胸痹心痛的中醫(yī)治療研究

胸痹心痛的中醫(yī)治療研究胸痹心痛概述胸痹心痛概念胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨表現(xiàn)的一種病證。冠心病心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛”范疇。胸痹心痛病機(jī)其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。以臟腑氣血陰陽虧損、功能失調(diào)為本；血瘀、痰濁、寒凝、氣滯等痹阻心陽、阻滯心脈為標(biāo)。諸因素交互為患，心脈不通或心脈失榮則發(fā)病。中醫(yī)藥治療心絞痛堅(jiān)持整體辨證思維，具有標(biāo)本同治、多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)的干預(yù)特點(diǎn)及個體化治療的優(yōu)勢。胸痹心痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》：膻中及左側(cè)胸膺部突然疼痛，疼痛性質(zhì)為悶痛、脹痛、隱痛、灼痛、刺痛、絞痛，可涉及咽喉、肩背、胃脘部等部位。疼痛突然發(fā)生，時作時止，持續(xù)幾秒鐘至數(shù)分鐘，經(jīng)休息或服藥后可緩解。多見于中年以上，常因情志波動、氣候變化、多飲暴食、勞累過度而誘發(fā)，亦可無明顯誘因或于安靜時發(fā)作。研究背景研究背景中醫(yī)學(xué)在幾千年的發(fā)展中積累了豐富的防治經(jīng)驗(yàn)，形成了比較系統(tǒng)的中醫(yī)診療體系但缺乏規(guī)范性。研究背景規(guī)范化是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化和國際化的必經(jīng)之路制定中醫(yī)診療指南是中醫(yī)規(guī)范化建設(shè)的重要內(nèi)容臨床證據(jù)是制定中醫(yī)臨床診療指南的瓶頸研究現(xiàn)狀項(xiàng)目名稱制定單位發(fā)表時間心痹診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會1987胸痹心痛診療規(guī)范全國中醫(yī)急癥研究會1988冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管學(xué)會1999中藥新藥治療胸痹心痛臨床研究指導(dǎo)原則衛(wèi)生部1994胸痹心水（冠心病心力衰竭）中醫(yī)急癥診療規(guī)范國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組1995胸痹心厥（冠心病心肌梗死）中醫(yī)急癥診療規(guī)范國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組1995胸痹心悸（冠心病心律失常）中醫(yī)急診療規(guī)范國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組1995中藥新藥治療胸痹心痛臨床研究指導(dǎo)原則國家藥品監(jiān)督管理局2002中醫(yī)心病之心絞痛診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會心病學(xué)術(shù)專業(yè)委員會2004研究現(xiàn)狀

開發(fā)程序不夠嚴(yán)格證據(jù)研究相對薄弱保持中醫(yī)特色是建立中醫(yī)臨床指南的前提建立自身的證據(jù)體系是中醫(yī)臨床指南的基礎(chǔ)存在問題完善中文版國際診療標(biāo)準(zhǔn)草案完善中文版國際診療標(biāo)準(zhǔn)草案一、中醫(yī)方面的證據(jù)：第一輪專家咨詢問卷208份，確定了中醫(yī)臨床證據(jù)的主要條目第二輪專家咨詢在全國12個省市20余家三甲醫(yī)院150位副高及以上的中醫(yī)臨床醫(yī)師之中開展，對各類中醫(yī)證據(jù)分級與評分進(jìn)行了研究。結(jié)合專家調(diào)查結(jié)果，經(jīng)過多輪專家論證，將各種中醫(yī)證據(jù)進(jìn)行分類歸納，按照得分由高至低的順序分級。中醫(yī)方面的證據(jù)證據(jù)級別

證據(jù)評分I類Ia目前仍在使用的四大經(jīng)典醫(yī)籍每項(xiàng)10分Ib目前仍在使用的國家標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)制定的標(biāo)準(zhǔn)每項(xiàng)9分所有隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評價(jià)每項(xiàng)9分經(jīng)過系統(tǒng)整理的名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)（以國家中醫(yī)藥管理局確認(rèn)的名老中醫(yī)為準(zhǔn)）每項(xiàng)9分II類IIa單個的正確設(shè)計(jì)的RCT試驗(yàn)的結(jié)果每項(xiàng)7分IIb目前仍在使用的國家統(tǒng)編教材每項(xiàng)6分設(shè)計(jì)良好的半隨機(jī)對照試驗(yàn)每項(xiàng)6分III類目前仍在使用的其他古代經(jīng)典醫(yī)籍每項(xiàng)5分IV類無對照的病例觀察每項(xiàng)2分醫(yī)案醫(yī)話每項(xiàng)2分中醫(yī)方面的證據(jù)根據(jù)獲得證據(jù)水平來確定推薦的級別（同類證據(jù)取最佳一項(xiàng)計(jì)分，不重復(fù)計(jì)分）：A級：至少3項(xiàng)Ⅰ類證據(jù)支持，或各項(xiàng)證據(jù)總得分超過48分（總分≥48分）；B級：至少1項(xiàng)Ⅰ類證據(jù)及3項(xiàng)Ⅱ類證據(jù)支持，或各項(xiàng)證據(jù)總得分超過36分（36分≤總分＜48分）；C級：至少3項(xiàng)Ⅱ類證據(jù)支持，或各項(xiàng)證據(jù)總得分超過24分（24分≤總分＜36分）；D級：僅有Ⅲ類、Ⅳ類證據(jù)支持，或各項(xiàng)證據(jù)總得分低于24分（總分＜24分）。完善中文版國際診療標(biāo)準(zhǔn)草案二、充實(shí)文獻(xiàn)研究：在原文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步查閱了近15年經(jīng)過冠造證實(shí)為冠心病患者6815例的中醫(yī)藥治療，已撰寫文章《基于冠脈造影確診的冠心病辨證客觀化研究進(jìn)展》。

【吳敏，馮玲,付小奎.基于冠脈造影確診的冠心病辨證客觀化研究進(jìn)展”[J]中國循證心血管病醫(yī)學(xué)雜志.2009,1(5):312-314（刊物級別：國家級）】充實(shí)文獻(xiàn)研究查閱CNKI近15年的文獻(xiàn)，對明確診斷為冠心病心絞痛患者使用中成藥治療的文獻(xiàn)969篇進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共文獻(xiàn)研究冠心病心絞痛患者52120例，并運(yùn)用以上證據(jù)分級方法對其進(jìn)行評價(jià)，為中成藥的使用提供了依據(jù)，已撰寫文章《治療冠心病心絞痛中成藥的應(yīng)用現(xiàn)狀》。

【馮玲,付小奎,崔永強(qiáng).治療冠心病心絞痛中成藥的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009,7(7):811-814（刊物級別：省級（科技核心））】充實(shí)文獻(xiàn)研究結(jié)合經(jīng)典醫(yī)籍及國家統(tǒng)編教材及現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，運(yùn)用以上證據(jù)分級方法對相應(yīng)證型的方劑、中藥進(jìn)行了評價(jià)，進(jìn)一步完善了診療標(biāo)準(zhǔn)。胸痹心痛中醫(yī)國際診療指南胸痹心痛中醫(yī)國際診療指南

確定中醫(yī)臨床證據(jù)的來源

基于證據(jù)的冠心病證治規(guī)律

基于證據(jù)的證候要素規(guī)律基于流調(diào)冠心病證候診斷研究中醫(yī)證據(jù)分級與評分體系胸痹心痛中醫(yī)關(guān)于診斷、辨證、治療、用藥等一系列證據(jù)體系胸痹心痛中醫(yī)診療指南胸痹心痛中醫(yī)國際診療指南小結(jié)冠心病心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛”范疇。診斷標(biāo)準(zhǔn)：膻中及左側(cè)胸膺部突然疼痛，疼痛性質(zhì)為悶痛、脹痛、隱痛、灼痛、刺痛、絞痛，可涉及咽喉、肩背、胃脘部等部位。疼痛突然發(fā)生，時作時止，持續(xù)幾秒鐘至數(shù)分鐘，經(jīng)休息或服藥后可緩解。制定中醫(yī)診療指南是中醫(yī)規(guī)范化建設(shè)的重要內(nèi)容。胸痹心痛中醫(yī)診療指南解讀辨證要點(diǎn)胸痹心痛病機(jī)錯綜復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，但總以本虛標(biāo)實(shí)為基本特點(diǎn)，故在辨證過程中應(yīng)明辨虛實(shí)，分清標(biāo)本，標(biāo)實(shí)又應(yīng)區(qū)別氣滯、寒凝、痰濁、瘀血之不同，本虛則須明辨氣血陰陽之差異。一般來說虛證多病程較長，時作時止，痛勢不甚，遇勞則作。實(shí)證則多見于冠心病急性期，起病急驟，痛勢較劇，平素多身體壯實(shí)。

辨證要點(diǎn)氣虛：困倦懶言，面白無華，心悸氣短，自汗乏力，動則尤甚，舌淡苔白，脈弱。陰虛：五心煩熱，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。陽虛：形寒肢冷或下肢浮腫，面色晄白，表情淡漠，舌質(zhì)淡胖，苔白或膩，脈沉遲。血瘀：胸中刺痛，固定不移，伴舌質(zhì)紫暗，舌上瘀斑瘀點(diǎn)，舌下靜脈曲張青紫，脈澀或結(jié)、代。辨證要點(diǎn)氣滯：胸悶脹痛，或憋悶不痛，伴胸脅脹滿，以息為快，舌紅苔白，脈弦。痰濁：胸中悶窒而痛，形體肥胖，身體困重，舌淡苔白膩，脈滑。寒凝：疼痛如絞，痛勢劇烈，伴汗出肢冷，面色蒼白，舌淡苔白，脈遲緩或沉緊。多于寒冷地區(qū)或季節(jié)，或于夜間發(fā)作。熱郁：胸痛暴作，痛勢劇烈，發(fā)熱口渴，便秘尿赤,舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。辨證分型中醫(yī)辯證分型：冠心病心絞痛病機(jī)錯綜復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，常虛實(shí)夾雜或相兼為病，從而出現(xiàn)多種證候組合如：氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互阻、氣陰兩虛等。辨證分型1.氣虛血瘀：胸部刺痛或隱痛，倦怠乏力，心悸氣短，自汗，舌胖有齒痕，舌質(zhì)紫暗，舌上瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)、代。2.氣滯血瘀：胸悶脹痛，急躁易怒，脘痞噯氣，抑郁，善太息，舌紫或暗紅，脈弦。3.氣陰兩虛：胸悶隱痛，時作時止，倦怠乏力，五心煩熱，盜汗、自汗，心悸失眠，舌偏紅而有齒痕，脈細(xì)弱無力，或結(jié)代。辨證分型4.痰熱內(nèi)蘊(yùn)：胸脘痞悶，痰多體胖，心煩失眠，口干欲飲，面紅耳赤，口苦，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。5.痰瘀互阻：胸悶如窒而痛，口粘不爽，體胖多痰，身體困重，頭昏多夢，舌苔厚膩，舌紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈滑。6.陽虛寒凝：胸悶氣短，遇寒而發(fā)，畏寒肢冷，心悸怔忡，面色晄白，下肢浮腫，夜尿頻多，舌質(zhì)紫暗或淡白，苔白或膩，脈沉細(xì)或沉遲。辨證治療—?dú)馓撗鲎C基本方：保元湯合桃紅四物湯加減（證據(jù)評價(jià)：Ⅰ類證據(jù)1項(xiàng)，Ⅱ類證據(jù)2項(xiàng)，Ⅲ類證據(jù)2項(xiàng)，Ⅳ類證據(jù)3項(xiàng)，證據(jù)得分28分，推薦級別C級。）藥物：人參10g（先煎），黃芪30g，肉桂3g，甘草10g，桃仁15g，紅花15g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，川芎15g，生姜2片加減：兼痰濁痹阻證候胸悶痞滿者，加瓜蔞15g，薤白15g，半夏9g；兼陰虛證候口渴咽干者，加麥冬15g；兼熱蘊(yùn)證候心悸心煩者，加黃連6g，生龍骨30g。辨證治療—?dú)鉁鲎C基本方：血府逐瘀湯加味（證據(jù)評價(jià)：Ⅰ類證據(jù)4項(xiàng)，Ⅱ類證據(jù)45項(xiàng)，Ⅲ類證據(jù)3項(xiàng)，Ⅳ類證據(jù)32項(xiàng)，證據(jù)得分54分，推薦級別A級。）藥物：柴胡10g，枳殼10g，陳皮10g，桔梗10g，赤芍15g，川芎15g，桃仁10g，紅花15g，當(dāng)歸10g，生地10g，川牛膝15g，甘草10g加減：兼痰濁痹阻證候胸悶痞滿者，加瓜蔞15g，薤白15g，半夏9g；兼熱蘊(yùn)證候心悸心煩者，加黃連6g，生龍骨30g。辨證治療—痰瘀互結(jié)證基本方：栝蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減（證據(jù)評價(jià)：Ⅰ類證據(jù)4項(xiàng)，Ⅱ類證據(jù)6項(xiàng)，Ⅲ類證據(jù)5項(xiàng)，Ⅳ類證據(jù)3項(xiàng)，證據(jù)得分52分，推薦級別A級。）藥物：瓜蔞12g，薤白12g，法半夏9g，茯苓30g，桃仁12g，紅花12g，赤芍12g，川芎10g，生地12g，桔梗12g，柴胡12g，枳殼12g加減：兼氣虛證候氣短、乏力者，加黃芪30g，黨參15g；兼熱蘊(yùn)證候心悸心煩者，加黃連6g，生龍骨30g；陰虛兼有氣滯者，當(dāng)慎用溫燥行氣之品，上方去川芎、桔梗、柴胡、枳殼，加用玫瑰花15g，合歡花15g，香櫞皮15g等行氣而不傷陰之品。辨證治療—?dú)怅巸商撟C基本方：生脈散加味（證據(jù)評價(jià)：Ⅰ類證據(jù)1項(xiàng)，Ⅱ類證據(jù)7項(xiàng)，Ⅲ類證據(jù)2項(xiàng)，Ⅳ類證據(jù)3項(xiàng)，證據(jù)得分40分，推薦級別B級。）藥物：西洋參10g（先煎），麥冬15g，五味子15g，炙甘草10g，桂枝10g，生地15g，阿膠10g（烊化）加減：兼心血瘀阻證候唇舌紫暗，胸痛甚者，加丹參15g，川芎15g，延胡索15g；兼陰虛不能濡養(yǎng)心神出現(xiàn)心悸、失眠者，加酸棗仁30g，柏子仁12g。辨證治療—痰阻熱蘊(yùn)證基本方：黃連溫膽湯加減(證據(jù)評價(jià)：Ⅰ類證據(jù)1項(xiàng)，Ⅱ類證據(jù)3項(xiàng)，Ⅲ類證據(jù)2項(xiàng)，Ⅳ類證據(jù)3項(xiàng)，證據(jù)得分38分，推薦級別B級。)藥物：黃連10g，瓜蔞15g，薤白15g，法半夏9g，陳皮15g，茯苓30g，枳實(shí)10g，竹茹15g加減：兼氣虛證候氣短、乏力者，加黃芪30g，黨參15g；兼心血瘀阻證候絞痛陣發(fā)，舌暗紫或有瘀斑者，加丹參15g，川芎15g，郁金15g。辨證治療—陽虛寒凝證基本方：輕者金匱腎氣丸（證據(jù)評價(jià)：Ⅰ級證據(jù)2項(xiàng)，Ⅱ級證據(jù)3項(xiàng)，Ⅳ級證據(jù)26項(xiàng)，證據(jù)得分26分，推薦級別C級。）重者選參附湯（證據(jù)評價(jià)：Ⅰ級證據(jù)1項(xiàng)，Ⅱ級證據(jù)3項(xiàng)，Ⅳ級證據(jù)21項(xiàng)，證據(jù)得分32分，推薦級別C級）。藥物：金匱腎氣丸：桂枝10g，附子10g，熟地10g，山萸肉15g，山藥15g，茯苓15g，丹皮15g，澤瀉15g，參附湯：人參15g，制附子12g（先煎1小時）加減：若陽虛水泛，癥見肢體顏面浮腫，加車前子、澤瀉、益母草利水消腫；若水飲上凌心肺，癥見胸悶咳喘，咳吐痰涎，甚則喘息不能平臥，可予真武湯溫陽利水平喘；陽氣虛衰，瘀血內(nèi)阻，舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈曲張，脈沉細(xì)澀，加川芎、郁金、檀香等理氣活血；若虛陽欲脫，癥見大汗淋漓，肢體發(fā)涼，脈微欲絕，急濃煎參附湯，重用人參以回陽救逆。常用中成藥速效救心丸：共檢索臨床研究報(bào)告74篇，證據(jù)水平Ⅰ類2項(xiàng)，Ⅱ類10項(xiàng)，Ⅳ類32項(xiàng)，證據(jù)得分46分，推薦B級。主要成分：川芎、冰片等。功效：行氣活血,祛瘀止痛。適用于氣滯血瘀型心絞痛，因本藥起效迅速，還可用于心絞痛急性發(fā)作。用法：每次5粒，每日3次。心絞痛急性發(fā)作時10粒含化。常用中成藥復(fù)方丹參滴丸：共檢索臨床研究報(bào)告210篇，系統(tǒng)評價(jià)2篇，證據(jù)水平Ⅰ類2項(xiàng)，Ⅱ類18項(xiàng)，Ⅳ類68項(xiàng)，證據(jù)得分55分，推薦A級。主要成分：丹參、三七、冰片。功效：活血化瘀，理氣止痛。適用于各型心絞痛之瘀血內(nèi)阻者用法：每次10粒，每日3次。常用中成藥麝香保心丸：共檢索臨床研究報(bào)告85篇，系統(tǒng)評價(jià)1篇，證據(jù)水平Ⅰ類2項(xiàng)，Ⅱ類12項(xiàng)，Ⅳ類12項(xiàng)，證據(jù)得分40分，推薦B級主要成分：麝香，蘇合香脂，蟾酥，牛黃，肉桂，冰片，人參提取物。功效：芳香溫通,益氣強(qiáng)心。適用于冠心病心絞痛寒凝心脈或心氣虧虛者。用法：每次2粒，每日3次。常用中成藥通心絡(luò)膠囊：共檢索臨床研究報(bào)告153篇，系統(tǒng)評價(jià)3篇，證據(jù)水平Ⅰ類3項(xiàng)，Ⅱ類15項(xiàng)，Ⅳ類70項(xiàng)，證據(jù)得分42分，推薦B級主要成分：人參、水蛭、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、蟬蛻、冰片等功效：益氣活血，通絡(luò)止痛。適用于冠心病心絞痛證屬心氣虛乏、血瘀絡(luò)阻者。用法：每次2粒，每日3次。常用中成藥步長腦心通膠囊：共檢索臨床研究報(bào)告28篇，系統(tǒng)評價(jià)0篇，證據(jù)水平Ⅰ類1項(xiàng)，Ⅱ類5項(xiàng)，Ⅳ類5項(xiàng)，證據(jù)得分27分，推薦C級。主要成分：黃芪、丹參、桃仁、紅花、乳香、地龍、全蝎等藥物。功效：益氣活血、化瘀通絡(luò)。適用于胸痹及中風(fēng)等。用法：每次4粒，每日3次。常用中成藥血府逐瘀膠囊（口服液）：共檢索臨床研究報(bào)告30篇，系統(tǒng)評價(jià)1篇，證據(jù)水平Ⅰ類2項(xiàng)，Ⅱ類5項(xiàng)，Ⅲ類1項(xiàng)，Ⅳ類8項(xiàng)，證據(jù)得分46分，推薦B級。主要成分：當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍、紅花等。功效：活血祛瘀、行氣止痛。適用于瘀血內(nèi)阻的頭痛或胸痛等癥。用法：血府逐瘀口服液：每次1支，每日3次；血府逐瘀膠囊：每次6粒，每日2次。常用中成藥心可舒：共檢索臨床研究報(bào)告30篇，系統(tǒng)評價(jià)0篇，證據(jù)水平Ⅰ類2項(xiàng)，Ⅱ類10項(xiàng)，Ⅳ類12項(xiàng)，證據(jù)得分35分，推薦C級。主要成分：丹參、葛根、三七、木香、山楂等。功效：活血化瘀、行氣止痛。適用于氣滯血瘀型冠心病、心絞痛。用法：每次4片，每日3次。常用中成藥心元膠囊：共檢索臨床研究報(bào)告18