膿毒癥中醫(yī)思考

膿毒癥中醫(yī)思考陳婷婷1991年ACCP/SCCM/ESICM等首次定義了SIRS/膿毒癥/重癥膿毒癥/膿毒癥休克

2001年在華盛頓召開的國際膿毒癥會議提出了用于膿毒癥診斷的擴展癥狀和體征列表，以及膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)(即易患因素、感染、機體反應及器官功能障礙）2002年10月，ESICM、SCCM和國際膿毒癥論壇提出了《巴塞羅那宣言》，共同呼吁采取措施，爭取在5年內(nèi)將膿毒癥的病死率降低25％2004年起草了拯救膿毒癥/膿毒癥休克治療指南2008年公布了第二版拯救膿毒癥/膿毒癥休克治療國際指南2012年SCCM/ESICM對2008版拯救膿毒癥治療指南進行修訂2016年SCCM/ESICM第三次共識重新定義了膿毒癥和膿毒癥休克背景1991年膿毒癥共識會議首次定義膿毒癥為感染引起的SIRS，若伴器官功能障礙定義為重癥膿毒癥，膿毒癥休克則定義為“充分液體復蘇后持續(xù)存在的膿毒癥誘導的低血壓”（Sepsis-1）。2001年第二次共識會議雖然認識到這些定義的局限，但是鑒于循證醫(yī)學證據(jù)不足，并未重新定義，只是提出了膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)(即易患因素、感染、機體反應及器官功能障礙）（Sepsis-2）。2016年第三次共識指出，SIRS標準不能完全反映失調(diào)的危及生命的宿主反應，將膿毒癥重新定義為宿主對感染產(chǎn)生的失控反應，并出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙，不再使用重癥膿毒癥和SIRS的概念（Sepsis-3）。膿毒癥定義的演變WhatisSIRS？是指感染或非感染因素（創(chuàng)傷、大手術、心肺復蘇）等打擊所致的機體高代謝、高動力循環(huán)及過度的免疫反應，多種細胞因子及炎癥介質(zhì)失控性釋放的一種表現(xiàn)。膿毒癥相關概念器官功能障礙新定義明確指出：血乳酸＞2mmol/L1991年ACCP/SCCM提出膿毒癥診斷標準：存在明確感染，并具備下列兩項以上臨床特征：體溫﹥38.3℃或﹤36℃；心率﹥90次∕分；呼吸頻率﹥20次/分或PaCO2﹤32mmHg；白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L。注：以SIRS的標準定義太過寬泛，特異性太低。膿毒癥診斷標準（sepsis-1）一般臨床特征：發(fā)熱（T﹥38.3℃）或低體溫（T﹤36℃）；心率﹥90次∕分，或大于不同年齡正常值的兩個標準差；呼吸急促；意識狀態(tài)改變；明顯水腫或液體正平衡（24h超過20ml∕kg）；高血糖癥（血糖﹥7.7mmol／L)且無糖尿病史。炎癥指標：白細胞增多（白細胞計數(shù)>12×109/L）；或白細胞減少（白細胞計數(shù)<4×109/L）或白細胞計數(shù)正常但幼稚白細胞>10%；C反應蛋白（CRP）>正常2個標準差；降鈣素原>正常2個標準差。器官功能障礙的指標：低氧血癥（PaO2∕FiO2<300mmHg）；急性少尿（尿量<0.5ml/Kg/h或2h少于45ml）；血肌酐增加﹥44.2umol∕L（0.5mg/dl)；凝血功能異常（國際標準化比值﹥1.5或APTT﹥60s）；腸梗阻（腸鳴音消失）；血小板減少（PLT<100×109∕L）；高膽紅素血癥﹥70mmol/L；血流動力學指標：低血壓（收縮壓＜90mmHg，或平均動脈壓＜70mmHg，或成人收縮壓下降超過40mmHg或低于年齡段正常值兩個標準差。組織灌注：高乳酸血癥(>1mmol/L)；毛細血管再灌注不足或皮膚花斑。膿毒癥最新診斷標準（sepsis-3）集束化治療方案

免疫調(diào)理深靜脈血栓預防營養(yǎng)支持治療血糖管理持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）糖皮質(zhì)激素應激性潰瘍液體復蘇碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染機械通氣鎮(zhèn)靜與肌松早在20世紀70年代，王今達教授等通過實驗驗證了中醫(yī)“肺與大腸相表里”的客觀性與重要性，并提出了“腸道菌群移位入血導致內(nèi)源性感染，序貫啟動多器官損傷”的理論。20世紀80年代通過“內(nèi)毒素攻擊一血小板及炎性細胞被激活一血栓素A：瀑布樣釋放一微循環(huán)障礙一多器官損傷”的實驗，提出了“膿毒癥是炎癥介質(zhì)間接致病”的假說，并提出了對嚴重感染應采用“菌毒并治”的理論，研制出“血必凈注射液”，總結出膿毒癥治療的“三證三法”，即血瘀證用活血化瘀法、毒熱證用清熱解毒法、急性虛證用扶正固本法