早期大腸癌內(nèi)鏡診

早期結(jié)直腸癌及癌前病變內(nèi)鏡診斷劉德良中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)科第1頁(yè)早期結(jié)直腸癌有關(guān)定義msmpmssse

黏膜層

黏膜下層

固有肌層

漿膜層黏膜肌層●

早期結(jié)直腸癌(ColorectalCarcinoma,CRC)浸潤(rùn)深度限于粘膜層及粘膜下層任意大小結(jié)直腸上皮性腫瘤，無(wú)論有沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第2頁(yè)●粘膜內(nèi)癌(M)：局限于粘膜層M1期癌：病變局限于粘膜上皮層M2期癌：病變浸潤(rùn)至固有層M3期癌：病變浸潤(rùn)至粘膜肌層●粘膜下癌(SM)：浸潤(rùn)至粘膜下層但未浸潤(rùn)固有肌層SM1期癌：浸潤(rùn)至粘膜下層上1/3SM2期癌：浸潤(rùn)至粘膜下層中1/3SM3期癌：浸潤(rùn)至粘膜下層下1/3早期結(jié)直腸癌有關(guān)定義第3頁(yè)早期結(jié)直腸癌癌前病變有關(guān)定義●

已證明與結(jié)直腸癌發(fā)生密切有關(guān)病理變化。●包括腺瘤(包括鋸齒狀腺瘤)、腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病)、炎癥性腸病有關(guān)異型增生、畸變隱窩灶。第4頁(yè)中國(guó)發(fā)病率前10位惡性腫瘤2023中國(guó)腫瘤登記年報(bào)第5頁(yè)中國(guó)死亡率前10位惡性腫瘤2023中國(guó)腫瘤登記年報(bào)第6頁(yè)中國(guó)結(jié)直腸癌現(xiàn)狀●每年新發(fā)病例超出25萬(wàn)●每年死亡病例約14萬(wàn)●

每年新發(fā)和死亡病例均占全世界同期結(jié)直腸癌20%減少我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率是刻不容緩重大臨床科學(xué)問(wèn)題第7頁(yè)結(jié)直腸癌預(yù)后與早期診斷密切有關(guān)●

多數(shù)早期結(jié)直腸癌能夠治愈，5年生存率可達(dá)

90%，而晚期結(jié)直腸癌則不足10%?！癫糠衷缙诮Y(jié)直腸癌行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療可取得根治?！?/p>

普及結(jié)直腸癌篩查與推廣內(nèi)鏡下早診早治是提高其早期診斷率、減少有關(guān)死亡率有效路過(guò)。第8頁(yè)第9頁(yè)CRC及癌前病變篩查辦法●

基于高風(fēng)險(xiǎn)原因問(wèn)卷調(diào)查●

糞便潛血試驗(yàn)●

血清腫瘤標(biāo)志物●

直腸指檢●

X線辦法●

糞便DNA檢測(cè)、CT模擬腸鏡等●

內(nèi)鏡檢查全結(jié)腸鏡檢查是早期診斷CRC和結(jié)直腸腺瘤最有效伎倆之一第10頁(yè)早期CRC及癌前病變篩查策略全體目標(biāo)人群高風(fēng)險(xiǎn)原因問(wèn)卷調(diào)查、糞便潛血試驗(yàn)、血清腫瘤標(biāo)志物之一或聯(lián)合應(yīng)用高風(fēng)險(xiǎn)人群全結(jié)腸鏡檢查第11頁(yè)早期CRC及癌前病變內(nèi)鏡診斷重點(diǎn)●發(fā)覺(jué)病變●判斷病變范圍●判斷病變性質(zhì)●判斷病變浸潤(rùn)深度第12頁(yè)提升早期CRC及癌前病變內(nèi)鏡檢出率策略●強(qiáng)烈發(fā)覺(jué)欲望●充足腸道準(zhǔn)備●規(guī)范精細(xì)操作●敏銳識(shí)別能力●應(yīng)用內(nèi)鏡新技術(shù)第13頁(yè)一、充足腸道準(zhǔn)備●是結(jié)腸鏡檢查順利完成及提升病變檢出率前提條件●推薦服用2-3升聚乙二醇電解質(zhì)等滲溶液●采取分次給藥方式進(jìn)行●提議結(jié)腸鏡檢查前1天開(kāi)始低纖維素飲食●檢查前口服及檢查中噴灑祛泡劑可減少氣泡影響觀測(cè)發(fā)生率第14頁(yè)1.推薦采取結(jié)腸鏡單人操作法尚無(wú)充足證據(jù)支持結(jié)腸鏡單人操作法可提升早期大腸癌檢出率，但單人操作法是有效使用放大結(jié)腸鏡主要條件。二、規(guī)范精細(xì)操作第15頁(yè)結(jié)腸鏡單人操作插入法更有利于需要精確操作某些結(jié)腸鏡診斷技術(shù)，如隱蔽位置定位活檢、結(jié)腸某些位置反轉(zhuǎn)觀測(cè)、EMR、ESD。第16頁(yè)結(jié)腸鏡單人操作插入法●

有助于對(duì)微小病變定位觀

察，提升微小病變鑒別率

●

尚有證據(jù)顯示單人操作法結(jié)

腸鏡診斷并發(fā)癥低于雙人法

第17頁(yè)二、規(guī)范精細(xì)操作

2.嫻熟操作技術(shù)

●確保全結(jié)腸鏡檢查成功率

鉤拉解袢抖動(dòng)抽吸變換體位腹部輔助按壓

●高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查：盲腸插鏡率>95%

第18頁(yè)二、規(guī)范精細(xì)操作3.無(wú)遺漏觀測(cè)，不留死角：●退鏡觀測(cè)時(shí)間≥6分鐘●退鏡觀測(cè)技巧—避免徑直退鏡，應(yīng)采?。?/p>

○反復(fù)進(jìn)退觀測(cè)

○鏡頭多方向調(diào)整，并將皺襞吹開(kāi)

○沖洗吸引氣液，充氣擴(kuò)張腸腔

○特殊部位反轉(zhuǎn)觀測(cè)第19頁(yè)結(jié)腸鏡檢查中容易漏診部位第20頁(yè)三、敏銳識(shí)別能力●熟悉早期CRC常規(guī)內(nèi)鏡下形態(tài)與分型?！裾J(rèn)真觀測(cè)結(jié)腸黏膜細(xì)微變化,包括黏膜色澤變化,血管紋理變化以及有沒(méi)有隆起或凹陷性病變等,尤其注意小病變、平坦病變發(fā)覺(jué),以免漏診。第21頁(yè)熟悉早期CRC內(nèi)鏡下分型第22頁(yè)隆起型ⅠpⅠsⅠsp第23頁(yè)平坦型LST-GⅡaⅡa+ⅡcⅡb第24頁(yè)●有助于提升早期CRC及癌前病變檢出率內(nèi)鏡檢查新技術(shù)：

色素內(nèi)鏡檢查電子染色內(nèi)鏡檢查●推薦有條件地域應(yīng)用色素內(nèi)鏡及電子染色內(nèi)鏡進(jìn)行早期CRC以及癌前病變篩查?！窠Y(jié)腸鏡檢查時(shí)一旦發(fā)覺(jué)異常,應(yīng)當(dāng)結(jié)合色素內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等認(rèn)真觀測(cè),將病變界限及表面形態(tài)清楚顯示,明確病變性質(zhì)及浸潤(rùn)深度。四、應(yīng)用內(nèi)鏡新技術(shù)第25頁(yè)色素內(nèi)鏡檢查●色素內(nèi)鏡是指在局部噴灑染色劑使一般內(nèi)鏡難以觀測(cè)到病變變得顯著,從而將病變范圍及表面形態(tài)顯示出來(lái)●內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)業(yè)已證明能顯著提升微小病變發(fā)覺(jué)率，并能更清楚顯示所見(jiàn)病變邊界與表面構(gòu)造，有助于內(nèi)鏡下初步判斷病變性質(zhì)。第26頁(yè)內(nèi)鏡下粘膜染色技術(shù)非著色性染色劑靛胭脂是目前最常用粘膜染色劑，0.2%-0.4%靛胭脂水溶液具有最佳染色效果。第27頁(yè)染色后一般內(nèi)鏡不易觀測(cè)到病變變得顯著

染色前染色后第28頁(yè)染色后病變表面構(gòu)造與邊界愈加清楚第29頁(yè)結(jié)直腸黏膜腺管開(kāi)口分型●染色內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡聯(lián)合對(duì)結(jié)直腸粘膜表面微細(xì)構(gòu)造進(jìn)行分型即PitPattern分型,也稱(chēng)工藤分型。●PitPattern分型可分為5型，不但能夠用于病變性質(zhì)診斷,還能夠大體判斷腫瘤浸潤(rùn)深度。第30頁(yè)結(jié)直腸黏膜腺管開(kāi)口PitPattern分型及臨床意義類(lèi)型：Ｉ型Pit特點(diǎn)：圓形(正常Pit)大?。?.07±0.02mm臨床意義：正常粘膜及炎性病變第31頁(yè)類(lèi)型：Ⅱ型Pit特點(diǎn)：星形或乳頭狀大?。?.09±0.02mm意義：增生性息肉結(jié)直腸黏膜腺管開(kāi)口PitPattern分型及臨床意義第32頁(yè)ⅢＬ-1型Pit：

管狀Pit為主,但比正常Pit大，見(jiàn)于隆起方向生長(zhǎng)管狀腺瘤。ⅢL-2型Pit：

ⅢL-1與Ⅰ型混合型，典型LST非顆粒型Pit。結(jié)直腸黏膜腺管開(kāi)口PitPattern分型及臨床意義第33頁(yè)類(lèi)型：ⅢS型Pit特點(diǎn)：圓盤(pán)狀大?。?.03±0.01mm比正常Pit小意義：Ⅱc型大腸癌結(jié)直腸黏膜腺管開(kāi)口PitPattern分型及臨床意義第34頁(yè)類(lèi)型：Ⅳ型Pit特點(diǎn)：樹(shù)枝狀(ⅣB型)

腦回狀(Ⅳv型)大?。?.93±0.32mm意義：絨毛狀腺肉結(jié)直腸黏膜腺管開(kāi)口PitPattern分型及臨床意義第35頁(yè)類(lèi)型：ⅤA型Pit特點(diǎn)：Pit構(gòu)造不規(guī)則意義：可疑黏膜肌層癌結(jié)直腸黏膜腺管開(kāi)口PitPattern分型及臨床意義第36頁(yè)類(lèi)型：ⅤN型Pit特點(diǎn)：無(wú)構(gòu)造(缺乏

Pit構(gòu)造)意義：高度可疑黏膜下層癌及進(jìn)展期癌結(jié)直腸黏膜腺管開(kāi)口PitPattern分型及臨床意義第37頁(yè)NBI是一種利用窄帶光波進(jìn)行成像新技術(shù)，強(qiáng)調(diào)血管與粘膜表面細(xì)微構(gòu)造窄帶內(nèi)鏡技術(shù)(NarrowBandImaging,NBI)第38頁(yè)●

使用窄帶光(415nm藍(lán)光，540nm綠光)●415nm藍(lán)光及540nm綠光：消化管粘膜中血管內(nèi)血色素有很強(qiáng)吸取，強(qiáng)調(diào)血管●415nm藍(lán)光：在粘膜面產(chǎn)生強(qiáng)反射形成鮮明對(duì)比，強(qiáng)調(diào)粘膜微細(xì)構(gòu)造NBI工作原理第39頁(yè)

NBI特點(diǎn)NBI使血管形態(tài)和粘膜構(gòu)造被清楚地展現(xiàn)出。粘膜表面血管顯示為褐色，粘膜下層血管顯示為綠色。第40頁(yè)NBI有助于微小病變檢出第41頁(yè)NBI觀測(cè)病變表面構(gòu)造與邊界愈加清楚第42頁(yè)NBI觀測(cè)大腸毛細(xì)血管形態(tài)

(CapillaryPattern，CP)NBI放大觀測(cè)毛細(xì)血管形態(tài)較

白光內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡更為清楚第43頁(yè)NBI放大觀測(cè)大腸毛細(xì)血管形態(tài)

(CapillaryPattern，CP)●一般腫瘤性病變表面血管會(huì)發(fā)生擴(kuò)張、新生血管增生及血管構(gòu)造破壞，●炎性病變、增生性病變等非腫瘤性病變不會(huì)引發(fā)血管顯著變化?！?/p>

用NBI觀測(cè)微血管形態(tài)能夠預(yù)測(cè)病變性質(zhì)和浸潤(rùn)深度。對(duì)于腫瘤性病變可觀測(cè)到擴(kuò)張褐色網(wǎng)狀毛細(xì)血管(MC)。第44頁(yè)●

NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡將毛細(xì)血管分為三型：

Ⅰ型,Ⅱ型,Ⅲ型,其中Ⅲ型又分為ⅢA型和ⅢB型,此分型辦法也稱(chēng)為Sano分型。

●

Sano分型主要根據(jù)腺管周?chē)?xì)血管網(wǎng)形態(tài),包括其可見(jiàn)性、直徑變化、迂曲及中斷情況。結(jié)直腸黏膜毛細(xì)血管分型

(CapillaryPattern，CP)第45頁(yè)

CPⅠ型

●在腺管分布有六角形或蜂巢

狀毛細(xì)血管，因血管直徑

在10μm左右，以現(xiàn)有內(nèi)鏡

辨別率很難觀測(cè)MC。

●正常粘膜、增生性息肉

NBI放大模式下CP分型及臨床意義第46頁(yè)

CPⅡ型

●腺管周?chē)?xì)血管構(gòu)造與正常相同，但較正常擴(kuò)張、延長(zhǎng)，MC清楚可見(jiàn)。

●腺瘤性息肉NBI放大模式下CP分型及臨床意義第47頁(yè)

CPⅢ型

(ⅢA、ⅢB)

●

腺管周?chē)@有較正常擴(kuò)張毛細(xì)血管，但血管特性結(jié)構(gòu)失常：口徑不等、分枝、彎曲、中斷

●

高度異型腫瘤到癌變化

NBI放大模式下CP分型及臨床意義第48頁(yè)

CPⅢA型：

●

MC清楚可見(jiàn)，毛細(xì)血管密度增加，血管特性構(gòu)造失常：口徑不等、分枝、彎曲、中斷，無(wú)一致性。

●粘膜內(nèi)癌或SM淺層癌。

NBI放大模式下CP分型及臨床意義第49頁(yè)

CPⅢB型：●血管幾乎看不到或僅看到邊界不清微血管，血管特性構(gòu)造失常。

●SM深層癌或以上。

NBI放大模式下CP分型及臨床意義第50頁(yè)IIIIIIAEndoscopictreatment(polypectomyorEMR)

SurgicaltreatmentNotreatmentNormalmucosaHyperplasticpolypAdenoma*mcancerand**Sm-superficialcancer#Sm-deepCancerTreatmentHistology*:intramucosalcancer,**:Smsuperficialinvasion(<1000μm),#:smdeepinvasion(

1000μm)

EndoscopicfindingsIIIB

Meshedcapillaryvessels（‐）

Meshedcapillaryvessels（+）

CapillaryvesselsurroundsmucosalglandsMeshedcapillaryvesselscharacterizedby:branching,curtailedirregularityandblindendingLackofuniformityHighdensityofcapillaryvesselsNearlyavascularorloosemicrocapillaryvessels第51頁(yè)病變范圍、性質(zhì)及浸潤(rùn)深度判斷●

臨床意義

確定治療必要性與治療辦法●

病變范圍判斷

色素內(nèi)鏡電子染色內(nèi)鏡●

病變性質(zhì)及浸潤(rùn)深度判斷

大體形態(tài)腺管開(kāi)口分型NBI下CP分型抬舉征超聲內(nèi)鏡第52頁(yè)大體形態(tài)與浸潤(rùn)深度●

Ⅱa、Ⅱb、顆粒均一型LST發(fā)生粘膜下或更深層次浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)較低(<2%)?！?/p>

Ⅱc、非顆粒型及結(jié)節(jié)混和型LST粘膜下浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高(>36%)?！?/p>

Ⅱc型病變?cè)酱螅衬は陆?rùn)風(fēng)險(xiǎn)越高，超出1cm病變粘膜下浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)>70%結(jié)節(jié)混和型LST中，≥10mm結(jié)節(jié)易發(fā)生粘膜下浸潤(rùn)?！?/p>

非顆粒型LST中有約30%體現(xiàn)為多灶性粘膜下浸潤(rùn)●

Is+Ⅱc型病變都是黏膜下層高度浸潤(rùn)者。第53頁(yè)超聲內(nèi)鏡技術(shù)●

超聲內(nèi)鏡具有一般大腸鏡及超聲顯像功能●已有充足證據(jù)顯示超聲內(nèi)鏡技術(shù)有助于精確判斷早期和進(jìn)展期大腸癌浸潤(rùn)深度，對(duì)大腸癌T分期有較高精確性●已公認(rèn)超聲內(nèi)鏡是診斷大腸粘膜下病變最佳辦法第54頁(yè)

正常結(jié)腸壁EUS圖像T1期結(jié)腸癌EUS圖像T2期結(jié)腸癌EUS圖像T3期結(jié)腸癌EUS圖像腫瘤旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)EUS圖像第55頁(yè)抬舉征(-)

浸潤(rùn)至粘膜

下層或更深抬舉征(+)

粘膜層病變第56頁(yè)一般白光（病變整體）

直腸距肛門(mén)2.0-8.0cm之間能夠見(jiàn)一長(zhǎng)度約6.0cmLST顆粒均一型第57頁(yè)一般白光（可疑部位）

第58頁(yè)靛胭脂染色（病變整體）

PitⅢL第59頁(yè)靛胭脂染色（可疑部位+放大）

PitⅢL+ⅤA型第60頁(yè)NBI（病變整體+放大）

Pit