺技術(shù)支持商名單1.東軟集團(tuán)股份有限企業(yè)2.四川久遠(yuǎn)銀海軟件股份有限企業(yè)3.廣州華南資訊科技有限企業(yè)4.浙大網(wǎng)新科技股份有限企業(yè)（浙江網(wǎng)新恩普軟件有限企業(yè)）5.山大地緯軟件股份有限企業(yè)6.萬達(dá)信息股份有限企業(yè)7.北京利博賽信息技術(shù)有限企業(yè)第一批年18個省市試點單位：天津、吉林、寧夏、杭州、湖州等第二批年46個重點聯(lián)絡(luò)城市：焦作、咸寧、黃石、無錫、南充……2023/8/2285醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第85頁FWA系統(tǒng)優(yōu)勢比較-系統(tǒng)比較

人社部入圍廠商原衛(wèi)生廠商其它平安東軟、銀海、恩普等萬達(dá)信息中公網(wǎng)金仕達(dá)衛(wèi)寧音特立杰貴州天訊、川大金鍵等事前提醒無有(寧波)有，系統(tǒng)在醫(yī)院端布署有無不確認(rèn)有事中控制有有無無無不確認(rèn)有（無扣費）事后審核有有有有有有有知識庫無，與衛(wèi)生廠商合作，或國外企業(yè)合作有有有有不確認(rèn)有稽核流程有有有不確認(rèn)不確認(rèn)不確認(rèn)無，歸并到醫(yī)院管理系統(tǒng)與醫(yī)院交互平臺無有有不確認(rèn)不確認(rèn)不確認(rèn)無分析展示有有有有不確認(rèn)不確認(rèn)有移動稽核二期二期無無無無無單張票據(jù)審核無有有有不確認(rèn)不確認(rèn)有系統(tǒng)特點

全程監(jiān)控知識庫醫(yī)院HIS系統(tǒng)詢證醫(yī)學(xué)不清楚知識庫、經(jīng)辦服務(wù)已經(jīng)有案例成都、天津、沈陽寧波杭州、柳州、貴州省等無錫、南京等合肥、樂山南充、攀枝花廈門只包含實際上線、或中標(biāo)公布部分2023/8/2286醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第86頁目錄CONTENT2保險信息系統(tǒng)及監(jiān)控系統(tǒng)3中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)鍵點1醫(yī)療保障制度介紹4中國醫(yī)療保障體制改革關(guān)鍵點875行業(yè)發(fā)展趨勢分析及可能應(yīng)用產(chǎn)品目錄2023/8/2287醫(yī)療保障制度介紹培訓(xùn)材料專家講座第87頁醫(yī)改關(guān)鍵–處理看病貴、看病難問題看病貴以藥品高利潤，拉動醫(yī)院經(jīng)濟效益，維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)