特殊透析方式在血液凈化中的應用

特殊方式透析在血液凈化中的應用松原市中心醫(yī)院血液透析中心張秀鳳血液凈化血液凈化是什么？是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設備內(nèi)去除有毒、有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)的過程。血液凈化技術(shù)包括各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)的方法。血液凈化的分類間斷血液凈化連續(xù)血液凈化(CRRT)間斷血液凈化血液透析（HD)血液濾過(HF)血液透析濾過(HDF)血液灌流(HP)血漿置換(PE,TPE)免疫吸附(ImmunoAdsorption)脂蛋白分離(LDLseparationorAdsorption)尿毒癥毒素溶質(zhì)分子量小分子物質(zhì)（小于500d)尿素、肌酐、胍、酚類中分子物質(zhì)（500-10000）VitB12、PTH大分子物質(zhì)（大于10000）微球蛋白、菊粉血液凈化清除溶質(zhì)的原理彌散對流吸附超濾滲透彌散根據(jù)半透膜原理小分子：高濃度-低濃度水分：低滲透壓-高滲透壓作用：清除小分子物質(zhì)，肌酐、尿素、尿酸對流在跨膜壓（TMP)的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流方式清除溶質(zhì)和水分應用于血液濾過中清除中分子物質(zhì)吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面，以清除某些內(nèi)源性和外源性毒物，從而達到凈化血液的目的目前常用的吸附材料：活性碳、合成樹脂、免疫吸附劑等應用于血液灌流等模式中清除大分子物質(zhì)彌散、對流、吸附的關系人體內(nèi)有多種毒素，根據(jù)分子量，可粗略分為小分子、中分子和大分子彌散主要清除小分子對流主要清除中大分子吸附則根據(jù)膜的性質(zhì)會清除某一類特殊的分子，如帶正電荷的毒素超濾原理：利用血液側(cè)正壓和透析液側(cè)負壓所形成的跨磨壓（TMP）清除人體內(nèi)多余的水分超濾作用：因壓力梯度差形成的液體移動作用的壓力可以是正壓或是負壓血液透析什么是血液透析？血液透析是利用血透機來凈化血液，機器上有一個特殊的濾器，叫做透析器。它就相當于一個人工腎臟，清除身體里的廢物和多余的水分血液透析原理血液透析療法是利用半透膜原理，在膜的一側(cè)是透析液，另一側(cè)是血液，血液中的代謝廢物如肌酐、尿素和多余的水分，可通過彌散、超濾的方法從血液側(cè)進入到透析液側(cè)而排除體外血液透析血液透析血液透析需要透析液，應用血液透析機以及透析器主要清除中小分子廢物，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，可透性藥物和毒物清除儲留體內(nèi)多余水分主要原理：彌散+超濾血液透析適應癥:終末期腎病急性腎損傷急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂其他：頑固高血壓、嚴重高熱、低體溫等血液透析禁忌癥：無絕對禁忌癥，但下列情況應慎用顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高藥物難以糾正的嚴重休克嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭活動性出血精神障礙不能配合血液透析治療者血液透析并發(fā)癥低血壓、高血壓肌肉痙攣惡心嘔吐皮膚瘙癢失衡綜合癥心律失常頭痛、胸背部疼痛溶血血液透析優(yōu)點有專業(yè)醫(yī)護人員幫助完成無需在家準備治療物品通常每周只需三次治療血液透析缺點通常需要每周三次往返醫(yī)院必須按照透析中心的要求和安排決定透析時間需要依賴機器，不方便出行每次透析都需要穿刺兩次血液濾過原理模仿腎小球濾過功能，通過增加透析器內(nèi)血液的壓力，清除血漿中的水分、小分子物質(zhì)以及部分中分子物質(zhì)，溶質(zhì)和水的清除依靠對流作用，無需透析液，由于血漿中大量電解質(zhì)、堿基被清除，故需補充相應量的置換液，由于這種方法更接近腎臟功能，透析效果也比單純血液透析效果要好血液濾過特點：無需透析液，但需要置換液血液通過過濾器過程中清除血漿中的水分，電解質(zhì)和一部分中分子物質(zhì)清除潴留體內(nèi)多余水分為了增加溶質(zhì)拖曳作用（對流），在血液側(cè)輸入液體，這種液體稱之為置換液主要原理：超濾、對流血液濾過（清除中大分子物質(zhì)）并不作為慢性腎衰常規(guī)治療降低與預防慢性并發(fā)癥的發(fā)生有幫助降低PTH、改善鈣、磷代謝紊亂，預防淀粉樣變更適用于：頑固性低血壓、高血壓、心血管不穩(wěn)定患者治療血液濾過適應癥：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓者頑固性高血壓常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者血液濾過治療方式前稀釋置換法（置換液在血濾器之前輸入）后稀釋置換法（置換液在血濾器之后輸入）混合稀釋法（置換液在血濾器前及后輸入）血液濾過治療處方通常每次HF治療4h，建議血流量》250ml/min前稀釋置換法:優(yōu)點：血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，不宜凝血缺點：清除率低，所需置換液量大（40-50L）做無肝素血濾時，建議選擇前稀釋法血液濾過置換液的成分與細胞外液一致，盡量做到個體化治療，做到可調(diào)鈉、鈣配方鈉：135-145mmol/L、鉀2.0-3.0mmol/L、鈣1.25-1.75mmol/L、鎂0.5-0.75mmol/L、氯103-110mmol/L、碳酸氫鹽30-34mmol/L血液濾過并發(fā)癥致熱源反應和敗血癥原因：置換液被污染氨基酸與蛋白質(zhì)丟失原因：隨大量置換液濾出血液濾過VS血液透析優(yōu)點：清除中分子毒素效果好持續(xù)血液濾過(CVVH)對血流動力學影響小缺點：對小分子物質(zhì)的清除效率差血液濾過(HF)+血液透析(HD)=血液透析濾過(HDF)血液透析濾過原理通過彌散和對流的原理進行溶質(zhì)清除，清除小分子物質(zhì)的能力優(yōu)于血透，清除大分子物質(zhì)的能力優(yōu)于血濾超純水的使用以及濾器的高度生物相容性減少了患者血液中免疫活性細胞的激活、炎癥因子的分泌、血管活性物質(zhì)的釋放，提高了透析質(zhì)量和患者耐受性，減少了多種透析相關并發(fā)癥的發(fā)生血液透析濾過把透析和濾過原理相結(jié)合需要透析液不僅對小分子物質(zhì)清除增加，也能改善對中大分子物質(zhì)的清除是治療急慢性腎功能不全的最有效方法需要置換液原理：彌散+對流+超濾血液透析濾過適應癥和禁忌癥血液透析濾過適應癥與血液濾過相似血液透析濾過禁忌癥同血液透析血液透析濾過治療方式前稀釋置換法后稀釋置換法混合稀釋法血液透析濾過治療處方需要較快的血流量（》250ml/min透析液流速（500-800ml/min以清除適量的溶質(zhì)血液透析濾過置換液補充量前稀釋：30-50L后稀釋：15-25L為了防止跨膜壓報警，置換液量的設定需根據(jù)血流速度進行調(diào)整置換液成分同血液濾過血液透析濾過并發(fā)癥反超濾原因：低靜脈壓、低超濾率或采用高超濾系數(shù)的透析器，在透析器的出口，血液側(cè)的壓力可能低于透析液側(cè)，從而出現(xiàn)反超濾，可適當調(diào)整TMP及血流量即可預防蛋白丟失原因：高通量透析膜的應用，白蛋白很容易丟失，尤其是后稀釋置換法血液透析濾過什么樣的患者適合做血液透析濾過？適合透析的患者就適合做，特別適用于需要清除中分子毒素的患者患者多久做一次血液透析濾過為宜？越多越好，視經(jīng)濟情況而定血液灌流（HP)血液灌流(hemoperfusion，HP）是臨床上非常常用的血液凈化的方法之一。它是指將患者的血液引出體外，利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用，清除人體內(nèi)外源性或內(nèi)源性毒性物質(zhì)、藥物，最后將凈化后的血液回輸給患者，以達到血液凈化目的一種治療方法。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法血液灌流原理：吸附血液灌流適應癥急性藥物、毒物中毒尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢，難治性高血壓重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征銀屑病或其他自身免疫性疾病其他疾病，如精神分裂癥，甲狀腺危象，腫瘤化療等血液灌流血液灌流禁忌癥對灌流器及其相關材料過敏者血液灌流不需要透析液系統(tǒng)，血液流經(jīng)體外一含有吸附劑的灌流器，通過吸附作用清除血中的毒物主要用于治療藥物和毒物的中毒，如有機磷中毒、安眠藥中毒等其吸附劑多為活性炭或合成樹脂血液灌流會破壞細胞有形成分：白細胞、血小板等血液灌流不足不能清除尿素氮、不能脫水、不能調(diào)節(jié)離子及酸堿平衡，所以不適用于單獨應用于尿毒癥患者。解決方式：血液透析+血液灌流連用（HD+HP)不足血液灌流研究表明，HD+HP聯(lián)合治療可使及時肌酐和尿酸清除率顯著高于兩者單獨使用，若用于中分子毒素相關癥狀的改善來評價，如尿毒癥周圍神經(jīng)炎、尿毒癥性心包炎等，則能夠起到明顯的緩解作用HD+HP聯(lián)合治療慢性腎衰竭能有效清除PTH,緩解皮膚瘙癢癥狀血液灌流灌流的時間與間隔

灌流持續(xù)時間一般為120~150分鐘，實踐證明120分鐘后吸附劑表面已接近飽和，清除率明顯降低，被吸附的物質(zhì)重新進入血液。藥物、毒物中毒的患者，可在數(shù)小時后或第二天再次作治療血液灌流注意事項發(fā)現(xiàn)灌體破損或不密封，請勿使用；排氣時，禁用金屬等物敲打灌體，以防損壞灌體。預沖灌流器時如有可見微粒沖出，提示濾網(wǎng)破裂，應立即更換。HP與HD、HF聯(lián)合使用時，應將灌流器串聯(lián)在前，可有效防止凝血

血液灌流如何預防凝血選擇適宜的治療時間應充分預沖灌流器及管路肝素鹽水充分浸泡20分鐘保證有充足的血流量脫水量不宜過大定時觀察灌流器凝血的情況抗凝劑的合理應用；對高凝患者測APTT(部分活化凝血酶因子）調(diào)整肝素用量血液灌流凝血應急處理如發(fā)現(xiàn)動脈壓高，靜脈壓低，提示灌流器凝血應立即回血，撤灌流器。如靜脈壓高，排除靜脈管打折，靜脈針堵塞提示：靜脈壺有凝血，立即回血下機?？缒焊咛崾荆簽V器有凝血，沖管觀察濾器凝血情況，給予更換濾器。血液灌流

一般血液流速以100~150ml/min逐漸增加到200~250ml/min為宜。血液流速與治療效果顯著相關。速度過快---吸附率越低，治療時間相對延長速度較慢---易于凝血，治療時間相對較短血液灌流并發(fā)癥生物不相容：吸氧，靜脈推注地塞米松吸附顆粒栓塞：停止治療，給予吸氧或高壓氧艙出凝血功能紊亂：增加抗凝，或魚精蛋白中和貧血：糾正貧血空氣栓塞：頭低左側(cè)臥位吸入高濃度氧氣，必要時靜脈應用地塞米松，嚴重者及時進行高壓氧艙連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT)定義連續(xù)性腎臟替代療法，是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。特點是治療時間比間斷血液凈化時間長，應當至少長達24小時或者計劃進行24小