臨異常分娩專題知識講座

臨異常分娩專題知識講座臨異常分娩專題知識講座第1頁學習目標掌握：1．產(chǎn)力異常－子宮收縮乏力病因、臨床表現(xiàn)、對母兒影響、產(chǎn)程中處理。2．產(chǎn)道異常－骨產(chǎn)道異常臨床表現(xiàn)和診療意義。3．胎兒異常－臀位、橫位、連續(xù)性枕橫位及枕后位臨床表現(xiàn)和診療方法。熟悉：1．子宮收縮過強對母兒影響、臨床表現(xiàn)及處理。2．異常分娩處理標準。了解：1．軟產(chǎn)道異常。2．異常分娩可能發(fā)生并發(fā)癥及防治方法。重點難點重點：子宮收縮乏力病因、產(chǎn)道異常診療意義。難點：臀位對母兒影響及處理。臨異常分娩專題知識講座第2頁正常分娩孕28周后胎兒及從屬物自母體經(jīng)產(chǎn)道順利娩出臨異常分娩專題知識講座第3頁胎兒產(chǎn)道精神心理原因產(chǎn)力1.分娩四原因一、概述臨異常分娩專題知識講座第4頁

產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神原因決定分娩任何一個或一個以上原因異常，以及四個原因間相互不能適應(yīng)，而造成分娩過程受阻，稱為異常分娩或難產(chǎn)2.異常分娩定義abnormaldeliverydystocia臨異常分娩專題知識講座第5頁3.異常分娩分類分類產(chǎn)道異常產(chǎn)力異常胎兒異常臨異常分娩專題知識講座第6頁子宮收縮節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈姸?、頻率有改變，稱為子宮收縮力異常，簡稱產(chǎn)力異常定義二、產(chǎn)力異常臨異常分娩專題知識講座第7頁產(chǎn)力異常收縮乏力收縮過強協(xié)調(diào)性（低張性）不協(xié)調(diào)性（高張性）原發(fā)性繼發(fā)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性急產(chǎn)（無阻力時）病理縮復(fù)環(huán)（有阻力時）強直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)分類臨異常分娩專題知識講座第8頁（一）宮縮乏力uterineinertia臨異常分娩專題知識講座第9頁病因頭盆不稱或胎位異常子宮局部原因精神原因內(nèi)分泌失調(diào)藥品影響1.病因臨異常分娩專題知識講座第10頁強度不足間歇時間長節(jié)律不規(guī)律2.臨床表現(xiàn)臨異常分娩專題知識講座第11頁協(xié)調(diào)性宮縮乏力含有正常特征，只是力量減弱節(jié)律性、對稱性和極性收縮力弱，連續(xù)短，間歇長，不規(guī)律產(chǎn)程進展不如意臨異常分娩專題知識講座第12頁不協(xié)調(diào)性宮縮乏力已經(jīng)失去了原有正常特征極性倒置，興奮點不固定，節(jié)律不協(xié)調(diào)宮內(nèi)壓升高，但先露不下降、宮頸不擴張間歇期不完全放松臨異常分娩專題知識講座第13頁潛伏期延長活躍期延長活躍期停滯第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程停滯胎頭下降延緩胎頭下降停滯產(chǎn)程曲線異常臨異常分娩專題知識講座第14頁013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程產(chǎn)程曲線圖臨異常分娩專題知識講座第15頁（1）潛伏期延長013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426潛伏期超出16小時正常異常+臨異常分娩專題知識講座第16頁（2）活躍期延長013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426活躍期超出8小時正常異常+臨異常分娩專題知識講座第17頁（3）活躍期停滯013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426正常異?；钴S期內(nèi)2H宮口不擴張臨異常分娩專題知識講座第18頁（4）第二產(chǎn)程延長013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426正常異常第二產(chǎn)程超出2小時臨異常分娩專題知識講座第19頁013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程（5）第二產(chǎn)程停滯臨異常分娩專題知識講座第20頁013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程（6）胎頭下降遲緩臨異常分娩專題知識講座第21頁013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程（7）胎頭下降停滯臨異常分娩專題知識講座第22頁總產(chǎn)程超出24小時滯產(chǎn)臨異常分娩專題知識講座第23頁總結(jié)一下！潛伏期延長(≥16h)活躍期延長(≥8h)第二產(chǎn)程延長(≥2/1h)

規(guī)律宮縮--宮口宮口3cm—開全宮口開全---胎兒娩出

開3cm進入活躍期后第二產(chǎn)程達1h宮口不再擴張?zhí)ヮ^下降無進展達2小時

活躍期停滯第二產(chǎn)程停滯滯產(chǎn):總產(chǎn)程超出24小時臨異常分娩專題知識講座第24頁精神疲憊、全身乏力產(chǎn)后排尿困難產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染病率增加3.對母兒影響胎兒窘迫新生兒顱內(nèi)出血、吸入性肺炎臨異常分娩專題知識講座第25頁加強孕期保健，防止不良原因加強產(chǎn)前教育，解除思想顧慮（導樂分娩）分娩前多進食、多休息及時排空直腸、膀胱防止使用鎮(zhèn)靜藥品4.預(yù)防臨異常分娩專題知識講座第26頁5.處理協(xié)調(diào)性處理標準尋找原因，判斷能否經(jīng)陰道分娩不一樣產(chǎn)程階段，處理標準不一樣臨異常分娩專題知識講座第27頁協(xié)調(diào)性宮縮乏力1、第一產(chǎn)程（1）普通處理（2）加強宮縮1）針刺穴位2）人工破膜目標：了解有沒有臍帶、宮縮間期破膜、了解羊水性狀，宮頸Bishop評分預(yù)計引產(chǎn)效果≤3分——引產(chǎn)難以成功；4~6分——成功率50%；7~9分——成功率80%；＞9分——成功率100%。臨異常分娩專題知識講座第28頁3）縮宮素使用2.5U/500ml濃度，8滴/分鐘開始逐步調(diào)整到有效宮縮確保不造成過強宮縮和胎兒窘迫

注意事項A.僅用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，無顯著頭盆不稱，無胎兒宮內(nèi)窘迫；B.專員守侯，觀察宮縮、胎心、BP，如BP↑、胎心異常、或?qū)m縮過強，應(yīng)減慢或停用；C.縮宮素有抗利尿作用，警覺水中毒。臨異常分娩專題知識講座第29頁4）前列腺素應(yīng)用A.用藥方法：口服、靜脈滴注、陰道后穹隆或直腸給藥；B.副反應(yīng)：宮縮過強、惡心、嘔吐、頭痛、心率加緊、視力含糊。臨異常分娩專題知識講座第30頁5）地西泮應(yīng)用地西泮10mg靜脈緩?fù)?，適合用于宮頸擴張遲緩、宮頸水腫，同時加用縮宮素效果更加好。2、第二產(chǎn)程：助產(chǎn)3、第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，預(yù)防感染臨異常分娩專題知識講座第31頁不協(xié)調(diào)性處理標準變不協(xié)調(diào)為協(xié)調(diào)，然后加強宮縮恢復(fù)正常節(jié)律性及極性強鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用必要時剖宮產(chǎn)臨異常分娩專題知識講座第32頁（二）宮縮過強協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性臨異常分娩專題知識講座第33頁收縮強度或頻率增加1.協(xié)調(diào)性宮縮過強臨異常分娩專題知識講座第34頁處理1、急產(chǎn)史，住院待產(chǎn)2、停頓一切刺激3、預(yù)防顱內(nèi)出血4、抗生素抗感染臨異常分娩專題知識講座第35頁子宮強直性收縮分娩梗阻、宮縮劑、胎盤早剝子宮痙攣性狹窄環(huán)宮縮劑、擔心、疲勞、粗暴處置等2.不協(xié)調(diào)性宮縮過強臨異常分娩專題知識講座第36頁強直性收縮煩躁不安、連續(xù)性腹痛拒按、胎位觸不清、胎心聽不見病理縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象臨異常分娩專題知識講座第37頁處理1、確診后及時應(yīng)用宮縮抑制劑2、梗阻原因時：馬上剖宮產(chǎn)3、胎死宮內(nèi)：乙醚麻醉后，剖宮產(chǎn)臨異常分娩專題知識講座第38頁子宮下段攣縮環(huán)——嵌頓胎兒頸部及下肢，妨礙產(chǎn)程進展攣縮環(huán)攣縮環(huán)痙攣性狹窄環(huán)臨異常分娩專題知識講座第39頁處理查找原因，及時糾正停頓產(chǎn)科操作，停用縮宮素無胎兒窘迫，解痙鎮(zhèn)靜劑終止妊娠選擇臨異常分娩專題知識講座第40頁定義產(chǎn)道任何形態(tài)或徑線異常均可使胎兒娩出受阻，稱為產(chǎn)道異常臨床上以骨產(chǎn)道異常多見三、產(chǎn)道異常臨異常分娩專題知識講座第41頁（一）骨產(chǎn)道異常骨盆徑線過短或形態(tài)異常能夠是一條或多條徑線，一個或多個平面難產(chǎn)首要原因，也是造成頭盆不稱、胎位異常最常見原因臨異常分娩專題知識講座第42頁1.狹窄骨盆分類入口平面狹窄

中骨盆及出口平面狹窄骨盆三個平面狹窄畸形骨盆臨異常分娩專題知識講座第43頁入口平面狹窄骶恥外徑(cm)入口前后徑(cm)I級，臨界性狹窄1810.0II級相對性狹窄輕度中度重度17.517.016.59.59.08.5III級，絕對性狹窄≤16.0≤8.0contractedpelvicinlet臨異常分娩專題知識講座第44頁單純扁平骨盆骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后徑縮短而橫徑正常臨異常分娩專題知識講座第45頁佝僂病性扁平骨盆因患佝僂病使骨骼軟化，致骨盆變形，因重力作用骶岬被壓向前方，使骨盆前后徑縮短髂骨外展造成髂棘間徑大于髂嵴間徑臨異常分娩專題知識講座第46頁中骨盆及出口平面狹窄坐骨棘間徑(cm)坐骨結(jié)節(jié)間徑(cm)I級，臨界性狹窄10.07.5II級，相對性狹窄輕度中度重度9.59.08.57.06.56.0III級，絕對性狹窄≤8.0≤5.5臨異常分娩專題知識講座第47頁漏斗骨盆骨盆入口各徑線值正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，狀似漏斗特點是中骨盆及骨盆出口平面均顯著狹窄，常見于男型骨盆臨異常分娩專題知識講座第48頁橫徑狹窄骨盆三個平面橫徑均縮短，前后徑略長，呈縱橢圓形臨異常分娩專題知識講座第49頁骨盆三個平面狹窄均小骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個平面徑線均小于正常值2cm以上臨異常分娩專題知識講座第50頁畸形骨盆外形失去正常形態(tài)和對稱性臨異常分娩專題知識講座第51頁2.狹窄骨盆臨床表現(xiàn)入口平面狹窄表現(xiàn)

中骨盆平面狹窄表現(xiàn)出口平面狹窄表現(xiàn)臨異常分娩專題知識講座第52頁胎頭銜接收阻臨界性狹窄：以后不均傾勢入盆絕對性狹窄：發(fā)生梗阻性難產(chǎn)入口平面狹窄表現(xiàn)臨異常分娩專題知識講座第53頁胎頭能正常銜接胎頭受阻于中骨盆：出現(xiàn)連續(xù)性枕橫位或枕后位中骨盆平面狹窄表現(xiàn)臨異常分娩專題知識講座第54頁常與中骨盆平面狹窄同時存在單純出口平面狹窄者，第一產(chǎn)程進展順利，第二產(chǎn)程停滯，繼發(fā)宮縮乏力出口平面狹窄表現(xiàn)臨異常分娩專題知識講座第55頁3.狹窄骨盆診療病史：佝僂病、結(jié)核、外傷、難產(chǎn)等

全身檢驗：身高、體型、步態(tài)、畸形等產(chǎn)科檢驗：胎位、頭盆關(guān)系骨盆測量：臨異常分娩專題知識講座第56頁頭盆相當程度臨異常分娩專題知識講座第57頁單位值：cm平均值最高—最低值臨界值骶恥間徑20.523.5～1818.5髂棘間徑25.229.4～20.5髂嵴間徑28.432.4～24坐骨結(jié)節(jié)間徑1011～8骨盆外測量臨異常分娩專題知識講座第58頁4.骨盆軸及骨盆傾斜度與分娩骨盆傾斜度過大影響銜接和胎頭下降入口平面恥骨聯(lián)合出口平面坐骨棘水平

60°臨異常分娩專題知識講座第59頁對母兒影響1、對產(chǎn)婦影響產(chǎn)程延長感染子宮破裂2、對胎兒影響胎膜早破、臍帶脫垂胎兒窘迫，顱內(nèi)出血產(chǎn)傷臨異常分娩專題知識講座第60頁5.狹窄骨盆分娩時處理試產(chǎn)陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)臨異常分娩專題知識講座第61頁首先明確狹窄骨盆類型和程度，了解胎方位、胎兒大小、胎心率、產(chǎn)力強弱、宮頸擴張程度、胎先露下降程度，并結(jié)合產(chǎn)婦年紀、產(chǎn)次、既往分娩史等進行綜合判斷，選擇合理分娩方式5.狹窄骨盆分娩時處理臨異常分娩專題知識講座第62頁（一）骨盆入口平面狹窄處理顯著頭盆不稱：剖宮產(chǎn)。輕度頭盆不稱：試產(chǎn)2～4小時。（1）產(chǎn)婦體位糾正（2）靜脈點滴縮宮素臨異常分娩專題知識講座第63頁不均性臨異常分娩專題知識講座第64頁（二）中骨盆及出口平面狹窄處理：中骨盆狹窄易形成連續(xù)性枕后位、枕橫位胎頭雙頂徑在坐骨棘以下----陰道助產(chǎn)胎頭雙頂徑未達坐骨棘、胎兒窘迫---剖宮產(chǎn)（三）出口狹窄不應(yīng)試產(chǎn)坐骨結(jié)節(jié)間徑和后矢狀徑之和大于15cm，可經(jīng)陰分娩臨異常分娩專題知識講座第65頁出口橫徑和后矢狀徑關(guān)系臨異常分娩專題知識講座第66頁

（四）三個平面都狹窄：胎兒不大，胎位正常，頭盆相當，宮縮好能夠試產(chǎn)胎兒大，顯著頭盆不稱，盡早剖宮產(chǎn)

（五）畸形骨盆：嚴重：剖宮產(chǎn)臨異常分娩專題知識講座第67頁（二）軟產(chǎn)道異常外陰異常陰道異常宮頸異常臨異常分娩專題知識講座第68頁會陰堅韌：多見初產(chǎn)婦尤以高齡產(chǎn)婦外陰水腫外陰瘢痕及炎癥外陰異常臨異常分娩專題知識講座第69頁陰道閉鎖先天性陰道縱橫膈陰道腫瘤及腫瘤陰道炎癥陰道異常臨異常分娩專題知識講座第70頁宮頸堅韌、彈性差、不擴張宮頸水腫子宮腫瘤子宮畸形宮頸異常臨異常分娩專題知識講座第71頁四、胎位異常AbnormalPresentationandPosition臨異常分娩專題知識講座第72頁討論復(fù)習：胎產(chǎn)式：胎先露：胎方位：縱臀6種：LSALSTLSPRSARSTRSP最常見（二）臀位難產(chǎn)臨異常分娩專題知識講座第73頁最常見一個異常胎位發(fā)生率：占分娩總數(shù)3%～4%特點：娩出困難、臍帶脫垂、圍產(chǎn)兒死亡率（二）臀位難產(chǎn)臨異常分娩專題知識講座第74頁原因1.胎兒在宮內(nèi)活動范圍過大2.胎兒在宮內(nèi)活動范圍受限3.胎頭銜接收阻臨異常分娩專題知識講座第75頁

分類完全臀先露(混合臀先露)單臀先露(腿直臀先露)不完全臀先露

較常見

最常見臨異常分娩專題知識講座第76頁診療1、腹部檢驗：望:縱產(chǎn)式觸:宮底:頭:圓而硬、浮球感兩側(cè):背:平坦飽滿；四肢：易變形恥聯(lián)上:臀:軟而寬、不規(guī)則聽:胎心在臍上左（或右）最清楚（銜接后，胎臀位于恥骨聯(lián)合之下，胎心聽診以臍下最顯著）臨異常分娩專題知識講座第77頁2、肛門檢驗及陰道檢驗：胎臀、下肢（足）、外生殖器、肛門臨異常分娩專題知識講座第78頁

判別:手足：臀面：肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上。顏面：口與兩顴骨突出點呈三形。3、B超檢驗臨異常分娩專題知識講座第79頁分娩機制以骶右前位為例1、胎臀娩出銜接：以粗隆間徑于骨盆入口右斜徑，骶骨位于右前方內(nèi)旋轉(zhuǎn)：前髖向前旋轉(zhuǎn)45度,轉(zhuǎn)至恥骨聯(lián)合后方，粗隆間徑與骨盆出口前后徑一致，骶骨朝向骨盆右側(cè)雙髖娩出：后髖先從會陰前緣娩出,前髖從恥骨弓下娩出，雙腿雙足娩出胎體復(fù)位（外旋轉(zhuǎn)），骶骨朝向右前方臨異常分娩專題知識講座第80頁2、胎肩娩出

銜接：（胎體外旋轉(zhuǎn)同時）雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑內(nèi)旋轉(zhuǎn)：前肩向前旋轉(zhuǎn)45度，轉(zhuǎn)至恥骨弓下,使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致雙肩娩出：后肩及后上肢從會陰前緣娩出,前肩及前上肢從恥骨弓下娩出（雙肩復(fù)位（外旋轉(zhuǎn)），骶骨朝向右前方）臨異常分娩專題知識講座第81頁3、胎頭娩出:銜接：胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑（下降俯屈）內(nèi)旋轉(zhuǎn)：枕骨向前旋轉(zhuǎn)45度，轉(zhuǎn)至恥骨聯(lián)合后方，矢狀縫與骨盆出口前后徑一致胎頭娩出：枕骨（下凹）以恥骨弓為支點，繼續(xù)俯屈，使頦,面及額部相繼自會陰前緣娩出,枕部自恥骨弓下娩出臨異常分娩專題知識講座第82頁

臨異常分娩專題知識講座第83頁對母兒影響對產(chǎn)婦影響:

宮縮乏力、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、軟產(chǎn)道損傷，甚至子宮破裂對圍生兒影響：胎膜早破→臍帶脫垂→胎兒窘迫→新生兒窒息、損傷、死亡臨異常分娩專題知識講座第84頁妊娠期處理30周以前，多能自然轉(zhuǎn)成頭位30～32周，胸膝臥位、激光照射或艾灸32～34周，可行外倒轉(zhuǎn)術(shù)臨異常分娩專題知識講座第85頁分娩期處理選擇性剖宮產(chǎn)：適于有難產(chǎn)史、骨盆狹窄、高齡初產(chǎn)、足先露、胎兒體重大于3500克陰道分娩：自然分娩、臀位助產(chǎn)及臀位牽引臀位助產(chǎn)關(guān)鍵在于：堵臨異常分娩專題知識講座第86頁附：臀位助產(chǎn)術(shù)一、娩出臀與下肢1.單臀先露助產(chǎn)時無須堵陰道口，而立足于“扶”手法，即當臀部暴露于陰道口時，可行會陰切開，助產(chǎn)者雙手扶持逐步娩出胎臀，軀干及下肢，隨胎