病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范最

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版)個(gè)舊市婦幼院醫(yī)務(wù)科張國(guó)蒼

衛(wèi)生部文件

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范基本規(guī)范》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，2002年我部印發(fā)了《病厲書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），《規(guī)范》實(shí)施7年多來(lái)，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，我部對(duì)《規(guī)范》即行了修改和完善，制定了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問(wèn)題，及時(shí)報(bào)我部醫(yī)政司。二0一0年一月二十二日

第一章：基本要求第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理切片（病理報(bào)告）等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

●第一條說(shuō)明病歷本質(zhì)的定義和病歷范圍。

●病理切片是不能復(fù)制和復(fù)印。

●病理切片歸屬病理科管理，病理報(bào)告歸屬病案科管理。第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為●第二條說(shuō)明病歷和病案生成與定義。

●病歷----病人患病的歷程、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)行為和病案管理人員的管理過(guò)程的綜合定義。在病房期間稱為病歷?！癫±?-----指某一個(gè)病人的病歷、案例例證之義，如疑難、死亡、糾紛、手術(shù)前病例討論。 ●病案------是將回收的病案資料進(jìn)行分析整理、索引編號(hào)、加工成冊(cè)、歸檔上架即稱病案。在病案科稱為病案。

●“病案”名稱緣（源）于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱“診籍”、“醫(yī)案”、“脈案”、“病史”等；現(xiàn)代稱病案；國(guó)外稱“醫(yī)學(xué)記錄（medicalrecord）”、“健康記錄（healthrecord）”、“病例歷史（casehistory）”等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國(guó)家衛(wèi)生部正式定名為“病案”第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn) 確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

●“12個(gè)字”是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的方針、原則、精髓、鑰匙。

●病案----是特殊的科技檔案？醫(yī)療檔案？醫(yī)學(xué)文件？法律書(shū)證？。●病案價(jià)值------醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、醫(yī)保、法律、管理、信息、史料。

第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

①藍(lán)黑墨水保存時(shí)間長(zhǎng)久，可達(dá)百年。②碳素墨水不如藍(lán)黑墨水保存時(shí)間長(zhǎng)，且價(jià)格貴。③藍(lán)黑、碳素墨水病歷復(fù)印清楚.

④計(jì)算機(jī)打印病歷要經(jīng)常更換色帶，保證打印病歷字跡清晰，有利于復(fù)印復(fù)制，確保醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理、醫(yī)保報(bào)銷和法律使用。第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

●病案必須用中文，按中文文法書(shū)寫(xiě)，體現(xiàn)國(guó)家尊嚴(yán)?！褚脹](méi)有翻譯成中文的癥狀、體征和疾病名稱語(yǔ)種必須是外語(yǔ)原文（無(wú)論哪國(guó)文）?！裢馕目s寫(xiě)字母或縮略語(yǔ)必須通用、公認(rèn)和準(zhǔn)確，不能造成混淆和錯(cuò)誤?！穹彩怯猛馕臅?shū)寫(xiě)的癥狀、體征、疾病名稱、檢查方法、醫(yī)用材料、藥物名稱等，必須用中、外文對(duì)照雙語(yǔ)書(shū)寫(xiě)病歷記錄。第六條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

●病案----從科研角度稱“科技檔案”，從醫(yī)療角度稱“醫(yī)療檔案”，從工作的角度稱“工作記錄”，從法律角度稱“法律文書(shū)”

●第六條中“六句話、24個(gè)字”的指導(dǎo)臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷語(yǔ)法語(yǔ)句的核心要求。

第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

●法律文書(shū)是嚴(yán)肅的，否則無(wú)法律效力?！駥?duì)于錯(cuò)字、錯(cuò)句必須按要求修改，每頁(yè)超過(guò)三處修改應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡屬于偽造病歷，是違法的?！裆霞?jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)文書(shū)時(shí)必須使用藍(lán)黑墨水修改，不得使用其他顏色?！袷謱?xiě)和計(jì)算機(jī)打印病歷必須手工簽字?！襻t(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，學(xué)習(xí)和傳授經(jīng)驗(yàn)兩方面都非常重要。下級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、規(guī)范記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。上級(jí)醫(yī)師也必須認(rèn)真、及時(shí)、審閱、修改下級(jí)醫(yī)師的病歷。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后寫(xiě)病歷。

●全科、本科、研究實(shí)習(xí)生教學(xué)實(shí)習(xí)期間訓(xùn)練書(shū)寫(xiě)的病歷無(wú)法律效力，不能放入病歷中。

●實(shí)習(xí)生、新畢業(yè)生、進(jìn)修生（病歷書(shū)寫(xiě)不合格前）全科倫轉(zhuǎn)生書(shū)寫(xiě)病歷文書(shū)，放入病歷中的資料必須由本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽字有效?！竦诎藯l主要涉及職業(yè)資質(zhì)問(wèn)題和法律問(wèn)題。例如：北京某大醫(yī)院本院職工死亡案例，實(shí)習(xí)研究生書(shū)寫(xiě)病程記錄沒(méi)有本院注冊(cè)醫(yī)師簽字。第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

①涉及法律、實(shí)效、習(xí)慣。②3：158：0011：0013：10 19：0521：0324：01第十條①對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。②患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；③患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；④為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

①病人自己簽字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障礙或病人不情愿等特殊情況下不能誘導(dǎo)或強(qiáng)迫病人簽字，由監(jiān)護(hù)人簽字。②未成年病人、孤寡病人、或無(wú)民事行為能力的病人。由監(jiān)護(hù)人簽字，或法定代理人簽字。沒(méi)有監(jiān)護(hù)人或法定代理人的情況下，可由關(guān)系人簽字。③在特殊情況下“病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”文件給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員特權(quán)，從醫(yī)德和職責(zé)角度搶救病人更為重要，不能輕易放棄搶救治療。但也要慎重，盡量使家屬簽字，確實(shí)做不到法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，應(yīng)該在病歷中記錄清楚，否則易造成醫(yī)療糾紛。孕婦死亡事件就是例證。

①因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。②患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

①患者近親親屬---指父母、夫妻、子女②患者法定代理人-----監(jiān)護(hù)人、法人、律師③監(jiān)護(hù)人〓法定代理人④監(jiān)護(hù)人-----父母夫妻、子女、領(lǐng)養(yǎng)人⑤患者關(guān)系人------領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友

。

四個(gè)概念家屬

▲近親屬

▲遠(yuǎn)親屬近親屬

■父母

■夫妻

■子女監(jiān)護(hù)人◆父母◆夫妻◆子女◆領(lǐng)養(yǎng)人代理人●法定●委托●指定關(guān)系人其他親屬同事朋友近親屬家屬監(jiān)護(hù)人代理人第二章門（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括①門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）②病歷記錄③化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）④醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

●門急診診斷性或治療性操作，例:內(nèi)窺鏡檢查、各種診斷性穿刺，氣胸閉式引流、口腔科拔牙術(shù)等●門急診小手術(shù)，泌尿科包皮環(huán)切術(shù)、骨科腱鞘囊腫切除術(shù)、外科脂肪瘤、皮脂腺囊腫、色素痣、腋臭切除術(shù)、內(nèi)窺鏡取石術(shù)、引流術(shù)、急診氣管切開(kāi)術(shù)等●門診稍大手術(shù)例:日間手術(shù)中微創(chuàng)疝修補(bǔ)術(shù)、微創(chuàng)甲狀腺瘤摘除術(shù)、微創(chuàng)乳腺纖維瘤切除術(shù)、眼科放射性角膜切開(kāi)術(shù)等等●門急診手術(shù)與操作必須有告知與知情同意書(shū)。

●門急診各種手術(shù)、操作的告知書(shū)與知情同意書(shū)，必須保存2年以上。

第十二條門（急）診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括①患者姓名②性別③出生年月日④民族⑤婚姻狀況⑥職業(yè)⑦工作單位⑧住址⑨藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括①患者姓名②性別③年齡④工作單位或住址⑤藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

●

涉及到信息、醫(yī)療、隨訪、規(guī)范。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括①就診時(shí)間②科別③主訴④現(xiàn)病史⑤既往史⑥陽(yáng)性體征⑦必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果⑧診斷⑨治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括①就診時(shí)間②科別③主訴④病史⑤必要的陰性體征⑥輔助檢查結(jié)果⑦診斷及治療意見(jiàn)⑧醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ●醫(yī)療、規(guī)范、法律、管理

●項(xiàng)目不能少門診記錄格式年月日時(shí)醫(yī)院名稱：科別：主訴：現(xiàn)病史：

既往史：查體：

初步診斷：治療意見(jiàn)：

醫(yī)師簽字：第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

①急診醫(yī)療手冊(cè)記錄（流水病人）與門診醫(yī)療手冊(cè)記錄相似，急診醫(yī)療記錄必要時(shí)應(yīng)注明告知和簽字。②急診觀察記錄與住院病歷內(nèi)容與格式要求相一致。③因?yàn)榧?、重、危病人多，?yīng)以搶救治療為主，沒(méi)有時(shí)間像住院病人那樣要求寫(xiě)病歷。④急診留觀察記錄首頁(yè)相對(duì)詳細(xì)，內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)要，可以表格化或電子化。

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括①住院病案首頁(yè)②入院記錄③病程記錄④手術(shù)同意書(shū)⑤麻醉同意書(shū)⑥輸血治療知情同意書(shū)⑦特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)⑧病危（重）通知書(shū)⑨醫(yī)囑單⑩輔助檢查報(bào)告單⑾體溫單⑿醫(yī)學(xué)影像檢查資料⒀病理資料等。

●住院病案應(yīng)包括五種：住院病歷（實(shí)習(xí)生寫(xiě)的）、入院記錄、再入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

●住院病案內(nèi)容包括：①病人身份信息②醫(yī)師文書(shū)③護(hù)理文書(shū)④醫(yī)技文書(shū)⑤告知知情文書(shū)⑥產(chǎn)科病歷應(yīng)包括嬰兒病歷記錄資料。住院病歷（俗稱大病歷、實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)）姓名：職業(yè)：性別：出生地：年齡：入院時(shí)間：婚否：記錄時(shí)間：民族：病史提供者：主訴：現(xiàn)病史：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：泌生系統(tǒng)：分泌系統(tǒng)：淋巴系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)史：生育史：家族史：體格檢查輔助檢查：病歷摘要

初步診斷：主要診斷：其他診斷：實(shí)習(xí)醫(yī)師：第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為①入院記錄②再次或多次入院記錄③24小時(shí)內(nèi)入出院記錄④24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

●入院記錄定義，再次入院記錄指同一個(gè)病人同一種病，再次同一所醫(yī)院，稱再入院記錄?！裨俅稳朐河涗浥c入院記錄不同點(diǎn)在于現(xiàn)病史中，首先把前一次或多次入院記錄做小結(jié)，然后再寫(xiě)現(xiàn)病史?！駴](méi)有多次入院記錄定義，大家熟知的是第幾次入院？第幾次入院記錄。

●住院病歷（大病歷）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、或進(jìn)修醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)未合格時(shí)書(shū)寫(xiě)的“大病歷”。

●住院病歷內(nèi)容詳盡、包括九大系統(tǒng)回顧和診斷之前有簡(jiǎn)要的病歷摘要。

●入院記錄比住院病歷比較精煉，不寫(xiě)九大系統(tǒng)回顧和病歷摘要，應(yīng)由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

●24小時(shí)內(nèi)“入出院記錄”出現(xiàn)率不能太多?！?4小時(shí)內(nèi)“入院死亡記錄”出現(xiàn)不會(huì)太多。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括①姓名②性別③年齡④民族⑤婚姻狀況⑥出生地⑦職業(yè)⑧入院時(shí)間⑨記錄時(shí)間⑩病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

①主訴應(yīng)該非常精煉、有鮮明病種特點(diǎn)，主訴應(yīng)引導(dǎo)看出那種?。竣趦?nèi)科疾病應(yīng)在20個(gè)字之內(nèi)。③外科疾病應(yīng)在15個(gè)字之內(nèi)。

④如何書(shū)寫(xiě)體檢和化療等病人的主訴沒(méi)有說(shuō)明。

⑤前10項(xiàng)內(nèi)容為手工和計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷設(shè)計(jì)的。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

●本段是舊版病歷書(shū)寫(xiě)的要求●2010新版病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范增加現(xiàn)病史分條詳細(xì)說(shuō)明

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況。6、其他與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

①現(xiàn)病史是醫(yī)師詢問(wèn)了解、調(diào)查研究病史的過(guò)程，充分發(fā)揮西醫(yī)的望、觸、扣、聽(tīng)和中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切的作用。②尊重客觀、實(shí)事求是，切忌敷衍了事、弄虛作假，否則就會(huì)漏診、誤診。③寫(xiě)好病歷是培養(yǎng)科學(xué)精神的第一步，修煉成為醫(yī)學(xué)大家第一步。

④最后一條也可以放到既往史中。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往①一般健康狀況②疾病狀況③疾病史④傳染病史⑤預(yù)防接種史⑥手術(shù)外傷史⑦輸血史⑧食物或藥物過(guò)敏史等。

●既往史沒(méi)有新增內(nèi)容（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

●還應(yīng)包家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系、同志關(guān)系、社會(huì)壓力、工作壓力、本人性格、他人威脅、傷害。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

●

既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史均與現(xiàn)病史有直接關(guān)系或間接關(guān)系，非常重要，要有全局觀念、整體觀念。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（精神、神志、步態(tài)）皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廊、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

①體檢是驗(yàn)證主訴、病史的過(guò)程，應(yīng)認(rèn)真檢查病人；

②腹部還應(yīng)包括：膽、胰、胃、腸、腎、膀胱；③體檢是了解病狀情和體征兩者之間關(guān)系過(guò)程；④體格檢查要按規(guī)范要求去做，有順序有條理，不易遺漏病情、表現(xiàn)、癥狀、體征，應(yīng)從細(xì)微處、蛛絲馬跡發(fā)現(xiàn)病病因，為治療提供有力的根據(jù)和理由。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

●?？茩z查要專、要全、要準(zhǔn)。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

①輔助檢查目的和結(jié)果是為了驗(yàn)證臨床診斷提供證據(jù)，為有效治療提供依據(jù)。②連續(xù)性、關(guān)鍵性檢查結(jié)果絕對(duì)不能丟失。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

①確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷衛(wèi)生部沒(méi)有明確要求。②如果寫(xiě)確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷必須寫(xiě)在左下角。應(yīng)由主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、簽名和日期。③初步診斷應(yīng)該以國(guó)際疾病分類診斷書(shū)寫(xiě)原則寫(xiě)出主要疾病診斷、并發(fā)疾病診斷、伴隨疾病診斷、附加疾病診斷應(yīng)按順序書(shū)寫(xiě)。④對(duì)癥狀診斷待查病歷應(yīng)該按上述原則填寫(xiě)可能性較大的病因診斷。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

●再次或多次入院記錄，首頁(yè)和入院記錄應(yīng)寫(xiě)第幾次住院？●再次或多次入院記錄，多指同一個(gè)病人患同一種疾病再次或多次住在同一所醫(yī)院。

入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）姓名：職業(yè)：性別：出生地：年齡：入院時(shí)間：婚否：記錄時(shí)間：民族：病史提供者：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)史：生育史：家族史：體格檢查?？茩z查：輔助檢查：

初步診斷：主要診斷：其他診斷：

經(jīng)治醫(yī)師：

再入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）姓名：職業(yè)：性別：出生地：年齡：入院時(shí)間：婚否：記錄時(shí)間：民族：病史提供者：主訴：現(xiàn)病史：前次或前幾次病歷摘要：然后再寫(xiě)本次住院現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)史：生育史：家族史：體格檢查?？茩z查：輔助檢查：

初步診斷：主要診斷：其他診斷：

經(jīng)治醫(yī)師：第3次入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）姓名：職業(yè)：性別：出生地：年齡：入院時(shí)間：婚否：記錄時(shí)間：民族：病史提供者：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)史：生育史：家族史：體格檢查專科檢查：輔助檢查：

初步診斷：主要診斷：其他診斷：經(jīng)治醫(yī)師：

第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括①姓名②性別③年齡④職業(yè)⑤入院時(shí)間⑥出院時(shí)間⑦主訴⑧入院情況⑨入院診斷⑩診療經(jīng)過(guò)⑾出院情況⑿出院診斷⒀出院醫(yī)囑⒁醫(yī)師簽名等。

①急危重病人除外；②著重在診療經(jīng)過(guò)中明確說(shuō)明出院原因和理由；

③多因開(kāi)住院證時(shí)選擇適應(yīng)癥不準(zhǔn)確，病人多數(shù)是自身原因、醫(yī)院條件不能滿足、傳染病、流行病等各種原因。

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄姓名；性別：年齡：歲職業(yè)：入院日期：年月日時(shí)出院日期：年月日時(shí)共住院小時(shí)主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：重點(diǎn)說(shuō)明為什么出院？理由？

出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：

醫(yī)師簽名:

第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括①姓名②性別③年齡④職業(yè)⑤入院時(shí)間⑥出院時(shí)間⑦主訴⑧入院情況⑨入院診斷⑩診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）⑾死亡原因⑿死亡診斷⒀醫(yī)師簽名等。

檢查時(shí)要符合下列條件

①入院時(shí)屬于“急危重”一直在搶救的病人；②入院不足24小時(shí)內(nèi)死亡的病人；③入院8小時(shí)以上病人應(yīng)寫(xiě)首次病程記錄；

④凡死亡病人必須有搶救記錄；

⑤凡死亡病人必須有死亡討論記錄；

24小時(shí)內(nèi)死亡記錄姓名；性別：年齡：歲職業(yè)：入院日期：年月日時(shí)出院日期：年月日時(shí)共住院小時(shí)主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：重點(diǎn)說(shuō)明搶救情況;

死亡原因：死亡診斷：

經(jīng)治醫(yī)師:

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括①患者的病情變化情況②重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義③上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)④會(huì)診意見(jiàn)⑤醫(yī)師分析討論意見(jiàn)⑥所采取的診療措施及效果⑦醫(yī)囑更改及理由⑧向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

●本條說(shuō)明病程記錄定義和項(xiàng)目

●病程記錄要像上述要求那樣有內(nèi)涵、有變化、有分析、有理由、有根據(jù)、有檢查、有討論、有診斷、有治療、有告知、有水平、有轉(zhuǎn)歸、有結(jié)果。

病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括①病例特點(diǎn)、擬診討論（②診斷依據(jù)及③鑒別診斷）、④診療計(jì)劃等。

●病程記錄的定義和項(xiàng)目

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征（同樣的疾病在不同病人的不同反應(yīng)或不同特點(diǎn)），包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

①首次病程記錄規(guī)范合法粘貼和拷貝。

②診斷非常明確、清楚的病例或單純性病例可以少做鑒別診斷或不寫(xiě)鑒別診斷；③鑒別診斷的病種外科系統(tǒng)疾病不少于3種，內(nèi)科系統(tǒng)疾病不少于5種；基本要求做到有幾種鑒別幾種。

④診療計(jì)劃應(yīng)反映出經(jīng)治醫(yī)師的個(gè)人思維與見(jiàn)解，不能出現(xiàn)“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)上級(jí)指導(dǎo)”等字樣。

首次病程記錄

年月日時(shí)姓名：性別:年齡:因×××伴×××多少天而住院。。。。一、病例特點(diǎn)：①②③④⑤入院診斷：

二、診斷依據(jù)：①②③④三、鑒別診斷：①②③④四、診療計(jì)劃：①②③④經(jīng)治醫(yī)師簽名：（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。①對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。②對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。③對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

①對(duì)于兒科病人、手術(shù)后前三天病人可以理解為“病情變化隨時(shí)記錄”，每天應(yīng)有連續(xù)病程記錄。②對(duì)于慢性病患者可以理解“為病情穩(wěn)定的患者”。至少3天記錄一次病程記錄。

③對(duì)日常病程記錄要做到病程記錄要像上述要求那樣有內(nèi)涵、有變化、有分析、有理由、有根據(jù)、有檢查、有討論、有診斷、有治療、有告知、有水平、有轉(zhuǎn)歸、有結(jié)果。不能像白開(kāi)水、豆腐張。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

①主治醫(yī)師對(duì)住院48小時(shí)或住院期間的所有病人應(yīng)該檢查、復(fù)核，或需要補(bǔ)充病史、體征、檢查結(jié)果。②主治醫(yī)師有權(quán)、有責(zé)任審核、修改住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種醫(yī)學(xué)文書(shū)。

③主治醫(yī)師要有教學(xué)意識(shí)，查房討論應(yīng)反映出國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。反應(yīng)出三級(jí)醫(yī)師查房的特點(diǎn)。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)等。

①“病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”沒(méi)有規(guī)定主任級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，但北京市檢查標(biāo)準(zhǔn)要求72小時(shí)內(nèi)副主任以上醫(yī)師應(yīng)查房看病人。②主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識(shí)，查房時(shí)應(yīng)反映出國(guó)內(nèi)國(guó)際先進(jìn)水平。反映出三級(jí)醫(yī)師查房的特點(diǎn)。

③急危重、疑難、特殊病人、少見(jiàn)病種、流行病、傳染病住院期間應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)于梯隊(duì)結(jié)構(gòu)不合理醫(yī)師隊(duì)伍除外。例:倒三角情況。不過(guò)分強(qiáng)調(diào)三級(jí)查房問(wèn)題。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括①討論日期②主持人③參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)④具體討論意見(jiàn)⑤主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

①疑難病例討論是早確診、正確治療、早康復(fù)的重要手段。也是減少誤診、漏診重要步驟。②疑難病例討論是提高本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)醫(yī)師對(duì)疑難重癥疾病的認(rèn)識(shí)、診斷、治療水平重要環(huán)節(jié)。

③疑難病例討論對(duì)年輕醫(yī)師幫助非常大，是難得的機(jī)會(huì)。疑難（死亡）病例討論年月日地點(diǎn)：主持人：匯報(bào)人：參加人員：（包括：姓名、職稱）具體討論意見(jiàn)：①

②③

④主持人小結(jié)意見(jiàn)：

①②③

主持人簽字：

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的包括①入院日期②交班或接班日期③患者姓名④性別⑤年齡⑥主訴⑦入院情況⑧入院診斷⑨診療經(jīng)過(guò)⑩目前情況⑾目前診斷⑿交班注意事項(xiàng)或⒀接班診療計(jì)劃⒁醫(yī)師簽名等。

①概念清楚、定義明確②時(shí)間要求明確③項(xiàng)目不能缺少

交班記錄（科內(nèi)醫(yī)師交接記錄）入院日期：交班日期：患者姓名：性別：年齡：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：交班注意事項(xiàng)：

醫(yī)師簽名：（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成，轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括①入院日期②轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入院日期③轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室④患者姓名⑤性別⑥年齡⑦主訴⑧入院情況⑨入院診斷⑩診療經(jīng)過(guò)⑾目前情況⑿目前診斷⒀轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃⒁醫(yī)師簽名等。

①概念清楚，定義明確。項(xiàng)目不能少，按文件要求寫(xiě)。②入院24小時(shí)內(nèi)未書(shū)寫(xiě)病歷的病人，轉(zhuǎn)科后的病歷由首診科室醫(yī)師完成，包括首次病程記錄。

轉(zhuǎn)出記錄入院日期：轉(zhuǎn)出日期：轉(zhuǎn)出科室：患者姓名：性別：年齡：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：

醫(yī)師簽名：

轉(zhuǎn)入記錄（轉(zhuǎn)入24小時(shí)完成）入院日期：轉(zhuǎn)入科室：患者姓名：性別：年齡：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括①入院日期②小結(jié)日期③患者姓名④性別⑤年齡⑥主訴⑦入院情況⑧入院診斷⑨診療經(jīng)過(guò)⑩目前情況⑾目前診斷⑿診療計(jì)劃⒀醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

①定義明確、項(xiàng)目清楚②寫(xiě)階段小結(jié)項(xiàng)目不能少，按文件要求寫(xiě)③患者住院夠一個(gè)月時(shí)間就應(yīng)該寫(xiě)階段小結(jié)，趕上寫(xiě)交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄的時(shí)候，可以代替階段小結(jié)。不能超過(guò)3天。

階段小結(jié)（一個(gè)月做一次）入院日期：小結(jié)日期：患者姓名：性別：年齡：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。①內(nèi)容包括病情變化情況②搶救時(shí)間及措施③參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。④記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

①慢性消耗性疾病不算搶救，稱臨終救護(hù)；②必須是急危重病人；③必須有搶救措施；④必須由上級(jí)醫(yī)師參與；⑤必須有搶救記錄；⑥搶救成功與次數(shù)，搶救平穩(wěn)24小時(shí)后再出現(xiàn)危重情況算第二次搶救，多次搶救最后一次失敗不計(jì)算。

搶救記錄

年月日時(shí)分：參加人員（包括：上級(jí)醫(yī)師姓名、職稱、職務(wù)）病情變化：

經(jīng)治醫(yī)師：

有創(chuàng)性操作記錄患者姓名：性別：年齡：操作時(shí)間：病案號(hào)：入院診斷：操作名稱：操作步驟：結(jié)果及患者一般情況：記錄過(guò)程是否順利：有無(wú)不良反應(yīng)：術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明：

操作醫(yī)師簽名：（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到時(shí)場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

①定義和項(xiàng)目明確、要求清楚，又是新增加項(xiàng)目，②會(huì)診的目的應(yīng)非常明確；時(shí)間強(qiáng)調(diào)具體;③請(qǐng)求會(huì)診應(yīng)是主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，應(yīng)同級(jí)會(huì)診，同級(jí)陪同；④請(qǐng)求外院專家會(huì)診須有本院同行專家陪同并記錄；⑤會(huì)診單不能空白，會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)該認(rèn)真執(zhí)行。會(huì)診記錄（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括①簡(jiǎn)要病情②術(shù)前診斷③手術(shù)指征④擬施手術(shù)名稱和方式⑤擬施麻醉方式⑥注意事項(xiàng)，⑦并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

●凡是一、二、三、四級(jí)手術(shù)的病歷都要做術(shù)前小結(jié)。

●三、四級(jí)的手術(shù)也要做手術(shù)前討論。

手術(shù)前小結(jié)（經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）年月日簡(jiǎn)要病情：術(shù)前診斷：手術(shù)指征：擬施手術(shù)名稱和方式：擬施麻醉方式：注意事項(xiàng)：手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：經(jīng)治醫(yī)師：

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括①術(shù)前準(zhǔn)備情況②手術(shù)指征③手術(shù)方案④可能出現(xiàn)的意外及防范措施⑤參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)⑥具體討論意見(jiàn)及⑦主持人小結(jié)意見(jiàn)⑧討論日期⑨記錄者的簽名等。

①手術(shù)前討論定義明確、項(xiàng)目清楚。掌握討論尺度有一定難度。

②三、四級(jí)手術(shù)必做手術(shù)前討論；③新開(kāi)展的手術(shù)必做術(shù)前討論；④致殘性手術(shù)必做手術(shù)前討論；

⑤特殊病人必做手術(shù)前討論、如:干部、知名人士、港澳臺(tái)胞、海外僑胞、外國(guó)友人等等；⑥手術(shù)前診斷、手術(shù)方案、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥、麻醉選擇應(yīng)該明確，手術(shù)中、后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥須有所準(zhǔn)備和預(yù)防；⑦科主任和手術(shù)者應(yīng)在手術(shù)前討論單上簽字；

手術(shù)前討論科別：床號(hào)：姓名：性別：年齡：病案號(hào)：手術(shù)前診斷：術(shù)前準(zhǔn)備情況：手術(shù)指征：手術(shù)方案：可能出現(xiàn)的意外及防范措施：參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：具體討論意見(jiàn)及：主持人小結(jié)意見(jiàn)

記錄者的簽名：討論日期：年月日手術(shù)前討論記錄科別：床號(hào)：姓名：性別：年齡：病案號(hào)：手術(shù)前診斷：診斷根據(jù)：選擇手術(shù)方式：手術(shù)適應(yīng)癥：選擇麻醉方式：手術(shù)前應(yīng)做準(zhǔn)備：手術(shù)中可能發(fā)生問(wèn)題及治療：手術(shù)后注意事項(xiàng)：科主任簽字：術(shù)者簽字：討論日期：年月日（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括①姓名②性別③年齡④科別⑤病案號(hào)⑥患者一般情況⑦簡(jiǎn)要病史⑧與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果⑨擬行手術(shù)方式⑩擬行麻醉方式⑾麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題⑿術(shù)前麻醉醫(yī)囑⒀麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

①核對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)、診斷；②了解病情，對(duì)不利手術(shù)和麻醉的并發(fā)癥、伴隨癥應(yīng)事前解決，例如：低蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)紊亂、心腦血管疾病問(wèn)題；③特殊病人、殘疾病人、骨疾病人、部位特殊、假牙、假肢、義眼、麻醉藥過(guò)敏等問(wèn)題必須事前了解和處理；④最后根據(jù)病人總體情況和手術(shù)部位選擇麻醉方法。

⑤定義明確清楚，必須按照項(xiàng)目要求設(shè)計(jì)麻醉訪視記錄。

麻醉前（后）訪視記錄科別：床號(hào)：姓名：性別：年齡：病案號(hào)患者一般情況：簡(jiǎn)要病史：與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果：手術(shù)前診斷：擬行手術(shù)方式：擬行麻醉方式：麻醉適應(yīng)證：麻醉中需注意的問(wèn)題：術(shù)前麻醉醫(yī)囑：

麻醉醫(yī)師簽字：年月日（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括①患者一般情況②術(shù)前特殊情況③麻醉前用藥④術(shù)前診斷⑤術(shù)中診斷⑥手術(shù)方式及日期⑦麻醉方式⑧麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間⑨麻醉期間用藥名稱⑩方式及劑量⑾麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理⑿手術(shù)起止時(shí)間⒀麻醉醫(yī)師簽名等。

①定義明確、項(xiàng)目清楚

②麻醉方式一定按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。

③目前麻醉學(xué)會(huì)制訂并使用統(tǒng)一的麻醉記錄單電子版，項(xiàng)目較為全面詳盡。麻醉記錄單姓名：性別：歲：KG：科別：病室：血型：日期：病案號(hào)：

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括①一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號(hào)、病案號(hào)）②手術(shù)日期③術(shù)前診斷④術(shù)中診斷⑤手術(shù)名稱⑥手術(shù)者及助手姓名⑦麻醉方法⑧手術(shù)經(jīng)過(guò)⑨術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

●定義和要求明確、項(xiàng)目清楚。

●

①切口部位及形狀②解剖的深度③臟腔內(nèi)的積血量、滲液量，滲液顏色和味道；④病灶形態(tài)、大小、與周圍器官的關(guān)系；⑤術(shù)中是否做冰凍病理確診；⑥術(shù)中最后選擇的手術(shù)方法、是否改變?cè)ㄊ中g(shù)方案⑦改變?cè)ㄊ中g(shù)方案要重新與家屬簽署知情同意書(shū)⑧吻合方式有幾種？⑨手術(shù)中出血量、出入量⑩手術(shù)放置在體內(nèi)何種引流、管、條、形狀、長(zhǎng)短？耗材、假體？化療泵、鎮(zhèn)痛泵。⑾手術(shù)結(jié)束時(shí)生命體征情況⑿病理標(biāo)本切開(kāi)肉眼所見(jiàn)，標(biāo)本去向。

手術(shù)記錄科別：病房：床位號(hào)：姓名：性別：年齡：病案號(hào)：手術(shù)日期：術(shù)前診斷：術(shù)中診斷：手術(shù)名稱手術(shù)者及助手姓名：器械護(hù)士：流動(dòng)護(hù)士：麻醉方法：麻醉師手術(shù)經(jīng)過(guò)

術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理:

病理肉眼所見(jiàn)：病理標(biāo)本去向：

手術(shù)者簽字：（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)①病人身份②手術(shù)部位③手術(shù)方式④麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)⑤手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，⑥輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

●要求明確、項(xiàng)目清楚。

●術(shù)安全核查減少手術(shù)差錯(cuò)事故重要手段之一。

●杜絕在傷口、臟腔內(nèi)遺留紗布、器械或其它物品的重要措施之一。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括①患者姓名②病案號(hào)③手術(shù)日期④手術(shù)名稱⑤術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)⑥巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

①要求明確、項(xiàng)目清楚，此條是減少差錯(cuò)重要措施。②詳細(xì)記錄手術(shù)前、中、后所使用的各種物品數(shù)量。

③手術(shù)中所使用的各種植入體內(nèi)的材料、高值耗材、器材、假體、假肢等物品，無(wú)論國(guó)內(nèi)、國(guó)外廠家說(shuō)明書(shū)和條形碼信息資料一律粘貼到手術(shù)記錄背面?zhèn)洳?。手術(shù)物品清點(diǎn)單（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括①手術(shù)時(shí)間②術(shù)中診斷③麻醉方式④手術(shù)方式⑤手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)⑥術(shù)后處理措施⑦術(shù)后應(yīng)當(dāng)特殊注意觀察的事項(xiàng)等。

①?gòu)?qiáng)調(diào)經(jīng)治醫(yī)師或參加手術(shù)低年資醫(yī)師完成。②強(qiáng)調(diào)手術(shù)后即時(shí)完成。③強(qiáng)調(diào)手術(shù)后向值班醫(yī)師和護(hù)士交班。

術(shù)后首次病程志

年月日時(shí)手術(shù)時(shí)間；術(shù)中診斷：麻醉方法：術(shù)后診斷：手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò):術(shù)后處理措施：術(shù)后注意事項(xiàng)：經(jīng)治醫(yī)師：

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括①姓名②性別③年齡④科別⑤病案號(hào)⑥患者一般情況⑦麻醉恢復(fù)情況⑧清醒時(shí)間⑨術(shù)后醫(yī)囑⑩是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，⑾麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

①針麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)隨訪到24小時(shí)；②全麻、體外循環(huán)或使用鎮(zhèn)痛泵病人應(yīng)隨訪到48小時(shí)；

③麻醉并發(fā)癥、復(fù)合型創(chuàng)傷、多臟器功能衰竭、特殊病人等麻醉后隨訪至少到72小時(shí)。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括①入院日期②出院日期③入院情況④入院診斷⑤診療經(jīng)過(guò)⑥出院診斷⑦出院情況⑧出院醫(yī)囑⑨醫(yī)師簽名等。

①內(nèi)科出院病人醫(yī)師重點(diǎn)記錄疾病的診治、改變治療方案、改變改變的藥物、治療效果判定、轉(zhuǎn)歸情況等診療經(jīng)過(guò)；②外科出院病人醫(yī)師還要重點(diǎn)記錄，麻醉方法、手術(shù)方法、吻合方式、效果判定、功能恢復(fù)、效果轉(zhuǎn)歸等情況；③出院帶藥、特殊醫(yī)囑、出院后注意事項(xiàng)；④隨診時(shí)間、隨訪時(shí)間確定；⑤出院診斷是最后診斷、確定診斷，出院診斷必須與病案首頁(yè)出院診斷一致，出院診斷必須與病理報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)結(jié)果等相一致；⑥出院證明書(shū)一式三份，一份放病案中保存，兩份給病人用于假條證明和醫(yī)保報(bào)銷使用；⑦兩號(hào)分開(kāi)制醫(yī)院出院記錄一式兩份，一份放住院病案中保存，一份放門診病案中保存。

出院記錄科別：姓名：性別：年齡：病案號(hào)：入院日期：出院日期：共住院天入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：出院診斷：出院情況：出院醫(yī)囑：

經(jīng)治醫(yī)師：（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要