執(zhí)業(yè)護(hù)士外科護(hù)理考點(diǎn)：燒傷病人的護(hù)理措施

執(zhí)業(yè)護(hù)士外科護(hù)理考點(diǎn)：燒傷病人的護(hù)理措施執(zhí)業(yè)護(hù)士外科護(hù)理考點(diǎn)：燒傷病人的護(hù)理措施1

1、現(xiàn)場(chǎng)急搶救理

①快速消退致傷緣由：指導(dǎo)和幫助傷者盡快脫離險(xiǎn)境。若被熱液等燙傷，應(yīng)馬上脫去或剪開浸濕的衣服;面積較小的四肢燒傷，可將肢體浸泡于冰水或涼水中，降低局部溫度，減輕痛苦和熱力的損害。對(duì)酸、堿等化學(xué)物質(zhì)燒傷，馬上脫去或剪開沾有酸、堿的衣服，以大量清水沖洗為首選措施，而且沖洗時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。但生石灰燒傷，應(yīng)先除去石灰粉粒，再用清水長時(shí)間的沖洗，以避開石灰遇水產(chǎn)熱加重?fù)p傷。磷燒傷時(shí)馬上將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，同時(shí)在水中拭去磷顆粒;不行將創(chuàng)面暴露在空氣中，避開剩余磷連續(xù)燃燒;創(chuàng)面忌用油質(zhì)敷料，以免磷在油中溶解而被汲取中毒。

②搶救生命：去除致傷緣由后，要協(xié)作醫(yī)師首先處理窒息、心臟停搏、大出血、開放性氣胸等危險(xiǎn)狀況，搶救生命。對(duì)頭頸部燒傷或疑有呼吸道燒傷時(shí)，應(yīng)備齊氧氣及氣管切開包等搶救用品，并保持口、鼻腔通暢。必要時(shí)準(zhǔn)時(shí)幫助醫(yī)師做氣管切開手術(shù)。

③預(yù)防休克：遵醫(yī)囑賜予冷靜止痛藥，減輕或緩解痛苦。傷后應(yīng)盡快補(bǔ)充液體，口渴者可口服淡鹽水，但不能飲用白開水。中度以上燒傷需遠(yuǎn)途轉(zhuǎn)送者，須建立靜脈輸液通道，途中需持續(xù)輸液。

④愛護(hù)創(chuàng)面：依據(jù)燒傷創(chuàng)面大小，就地取材，用無菌敷料或現(xiàn)場(chǎng)最清潔的布類包裹創(chuàng)面，避開再污染和損傷。創(chuàng)面勿涂任何藥物等。

⑤快速轉(zhuǎn)送：有休克者，爭(zhēng)取先抗休克，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)送途中必需維持呼吸道通暢;轉(zhuǎn)送前和轉(zhuǎn)送中避開使用冬眠藥物和抑制呼吸的藥物。抬病人上下樓時(shí)，頭朝下方;用汽車轉(zhuǎn)送時(shí)，病人應(yīng)橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血。具體記錄處理內(nèi)容，以便于后續(xù)醫(yī)師的診治。

2、靜脈補(bǔ)液的護(hù)理燒傷后2日內(nèi)的'護(hù)理重點(diǎn)是遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，支配和調(diào)整補(bǔ)液的速度和液體種類，仔細(xì)細(xì)致觀看病情變化，幫助醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)修訂和完善補(bǔ)液方案。

(1)輕度燒傷：可口服燒傷飲料，但每次口服量不要超過200ml，避開引起惡心、嘔吐等反應(yīng)。

(2)中度以上燒傷：遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)足血容量是休克期的首要護(hù)理措施。傷后應(yīng)快速建立靜脈輸液通路，有時(shí)需多路輸液，必要時(shí)靜脈切開插管輸液。

①補(bǔ)液量估量：我國目前常用的補(bǔ)液方案是按公式法估算，傷后第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積×體重(kg)×1.5ml(兒童1.8，嬰兒2.0)+2000ml(兒童約80ml/kg體重，嬰幼兒約100ml/kg體重)。其含義是燒傷后第1個(gè)24小時(shí)，每1%的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積，成人每千克體重需補(bǔ)給電解質(zhì)和膠體溶液總量1.5ml，再加日需量2000ml。電解質(zhì)溶液和膠體溶液的比例一般為2∶1，特重度燒傷為1∶1，生理日需量用5%的葡萄糖溶液補(bǔ)充。

②液體的種類與支配：電解質(zhì)溶液首選平衡鹽溶液，其次為0.9%氯化鈉鹽水。膠體常用血漿或全血，以血漿為主。緊急時(shí)也可選用血漿代用品。由于燒傷后第1個(gè)8小時(shí)內(nèi)滲液最快，所以應(yīng)在首個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入膠、晶體液總量的1/2，其余分別在第2、第3個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入。日需量應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)勻稱輸入。補(bǔ)液的一般原則是先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢，膠、晶體溶液交替輸入，特殊留意不能集中在一段時(shí)間內(nèi)輸入單一種類液體，如大量輸入水分，可引起水中毒。

③調(diào)整輸液量和速度的指標(biāo)：尿量，是反映組織器官灌流狀況的簡(jiǎn)便而有效指標(biāo)，對(duì)重度以上燒傷或外生殖器深度燒傷病人應(yīng)留置尿管，觀看尿量，留意有無血紅蛋白尿，一般要求成人每小時(shí)尿量30ml以上，小兒每千克體重每小時(shí)尿量不少于1ml;其他指標(biāo)包括血壓、脈搏、末梢循環(huán)狀況、精神狀態(tài)、中心靜脈壓等，應(yīng)維持基本正常。

3、創(chuàng)面的護(hù)理

(1)清創(chuàng)的護(hù)理：病人入院時(shí)，如全身狀況允許，應(yīng)在良好的止痛和無菌條件下幫助醫(yī)師盡早進(jìn)行簡(jiǎn)潔性清創(chuàng)。對(duì)淺Ⅱ度小水皰可不予處理，大皰應(yīng)于底部剪破引流。水皰已破損、撕脫者，應(yīng)剪除皰皮。對(duì)于深Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面的壞死表皮也須去除，以利于創(chuàng)面清潔與干燥。清創(chuàng)后應(yīng)注射TAT，及早使用抗生素。

(2)包扎療法的護(hù)理：對(duì)四肢淺度燒傷、病室條件較差或門診處理的小面積燒傷，宜采納包扎療法。此法便于護(hù)理和移動(dòng)病人，有利于愛護(hù)創(chuàng)面，對(duì)病室環(huán)境要求較低。但包扎療法不利于觀看創(chuàng)面，細(xì)菌簡(jiǎn)單生長繁殖，換藥時(shí)病人較苦痛，也不適用頭面頸、會(huì)陰等處創(chuàng)面處理。護(hù)理中，應(yīng)幫助醫(yī)師實(shí)施包扎療法，即經(jīng)清創(chuàng)處理后，創(chuàng)面上先敷幾層藥液紗布，其上再掩蓋2～3cm厚度、吸水性強(qiáng)的紗墊，用繃帶自肢體遠(yuǎn)端向近心端包扎，留意顯露指(趾)末端以觀看血液循環(huán)。包扎時(shí)留意用力勻稱，松緊相宜。應(yīng)將患肢置于功能位置，指(趾)間應(yīng)用敷料隔開，避開形成并指(趾)畸形。護(hù)理包括：

①觀看肢端感覺、運(yùn)動(dòng)和血運(yùn)狀況，若發(fā)覺指、趾末端皮膚發(fā)涼、青紫、麻木等狀況，須馬上放松繃帶。

②抬高患肢。

③留意保持肢體功能位置。

④保持敷料清潔干燥，如外層敷料被浸濕，須準(zhǔn)時(shí)更換。

⑤留意創(chuàng)面是否有感染，若發(fā)覺敷料浸濕、有臭味，傷處痛苦加劇，伴有高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等創(chuàng)面感染表現(xiàn)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，準(zhǔn)時(shí)檢查創(chuàng)面;如膿液呈鮮綠色、有霉腥味，表明是銅綠假單胞菌感染，可改為暴露療法，傷口處更換下的污染敷料應(yīng)燒毀，防止院內(nèi)交互感染。

(3)暴露療法的護(hù)理：暴露療法的優(yōu)點(diǎn)是便于觀看創(chuàng)面變化，便于處理創(chuàng)面和外用藥物，不利于銅綠假單胞菌生長，節(jié)省敷料，也避開換藥帶來的苦痛。病房應(yīng)具備以下條件：

①室內(nèi)清潔，有必要的消毒與隔離條件。

②恒定的溫、濕度，要求室溫保持在28～32℃，相對(duì)濕度以50%為宜。

③便于搶救治療。

護(hù)理要點(diǎn)：

①保持床單清潔干燥。

②促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂。

③愛護(hù)創(chuàng)面，為避開創(chuàng)面長時(shí)間受壓，應(yīng)常常翻身。軀干環(huán)形燒傷應(yīng)使用翻身床，但昏迷、休克、心肺功能不全及應(yīng)用冬眠藥物者忌用翻身床。

(4)去痂和植皮的護(hù)理：深度燒傷創(chuàng)面自然愈合慢或難以愈合，而自然愈合所形成的瘢痕可導(dǎo)致各種畸形并引起功能障礙。因此Ⅲ度燒傷常需要實(shí)行切痂、削痂和植皮，應(yīng)做好植皮手術(shù)前后護(hù)理工作。

(5)感染創(chuàng)面的處理：感染創(chuàng)面應(yīng)用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織，痂下感染時(shí)應(yīng)剪去痂皮或壞死組織，以清潔和引流創(chuàng)面。加強(qiáng)換藥，依據(jù)創(chuàng)面感染程度和膿液多少，打算每日換藥次數(shù)，依據(jù)感染特征或細(xì)菌培育和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥。

(6)特別部位燒傷護(hù)理：

①呼吸道灼傷，床旁應(yīng)備急救物品，如氣管切開包、吸痰器、氣管鏡等;保持呼吸道通暢，如行氣管切開者，應(yīng)做好氣管造口護(hù)理;傷后5～7日后氣管壁的壞死組織開頭脫落，應(yīng)親密觀看，準(zhǔn)時(shí)處理;吸氧;觀看并樂觀預(yù)防肺部感染

②頭面頸部燒傷，病人多采納暴露療法，應(yīng)安置病人于半臥位，觀看有無呼吸道燒傷，必要時(shí)賜予相應(yīng)的處理。做好五官護(hù)理及口腔護(hù)理。

③會(huì)陰部燒傷，保持局部干燥;避開大、小便污染，便后用生理鹽水或0.1%苯扎溴銨溶液清洗肛門、會(huì)陰部，保持創(chuàng)面及四周的清潔。

4、防治感染的護(hù)理要保持燒傷創(chuàng)面無菌狀態(tài)是很困難的，只要有創(chuàng)面存在，隨時(shí)都有燒傷局部和全身性感染的危急。

①親密觀看病情變化：觀看生命征、意識(shí)狀況變化、胃腸道反應(yīng)，留意是否存在膿毒癥的表現(xiàn)，意識(shí)轉(zhuǎn)變常是其早期消失的癥狀。同時(shí)留意創(chuàng)面局部狀況，若創(chuàng)面水腫、滲出液多、肉芽顏色轉(zhuǎn)暗、創(chuàng)緣下陷、創(chuàng)緣消失紅腫等炎癥表現(xiàn)，或上皮停止生長，原來干燥的焦痂變得潮濕、腐爛，創(chuàng)面有出血點(diǎn)等都是感染的征象。如創(chuàng)面消失紫黑色出血性壞死斑，是銅綠假單胞菌感染的征象。

②正確處理創(chuàng)面：幫助醫(yī)師正確處理創(chuàng)面并做好相應(yīng)的護(hù)理工作。

③遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素：應(yīng)準(zhǔn)時(shí)做好創(chuàng)面細(xì)菌培育及抗生素敏感試驗(yàn)，以便選用有效抗生素。

④做好消毒隔離工作：病房用具應(yīng)專用;工作人員出入病室要更換隔離衣、口罩、鞋、帽;接觸病人前后要洗手，做好病房的終末消毒工作。

⑤一般護(hù)理：做好降溫、保持呼吸道通暢及其他基礎(chǔ)護(hù)理工作。

5、改善養(yǎng)分狀況燒傷后病人蛋白質(zhì)丟失多，消耗增加，應(yīng)鼓舞其加強(qiáng)養(yǎng)分，補(bǔ)充高蛋白、高熱量以及多種維生素。依據(jù)不同病情賜予口服、鼻飼或胃腸外養(yǎng)分，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)及身體功能的康復(fù)。對(duì)大面積燒傷病人，遵醫(yī)囑每日或隔日輸入適量血漿、全血或人體清蛋白，也可應(yīng)用免疫球蛋白等，以增加反抗力。

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1、留意皮膚清潔衛(wèi)生

燒傷后所產(chǎn)生的創(chuàng)面在愈合期間，還是會(huì)分泌少量的汁液和產(chǎn)生結(jié)痂，這個(gè)時(shí)期簡(jiǎn)單被細(xì)菌感染，加上皮膚表皮愛護(hù)功能沒有恢復(fù)好，就簡(jiǎn)單產(chǎn)生皮膚感染、破潰等。所以建議在這個(gè)時(shí)期，可以實(shí)行中性清潔劑清洗，然后再使用抗疤痕藥物進(jìn)行治療。

2、若患者是下肢燒傷后，不宜過早下地活動(dòng)。

由于燒傷處的表皮薄軟，皮膚的血管功能還沒得到修復(fù)，不能承受重力的內(nèi)壓，當(dāng)站立的時(shí)候下肢就簡(jiǎn)單造成毛細(xì)血管裂開引發(fā)其他問題，這樣會(huì)簡(jiǎn)單引發(fā)疤痕增生等問題。因此，建議下肢燒傷的患者，最好三個(gè)月后進(jìn)行適當(dāng)?shù)南轮顒?dòng)，在活動(dòng)前最好使用壓力套愛護(hù)，這樣可以削減疤痕充血等問題發(fā)生。

3、早期預(yù)防，持之以恒。

燒傷經(jīng)過治療后多少都會(huì)產(chǎn)生疤痕，而疤痕形成過程大多分為增生期、穩(wěn)定期、消退期，而增生期間多數(shù)保持在半年左右，部分患者增生時(shí)期長達(dá)兩年不等。不少患者由于一些緣由，如痛苦、沒有急躁或方法不當(dāng)?shù)鹊榷荒軋?jiān)持疤痕康復(fù)治療，導(dǎo)致疤痕增生和攣縮。

4、日常護(hù)理措施

除了上述護(hù)理措施外，患者還要合理支配生活作息時(shí)間，還有在平日飲食里，患者可以多吃一些高蛋白、高維生素的食物。此外也要留意睡姿，如燒傷部位是在胸部的話，晚上睡覺應(yīng)當(dāng)仰臥姿態(tài)睡覺，假如燒傷部位是在背部或臀部的話，睡覺姿態(tài)應(yīng)當(dāng)保持俯臥姿態(tài)，這樣可以削減燒傷部位和床或其它地方觸碰。

不同類型的燒傷處理和護(hù)理方法也不一樣，不同的`燒傷要對(duì)癥治療，如重度燒傷可能需要進(jìn)行植皮手術(shù)，輕度燒傷可以進(jìn)行簡(jiǎn)潔的處理。除了要準(zhǔn)時(shí)和正確處理燒傷外，治療后的護(hù)理措施也很重要，所以大家不能掉以輕心。

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1.休克期的護(hù)理

(1)住單人房間，專人護(hù)理，嚴(yán)格隔離制度，以防交叉感染。

(2)了解病情及有無其他復(fù)合傷，以便抓住主要沖突，進(jìn)行搶救。

(3)取半臥位，臥無菌床鋪，并留意保暖。

(4)保持呼吸道通暢，尤其對(duì)面、頸、胸部燒傷病人應(yīng)備好氧氣、氣管切開包等。

(5)建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量，訂正水、電解質(zhì)失調(diào)。必要時(shí)靜脈切開，確保液體療法的實(shí)施。

(6)親密觀看病情變化，留意對(duì)各種治療液體療法的實(shí)施

體溫、脈搏、呼吸每30-60分鐘測(cè)量1次，當(dāng)收縮壓低于12Kpa(90mmhg),脈壓差小于3Kpa(22.5mmhg)，體溫過高或過低，脈搏在120次/分以上，均應(yīng)做出適當(dāng)處理;留意神志變化，成人煩躁擔(dān)心或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，語言無力，小兒慌張擔(dān)心、抑郁，多為休克表現(xiàn)，應(yīng)加快輸液速度;煩渴是血容量不足的早期表現(xiàn)，此時(shí)不應(yīng)過多滿意病人不斷喝水的要求。燒傷后大量飲水或進(jìn)食可引起急性胃擴(kuò)張、嘔吐、甚至造成窒息，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)調(diào)整輸液速度。

觀看創(chuàng)面滲出狀況，四周是否紅潤，受壓。

(7)留置導(dǎo)尿管，成人一般用雙腔氣囊尿管。處處膀胱原有尿液后，開頭記錄每小時(shí)尿量、比重、PH值。

(8)留意五官的護(hù)理，準(zhǔn)時(shí)清除分泌物，削減創(chuàng)面污染機(jī)會(huì)。雙耳燒傷后禁止受壓，以免引起耳軟骨炎。

(9)保持各種管道通暢，防止脫落及分泌物堵塞。

(10)進(jìn)行各種治療護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要靈敏、精確?????、削減不必要的刺激，以防增加病人的苦痛。

(11)做好輸液護(hù)理：

合理支配輸液方案，第一個(gè)24小時(shí)，要求在前8小時(shí)輸入膠晶體總量的1/2，后16小時(shí)在平均輸入余量，以后每日輸液總量應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)平均輸入。對(duì)有條件行熱干風(fēng)療法的病人應(yīng)適當(dāng)增加水重量，成人每日增加2000-3000ml。為愛護(hù)腎功能，應(yīng)早給堿性藥物，其半量用于前8小時(shí)輸入，并間斷賜予利尿劑;輸液速度以尿量監(jiān)測(cè)為參考，一般維持尿量在30-50ml/h，但有血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿或化學(xué)燒傷有中毒可能者，尿量應(yīng)偏高，保持在50ml/h以上;計(jì)算每小時(shí)尿量時(shí)應(yīng)排解甘露醇等高滲利尿劑用量。

2.感染期護(hù)理

(1)親密觀看體溫、脈搏、呼吸的變化，預(yù)防敗血癥的發(fā)生。

體溫上升時(shí)應(yīng)賜予物理降溫或藥物降溫。同時(shí)還應(yīng)留意體溫高是否與室溫高或包扎療法不易散熱有關(guān)，可適當(dāng)通風(fēng)，降低室溫或臨時(shí)關(guān)閉烤燈。

觀看脈搏，最好聽心音，一般應(yīng)在120-140次/分。如體溫、脈搏消失分別現(xiàn)象，提示病情危重。

呼吸增快到30次/分以上時(shí)且不規(guī)律，應(yīng)保持呼吸道通暢，預(yù)備搶救物品與器械。

(2)觀看精神狀態(tài)，若消失譫妄、幻覺、煩躁擔(dān)心等，必要時(shí)使用使用平安帶，按醫(yī)囑給冷靜藥物。

(3)病人消失惡心、嘔吐、便血等現(xiàn)象，應(yīng)禁食或使用胃腸減壓。

(4)嫻熟把握翻身床及其他床具的.應(yīng)用與護(hù)理，有精神障礙者禁臥翻身床。

(5)保持各管道的通暢，如靜脈輸液管、導(dǎo)尿管、胃管等。特殊對(duì)靜脈插管應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，留意無菌，防止脫出。

(6)親密觀看創(chuàng)面變化，定時(shí)翻身及更換體位，預(yù)防褥瘡。做好正常皮膚清潔、消毒和供皮區(qū)的消毒與護(hù)理。

(7)加強(qiáng)養(yǎng)分護(hù)理，幫助養(yǎng)分科制定出高養(yǎng)分食譜，嘔吐不能進(jìn)食者，賜予鼻飼流質(zhì)，以維持養(yǎng)分。

(8)病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知醫(yī)師，做出相應(yīng)處理。

3.恢復(fù)期護(hù)理

(1)恢復(fù)期病人