檢驗結(jié)果于臨床

醫(yī)學檢驗結(jié)果與臨床

、花園社區(qū)衛(wèi)生服務中心吳麗煒1檢驗結(jié)果的準確性與醫(yī)護人員有關與病人自身情況有關與有關檢驗人員2與醫(yī)護人員有關是否認真負責是否了解檢測前的影響因素采集標本方法是否正確標本送檢是否及時3病人的自身情況患者的狀態(tài)（情緒的波動，冷熱的刺激）飲食的習慣種族及家族的不同個體差異4檢驗人員必須檢查樣品是否合格必須掌握檢測方法和儀器的性能做好室內(nèi)質(zhì)量控制懂得分析檢驗結(jié)果正確處理好對檢驗結(jié)果的“抱怨”5“全程質(zhì)量保證”的重要性

隨著現(xiàn)在醫(yī)學的進步和人類對疾病的認識不斷的深入，檢驗結(jié)果對臨床疾病的診斷和治療起著相當重要的作用。關于“全程檢驗醫(yī)學質(zhì)量管理”的概念近年來已在檢驗界備受重視但在醫(yī)院管理層臨床醫(yī)生和護士中有的人員對此還比較模糊，在具體實施上存在一定的問題。為了使醫(yī)學檢驗結(jié)果更符合臨床，保證檢驗結(jié)果更準確，預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)護人員必須了解實驗前就潛在著對實驗結(jié)果影響的許多因素。因此，我今天針對實驗前后影響檢驗結(jié)果準確的因素與大家共同商討。

6一檢驗結(jié)果的影響因素包括：分析前

分析中

分析后7分析前誤差68.2%分析中誤差13.3%分析后誤差18.5%8獲得高質(zhì)量的標本需要控制患者因素采集方法采血管/注射器標本類型標本的轉(zhuǎn)運離心分析過程9關注層面和環(huán)節(jié)醫(yī)生（項目的選擇、季節(jié)因素、藥物和飲食的干擾等）護士（血標本選擇、采血方式、標本混勻標本的放置時間等）檢驗人員（標本運送方式、標本放置時間、離心轉(zhuǎn)數(shù)等）患者（標本留取方式、藥物和飲食的干擾的提示等）繼續(xù)教育（建立四種人群受教育的方案、長效的機制等）10（一）分析前要注意的事項1醫(yī)生所開的檢驗申請單是否規(guī)范（1）檢驗項目的選擇是否合理（2）使用的檢驗單是否正確，書寫字跡是否清晰可讀。（3）病人資料是否完整（包括姓名、性別、年齡、病案號、病床號、臨床診斷和特殊情況標示等）11標本采取前的影響因素

（1）病人自身的周期性變化：

日間變化有些血液成分日間比較大，如葡萄糖耐量試驗曲線清晨較午后低。晝夜變化很多指標受晝夜節(jié)律性影響，如血鉀高值期在14：00-16：00時，低值在23：00-1：00時，血紅蛋白高值期在6：00-18：00時，低值在22：00-24：00時間。12（2）生理節(jié)律性的改變：上午>下午血清血漿：K、皮質(zhì)醇、胰島素尿液：尿量、肌酐上午<下午尿液：兒茶酚胺下午>上午血清/血漿：睪酮血液：Ca、Mg中午>上午尿液：K、Na13（3）季節(jié)性影響：春季-血清/血漿：↑AST、TG↓ALT、GLU、甲狀腺激素、尿素夏季-血清/血漿：↑LD、肌酐、尿酸↓ALT、白蛋白、尿素秋季-血清/血漿：↑白蛋白、CA、GLU、尿素↓AST、TG冬季-血清/血漿：↑ALT↓CA、肌酐、LD、尿酸142標本采取前的影響因素（2）飲食影響：一次標準餐后，TG增加50%；AST增加20%；膽紅素、無機磷和糖增加15%；ALT和鉀增加10%尿酸、總蛋白、白蛋白、尿素、鈣和膽固醇增加5%左右。飲食結(jié)構的不同，對上述指標的影響也是不同的15（3）運動的影響

適量運動:

↑GLU、Cre、UA、AST、LD、CK、UREA↓PH、pco2、TC、TG劇烈運動：↑糖蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、ALT、醛固酮、Cre、urea↓ALB、膽紅素、Fe、LD、K、Na、總血脂尿液：PH、游離皮質(zhì)醇、兒茶酚胺16（4）體位的影響直立位時血漿總量比臥位約減少12%，（5）使用止血帶時間的影響；有文獻報道，使用止血帶小于1分鐘血樣各項檢驗結(jié)果指標無明顯改變。扎脈3分鐘后，膽紅素，膽固醇、轉(zhuǎn)氨酶均會增加5倍以上。因此在抽血時，應在針穿刺入血管后立即放松止血帶17（6）采血部位

（7）使用某些藥物的影響：咖啡因能使血糖升高，嗎啡能使胰島素、去甲腎上腺素、神經(jīng)緊張素、胰多肽降低。而抗癌藥物可導致WBC降低（8）煙酒對結(jié)果的影響（9）其他因素的影響；如高熱、術后、年齡、性別、經(jīng)期、妊娠期對許多檢驗結(jié)果有著不同程度的改變18（二）各種標本的采集、送檢與存儲1血液分析標本的采集（1）采血的器材選用（2）應靜脈采血（除嬰幼兒或特殊患者）（3）采血量（4）抗凝劑的選擇與濃度比例（5）放置時間的影響（6）血液采集后應立即送檢192臨床生化檢驗標本的采集

（1）標本的采集患者必須空腹（2）及時送檢（3）血樣存儲（4）血樣處理203臨床免疫檢測標本的采集（1）可用做免疫試驗的標本很廣；體液、分泌液、和排泄物；一般使用血清。（2）標本采集時應盡量避免溶血（3）建議盡量不使用抗凝血（4）標本保存（5）盡量避免標本間的污染，所以盡量單獨采取。21常用彩色真空抗凝血容器用途蓋子顏色添加抗凝劑用途紅色無化學血清學血庫紫色EDTACBC（需顛倒混勻6-8次）淡藍色枸櫞酸鈉凝血檢查（顛倒混勻）綠色肝素化學（血液流變微量元素）橘黃色凝血酶化學（需顛倒混勻8次）黑色枸櫞酸鈉血沉灰色氟化鈉草酸鉀葡萄糖糖耐量乙醇濃度224臨床尿液標本的采集（1）收集晨尿或二次晨尿（2）及時送檢（3）容器強調(diào)清潔、干燥（4）保存與防腐（5）尿液標本處理235糞便標本的收集（1）標本應留取清潔的便盆內(nèi)，不應混入尿液和水。并應提取異常糞便，放置清潔便盒內(nèi)，立即送檢。（2）檢驗痢疾糞便時，應挑膿血及粘液部分檢查；欲檢阿米巴時，應留取新鮮糞便立即送檢；檢查隱血時，應酌情叮囑病人素食3天后，留取糞便進行檢測。24二檢驗結(jié)果的分析（一）檢驗結(jié)果的聯(lián)合應用25（二）生化組合結(jié)果的解釋TM的聯(lián)合檢測肝功能腎功能糖尿病心肌標志物（心肌酶譜）血脂全套261肝功能（1）組合項目：TPALBALGA/GTBILDBTLBILIALTASTAST/ALTALPGGTCHETBA27(1)A/G比值臨床意義能反映肝細胞損傷程度當肝功能受損時，血漿膠體滲透壓可因白蛋白的合成不足而降低，同時球蛋白濃度（尤其是r-球蛋白）因抗病原抗體及反應性增高，導致血漿白蛋白與球蛋白比值降低。在重癥肝炎及急性黃色肝萎縮，可見aβ及r球蛋白降低。28（2）膽色素如何判斷黃疸程度及類型1、判斷黃疸程度：TB19.0-34.2umol/L為陰性黃疸；34.2-170umol/L為輕度黃疸170-340umol/L為中度黃疸；大于340umol/L為重度黃疸。2、黃疸的類型；溶血性黃疸一般TB小于85umol/L直/總小于20%；肝細胞性一般小于200umol/L直/總大于5%；阻塞性黃疸一般大于340umol/L，直/總大于60%.29（3）膽紅素檢測的臨床意義1膽紅素均增高，常見于肝細胞性黃疸如急性黃疸性肝炎、重癥肝炎、慢性活動性肝炎肝硬化等。2總膽紅素和直接膽紅素都增高，見于阻塞性黃疸如膽道結(jié)石、膽道梗阻、肝癌、胰腺癌等。3總膽紅素和間接膽紅素升高，見于溶血性黃疸如血型不合的輸血、溶血性貧血、惡性瘧疾等。30（4）血清酶活測定

谷丙ALT；各種器官均含有，無特異性；但肝臟含量最多，20%存在肝細胞漿內(nèi)、80%存在肝線粒體內(nèi)。肝細胞受損，膜變性時破壞稀釋入血液。可反映肝臟受損程度。谷草AST；心臟最多，肝臟次之，臨床意義同ALT。堿性磷酸酶；膽管疾病，肝內(nèi)外膽管阻塞及肝癌，腫瘤骨轉(zhuǎn)移等↑；主要價值在診斷膽汁淤積和肝內(nèi)占位（尤其是腫瘤）病變。當ALP大于正常值的2.5倍，而ALT小于正常值的6倍時，則可以表示可能是膽汁淤積性黃疸，反之90%的患者為肝炎。兒童及骨質(zhì)增生者升高。31r氨基酰轉(zhuǎn)移酶GGT：肝病時有95%一過性升高，但此酶無特異性。肝原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌升高，肝硬化及酒精肝者↑。肝硬化病例如GGT/ALT大于5.0，很可能為酒精中毒所致。在多數(shù)情況下，其變化與ALP的變化一致，GGT的測定，可證實血清中升高的ALP是否為骨原性的。32膽堿酯酶CHE；肝臟合成代謝的指標，比ALT敏感，脂肪肝↑。有機磷中毒和重癥肝炎時下降明顯。CHE低于正常時手術麻醉有危險。膽汁酸TBA；是肝臟分泌到膽汁中含量最多的有機磷。急性肝炎、慢活肝、慢纖肝、肝硬化等↑。TBA在檢查肝細胞損傷時比膽紅素更靈敏。其次可作為低活性肝病的鑒別診斷；慢性肝病在肝功能其他指標下正常的情況下，如果膽汁酸測定結(jié)果升高，說明肝病處于活動期。33（5）肝膽酶譜分析一般來說血清酶譜的特異性不高，進行鑒別診斷時，往往需要同時測定幾種或多種酶，組成酶譜綜合分析，可大大增高其診斷價值。①ALT和AST顯著升高、GGT和TBA升高，而ALP和CHE正常時，可考慮為急性病毒性肝炎，慢性活動性肝炎；②ALT和AST升高、GGT和TBA升高不明顯，而ALP和CHE正常時，可考慮為慢性遷延性肝炎③TBA顯著增高、GGT和TBA升高、ALT和ALP正?；蛏卟幻黠@、CHE顯著降低，可考慮為為肝硬化。34④GGT和TBA升高明顯、ALT、AST和ALP正常或升高不明顯，而CHE正常，可考慮酒精性和脂肪性肝病。⑤ALP和GGT明顯升高、ALT、TBA和AST升高、CHE正常，可考慮為良性的膽道疾病。GGT和ALP顯著升高、TBA升高、ALT、AST正常或升高，CHE正?；蚪档停煽紤]為原發(fā)性肝癌、惡性膽道疾病或其他腫瘤已轉(zhuǎn)移，應進一作物理檢查。35（6）AST/ALT比值臨床分析ALT在體內(nèi)臟器和組織中分布的次序為：肝﹥腎﹥心﹥肌肉；而AST的分布次序為心﹥肝﹥肌肉﹥腎。因此AST與ALT活性的比值對肝病鑒別診斷有一定的臨床價值。病毒性肝炎時ALT升高持續(xù)時間較AST長，故急性和慢性肝炎時AST/ALT多數(shù)情況下小于1，小于0.63，預后良好、大于2.3表示肝炎嚴重。肝硬化和肝癌時大于1；原發(fā)性肝癌大于3.362腎功能項目組合檢查（1）組合項目：肌酐CRE、尿素UREA、尿酸UA、（胱氨酸蛋白酶抑制物）、UREA/CRE。（2）胱氨酸蛋白酶抑制物：幾乎完全被腎小球濾過，然后被進曲腎小管從吸收降低，不再進入血循環(huán)。因此，測胱氨酸蛋白酶抑制物可代替肌酐清除率。（3）UREA/CRE比值臨床意義：正常情況下比值（15-24）：1增高①腎臟疾患如嚴重腸道出血引起尿素滯留，cre正常。37②充血性心力衰竭。③嚴重水缺失，尿量過少，蛋白質(zhì)分解增強。UREA/CRE比值降低；①嚴重腎小管損害。②CRE和UREA測定值在正常范圍而比值下降；多見于液體攝取過量低蛋白飲食。③CRE和UREA測定值都升高而比值下降；見于肝功能衰竭或近期進行過血液透析或腹腔透析。38附：腎病的聯(lián)合檢測腎病聯(lián)合項目一般包括：尿素、肌酐、尿酸和血漿蛋白電泳：如前三項均升高，蛋白電泳又是腎病變化則反映腎功能損害。尿素達17.9-35.7mmol/L時，常見尿毒癥前期，如果大于35mmol/L時，常反映腎衰和尿毒癥。血肌酐對晚期腎病的臨床意義較大；如果獨增高多見于巨人癥、肢端肥大等。