二級醫(yī)院評審Microsoft PowerPoint 演示文稿

二級醫(yī)院創(chuàng)建

及材料準備都鵬飛2012年6月概述新標準的特點我省醫(yī)院評審的一些特點創(chuàng)建過程和程序重點環(huán)節(jié)準備主要部門材料準備概述概述醫(yī)院分級管理是我國醫(yī)院實現(xiàn)標準化管理的客觀需要。實施醫(yī)院分級管理，可加強醫(yī)療衛(wèi)生服務的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機制，完善各級醫(yī)院功能，健全、鞏固三級醫(yī)療預防體系，更好地發(fā)揮整體效應，達到充分合理利用有限衛(wèi)生資源，促進科技發(fā)展，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民健康服務。同時還可調(diào)動各方面的積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

概述醫(yī)院分級管理的概念醫(yī)院分級管理就是按照醫(yī)院功能和相應規(guī)模、技術、管理及服務質(zhì)量等綜合水平，將其劃分為一定級別和等次的標準化管理，醫(yī)院評審就是按照醫(yī)院分級管理標準，對醫(yī)院質(zhì)量進行全面的院外評價?！稑藴剩?012年版）》

的指導原則及制定原理堅持“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”的原則和“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務績效作為評審的重點，將醫(yī)改任務完成情況作為重要指標，圍繞“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。

評審工作的三個轉變:評審工作將強調(diào)由各專業(yè)技術評價，向“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評價目標轉換；由過去強調(diào)醫(yī)院人財物等硬件條件達標，轉向對醫(yī)院內(nèi)涵建設的評價;由注重現(xiàn)場評價轉變?yōu)橹芷谛栽u審與平時監(jiān)管相結合；著力加強醫(yī)院的功能定位，轉變運營機制，提升運行效率，促進健康發(fā)展。

2012年衛(wèi)生部標準評審要求醫(yī)療機構評審的結論分為甲等、乙等、不合格。

對評審結論“不合格”的醫(yī)院，給予3-6月的整改期。再次評審結論為乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應考慮適當調(diào)低醫(yī)院級別。評審結果表達方式等級第一章至第六章標準條款核心條款CBACBA甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。衛(wèi)生行政部應當組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的30%。

新標準的特點新標準的一些特點特點之一：門檻設定：進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。特點之二：不再進行量化評分設置356項考評指標；其中設置了50項必須基本達到的核心指標；考評結果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達標率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無。特點之三：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強調(diào)了醫(yī)院安全；3、強調(diào)了服務意識；重視病人的就診體驗；4、強調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結合。特點之四：突出了持續(xù)改進的理念有計劃、有制度、有規(guī)范；有學習、有培訓、有授權；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。特點之五：增加了衛(wèi)生主管部門要求預約診療優(yōu)質(zhì)護理服務單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌藥物臨床應用專項治理危急值報告特點之六：內(nèi)容多，要求高標準（2012年版）》的主要內(nèi)容本標準圍繞“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”，共設置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。

C級通常為3-4條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計每個項目約6-9條要求整個標準合計約3000條要求。第1--6章節(jié)的條款分布名稱

節(jié)條款核心條款 第一章醫(yī)院功能任務 6 27 29 3 第二章醫(yī)院服務 8 37 48 3 第三章患者安全 10 25 26 6 第四章醫(yī)療質(zhì)量管理23141 32213 第五章護理管理 5 31 53 1 第六章醫(yī)院管理 11 60105 7 合計 63 321 58333

第一章醫(yī)院功能任務，強調(diào)醫(yī)院應明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔的功能任務。

第二章醫(yī)院服務，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計。

第三章患者安全，提出十大患者安全目標，確?；颊哚t(yī)療安全。

第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。理順護理管理體系，明確護理重點工作任務，落實優(yōu)質(zhì)護理。

第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。

第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。

特點之六：為了進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目的相關內(nèi)容。臨床科室設置：共24個2、3級?？?，其中可選4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設置：5個臨床科室設置：（1）一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/室。

（2）二級科室或專業(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸、消化、神經(jīng)、心血管、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。2）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。特點之七：必備技術指標設置：臨床科室共202項，其中可選項目14項，可選科室的項目30項，必須達到的158項；醫(yī)技科室21項，分布于5個科室，其中影像4，超聲7項。以客觀資料證實能達到的技術水平?？蛇x科室與可選項目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項目，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。特點之八：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理特點之九：抓住5個管理體系質(zhì)量管理體系安全管理體系服務管理體系績效考核體系改革與創(chuàng)新特點之十：使用5種質(zhì)量管理工具平衡計分卡評管圈根本原因分析追蹤檢查PDCA循環(huán)特點之十一：注重軟件管理。3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員；考三基和法律法規(guī)。強調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計指標我省醫(yī)院評審的一些特點：1、三級醫(yī)院由衛(wèi)生廳組織評審，二級醫(yī)院委托市級衛(wèi)生行政部門組織評審，衛(wèi)生廳進行復核和抽查；2、根據(jù)要求可增加預評審的程序；3、現(xiàn)場評審結果不反饋；5、檢查時間2天、人員分成5組、內(nèi)容重點突出，體現(xiàn)了“客觀、公正、簡便”的主導思想，避免了講排場、能虛作假、短期突擊的不良做法。等級醫(yī)院創(chuàng)建程序等級醫(yī)院創(chuàng)建程序主要經(jīng)過和流程成立組織---制定計劃---宣傳發(fā)動---分解指標---明確責任（簽訂責任書）---舉辦培訓班---科室第一次摸底自查、匯總、評分---針對缺陷進行創(chuàng)建---五大組第二次檢查---匯總評分---重點攻關創(chuàng)建---全院模擬自查、匯總、評分---填寫申報書---向當?shù)匦l(wèi)生主管部門匯報---向市衛(wèi)生局遞交申報書---做好檢查前的準備工作---評審---反饋意見---整改意見---報省衛(wèi)生廳---衛(wèi)生廳復核---審批第一階段：

前期工作之一：成立組織醫(yī)院成立領導組人員組成：院領導、主要職能部門負責人，內(nèi)外科等大科室主任，院長任組長職責：制定創(chuàng)建計劃和落實措施，協(xié)調(diào)全院工作，部署院內(nèi)自查自糾，創(chuàng)造必要條件，迎接評審成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室人員組成3—5人，其中脫產(chǎn)2—3人，可以從醫(yī)務、護理、后勤、院辦各抽一人職責：分解指標，督促檢查和落實各項指標，組織協(xié)調(diào)，準備資料，包括申報書、資料盒、匯報材料、多媒體幻燈、編印創(chuàng)建快報等成立五個工作組醫(yī)院管理組（綜合管理、財務、科教、人力資源、總務、醫(yī)德醫(yī)風）、臨床組（外科組和內(nèi)科組）、護理組、醫(yī)院感染組、醫(yī)技組每組由分管院長或職能科長為組長，相應部門負責人3-5人組成，設秘書1人五個工作組職責熟悉并組織落實本組有關指標協(xié)調(diào)本組與其他工作組之間的工作組織并參與院內(nèi)自查配合衛(wèi)生局五個檢查組的檢查科室成立工作小組成員組成：科室負責人、護士長、科秘書或住院總，后者作為聯(lián)系人主要任務：組織本科室人員學習和掌握有關指標；科室自查，提出本科室的缺陷和應當由醫(yī)院解決的問題；落實本部門指標主要文字資料編寫組醫(yī)院管理制度各級各類工作人員崗位職責診療常規(guī)（臨床、護理、醫(yī)技）診療技術規(guī)范申報書匯報材料第一階段：

前期工作之二：宣傳發(fā)動掌握標準方法和措施醫(yī)院召開動員大會舉辦培訓班和學習班編制宣傳冊，醫(yī)院簡報外出參觀學習，跟隨別的醫(yī)院檢查利用當?shù)孛襟w，及時報道有關情況第一階段：

前期工作之三：制定計劃分步實施宣傳發(fā)動階段:1個月;分解指標階段:1月第一次院內(nèi)自查:2周;整改創(chuàng)建:2—3個月第二次院內(nèi)自查:1周:整改創(chuàng)建:2—3個月第三次院內(nèi)自查:1周;整改創(chuàng)建:2--3個月迎接檢查階段：1—2個月第一階段：

前期工作之四：指標分解責任到人指標分解辦法首先分成4塊：文字材料、現(xiàn)場檢查、病歷準備、統(tǒng)計指標將4大塊指標按照五個工作組的分工，進一步分解到各工作組，將分解到工作組的指標再進一步分解落實到科室部分共同指標應重復分解到多個部門醫(yī)院三甲辦公室應有指標總目錄，并進行編號，部分指標建立資料盒存三甲辦各工作組應掌握本組指標目錄，屬于本組的文字材料應存放于各組，也可復印各科室的指標應有分別的目錄，并建立資料盒責任到組，責任到科，責任到人簽定責任書，獎罰分明第二階段：創(chuàng)建階段第一次自查設置統(tǒng)一的自查表，逐項填寫初步建立科室的資料盒重點在于找出本科室存在的不足，并提出需要醫(yī)院解決的問題指定整改措施第一次自查表———科室第一階段自查登記表1?？剖腋艣r（床位、人才梯隊、特色等）本科室共有指標-----項3?，F(xiàn)已達標——項，其目錄：4。目前尚未達標——項，其目錄：5。未能達標的原因：6。需要醫(yī)院解決的問題：7。其他意見：科室負責人：年月日第一次整改創(chuàng)建的要點三甲辦將全院各科室自查表收齊，編制表格統(tǒng)計全院能達標的項目和不能達標的項目，第一次院內(nèi)評分統(tǒng)計全院需要醫(yī)院解決的問題，提交院長辦公會討論解決辦法，并以書面形式通知相應科室作好配合協(xié)調(diào)科室提出的交叉指標和共同指標第二次自查以各工作組為主進行檢查根據(jù)各科室自查表，重點檢查已落實的指標是否真的落實，未落實的指標經(jīng)過一段時間創(chuàng)建后有無改進和落實編制各組檢查登記表積累各組資料并編號第二次自查表------組檢查登記表1。本組共有指標-----項，分值——分2。現(xiàn)已達標——項，其目錄：3。目前尚未達標——項，其目錄：4。目前得分——分，失分——分5。未能達標的原因：6。需要醫(yī)院解決的問題：7。其他意見：————————————————負責人：年月日第二次整改措施三甲辦統(tǒng)計全院未能達標的項目醫(yī)院召開領導組會議分析形式和未能達標的原因，組織聯(lián)合攻關制定進一步整改篡改建的措施向有關政府部門匯報，爭取支持初步確定重點?？坪蜆影蹇剖业谌吾t(yī)院自查要點以醫(yī)院領導組牽頭組織，也可申請預評審以各工作組為檢查單位按照三甲指標進行全面檢查在檢查的基礎上進行評分，編寫申報書也可邀請外院有經(jīng)驗的專家來檢查第三次整改創(chuàng)建措施對第三階段檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)進行討論，追究有關原因對還能爭取的指標進行補缺補差有目的的放棄一些不可能達到的指標，但前提是總分要達到預期目的第三階段：迎接檢查階段營造氣氛，加大宣傳力度整理文字材料，編制總目錄環(huán)境整潔，醫(yī)療秩序良好提高病人滿意度掛牌上崗，遵守勞動紀律強調(diào)個人要背記的內(nèi)容文字材料全部準備到位拍攝醫(yī)院錄象帶與衛(wèi)生廳聯(lián)系確定評審時間實戰(zhàn)演習部署檢查地點和程序治理醫(yī)院環(huán)境現(xiàn)場檢查評審程序醫(yī)院創(chuàng)建匯報會：檢查組副組長主持，介紹來賓，檢查組長講話，，醫(yī)院黨委書記致歡迎詞，政府、市委負責人講話，院長介紹創(chuàng)建過程（1小時）放錄象10—20分鐘）分組檢查（1天半）重點環(huán)節(jié)和材料準備加強準入管理人員準入：執(zhí)業(yè)證書復印件，醫(yī)技科室，進修人員，當年畢業(yè)生藥品準入：招標技術準入：申報、討論、預案、適應癥、操作規(guī)范、禁忌癥、本院人員操作設備衛(wèi)材準入：三證齊全尊重病人合法權益知情同意書：手術、麻醉、有創(chuàng)診療、驗證藥品、輸血、放療和化療等醫(yī)患溝通病人選醫(yī)：辦法、信息介紹隱私權：一醫(yī)一患一室、婦產(chǎn)科、換藥室、注射室各種培訓紀錄法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全、三基三嚴、醫(yī)院感染管理、病歷質(zhì)量、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、消防、崗前培訓、醫(yī)德醫(yī)風建設與行風管理等培訓計劃、培訓記錄、簽到本、照片、考核紀錄十個委員會資料發(fā)文確定名單：醫(yī)療護理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、科學技術委員會、輸血管理、繼續(xù)教育管理、病案管理、藥事管理、計劃生育、安全生產(chǎn)、愛委會、倫理委員會準備資料：工作制度、工作計劃、活動的原始記錄重點病歷準備：輸血病歷危重病人病歷住院30天以上病歷死亡病歷特殊診療必備技術指標病歷手術病歷、尤其是二進宮手術病歷不準修改歸檔病歷可以補充重要內(nèi)容注意在院病人的病歷注意病歷檢查的交叉性注意新的病歷書寫規(guī)范從9月份開始執(zhí)行注意交叉收治病人病歷檢查內(nèi)容診斷質(zhì)量：及時性、全面性、準確性、規(guī)范性治療質(zhì)量：及時性、合理性、安全性圍手術期管理、術式選擇，麻醉管理記錄質(zhì)量：及時性、完整性、整潔性三級查房、重要檢查、病情變化、重要治療變更要在病程錄中反映護理文書、醫(yī)院感染及漏報、知情同意書簽定情況必備技術指標各專科評審當年能獨立完成附件所列的必備技術項目指標，符合率100%，專科技術指標每年每項須完成5例次以上?，F(xiàn)場考核內(nèi)容：職工崗位職責相關法律法規(guī)醫(yī)院感染基本知識醫(yī)療管理核心制度醫(yī)德規(guī)范三基三嚴筆試內(nèi)容1、“三基三嚴”知識相關法律法規(guī)：選20人，隨機抽取臨床醫(yī)護人員；2、法律法規(guī)：選醫(yī)院管理者，醫(yī)院領導必須全部參加考試。100分，80分為合格，達標率》80％應急預案建立健全應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)：編制各類應急預案：自然災害、成批病員通信工具、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、應急設備與物資調(diào)配、值班人員等；預案內(nèi)容：組織、職責、設備、通訊、藥品、物資、流程等；院科兩級要求；預案、培訓、知曉率、修改；對口支援與扶持對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作：1、政府指令性任務完成情況；2、對口支援的協(xié)議、計劃、措施、評價與總結、與職稱晉升掛鉤；3、對口支援單位的實際效果；4、醫(yī)院規(guī)劃、工作計劃、院長任職目標5、專（兼）職部門或人員負責易損性災害分析組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。有災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。危急值登記與報告醫(yī)院管理制度與流程；涉及所有檢查科室和臨床科室；登記本要求：日期與時間、床號、病人姓名、診斷、檢查項目、檢查值、報告人姓名、記錄人姓名；病程錄記載處置過程；復核；培訓與知曉率；院科監(jiān)管分析資料?？咕幬锱R床應用領導與管理組織及職責；10項管理制度；院科兩級培訓與知曉率；考核與授權，分級分線管理；統(tǒng)計數(shù)據(jù)：使用率、使用種類、使用強度、細菌學檢查送檢率；病歷檢查；監(jiān)管記錄?？咕幬锱R床應用與抗菌藥物臨床應用管理有關的十項制度：抗菌藥物臨床應用管理制度、新藥遴選及準入制度、抗菌藥物分級使用和分線使用制度、特殊情況使用抗菌藥物會診制度、抗菌藥物臨床應用知識培訓制度、抗菌藥物臨床應用質(zhì)量考評制度、抗菌藥物臨床應用預警管理制度、不良反應監(jiān)測上報制度、處方書寫與評價制度、銷售量前20位藥物品種監(jiān)控與評價制度等。醫(yī)療不良事件上報1、不良事件概念、培訓、不良事件上報制度（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式）2、實地查看并追蹤制度中要求內(nèi)容（網(wǎng)絡上報是重點），統(tǒng)計100張床位上報例數(shù)；3、追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報4、職能部門對此監(jiān)管記錄及分析5、有通過個案分析找出系統(tǒng)存在問題而采取措施或制定管理辦法的實證證明6、形成關于不良事件的長效管理機制預約診療專門機構、專人負責；管理制度（分段預約）、培訓記錄；號源開放門診和住院病人登記資料（姓名、預約時間、科室、專家姓名、就診時間）預約率、知曉率；監(jiān)管與定期分析輸血管理血庫的條件、設備、人員符合相關規(guī)范；管理制度（輸血反應、應急用血、采集、合理用血管理辦法等）與培訓；適應癥與用血合理性；審批手續(xù)與流程、知曉率；免疫學檢查；知情同意及病程錄記錄；輸血科和職能部門監(jiān)管資料手術安全管理手術安全核查與風險評估制度與流程。實施“三步安全核查”，并正確記錄。準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。住院30天以上病員管理1、有相關管理制度，科室按照制度執(zhí)行2、職能部門可隨時動態(tài)觀察此類病人3、科室住院小結、上報記錄（原因分析、采取措施，轉歸等）4、職能部門的監(jiān)管記錄（對照上報監(jiān)管記錄：包括有無病情再評估、小結、有無進行全院會診、措施是否可行，進行全院原因分析；5、取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線。非計劃手術管理1、制定相關制度2、科室對非計劃再次手