奧施康定全面鎮(zhèn)痛新近展

奧施康定?

全面鎮(zhèn)痛新進(jìn)展徐建國(guó)南京軍區(qū)總醫(yī)院綱要疼痛控制現(xiàn)狀疼痛治療的新認(rèn)識(shí)奧施康定?全面鎮(zhèn)痛解析疼痛控制現(xiàn)狀發(fā)生率高2004年歐洲共同體的一項(xiàng)調(diào)研顯示，在30,701名反饋者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛;平均疼痛持續(xù)時(shí)間7年。在我國(guó)，2004年對(duì)6城市18所醫(yī)院的門(mén)診統(tǒng)計(jì)，1個(gè)月慢性疼痛門(mén)診病人達(dá)130,488人。控制率低2005年一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，疼痛沒(méi)有得到有效控制的比例在歐洲為40%，日本77%，澳大利亞64%，新西蘭60%。芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，癌痛未控制的患者比例都超過(guò)50%。我國(guó)有63.4%-87%的癌痛患者未得到充分治療距WHO提出的“讓癌痛患者無(wú)痛”的號(hào)召甚遠(yuǎn)。疼痛控制現(xiàn)狀規(guī)范化疼痛治療的目標(biāo)消除疼痛控制軀體癥狀將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量孫燕，羅愛(ài)倫《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》鎮(zhèn)痛治療的新理念聯(lián)合鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛的倡導(dǎo)疼痛生理學(xué)研究的飛速進(jìn)展單一的藥物和方法不可能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少倡導(dǎo)的目的：鎮(zhèn)痛療效相加并協(xié)同副作用不相加、不協(xié)同作用模式的互補(bǔ)（多模式）

摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫(xiě)的《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》疼痛治療中的新認(rèn)識(shí)NSAIDs長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性對(duì)弱阿片藥物的認(rèn)識(shí)WHO三階梯的更新不應(yīng)擔(dān)心阿片類(lèi)藥物的“成癮性”！NSAIDs長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性傳統(tǒng)的非選擇性的NSAIDs：長(zhǎng)期應(yīng)用可伴有威脅生命的器官并發(fā)癥：消化道出血、血小板功能障礙、腎損害、過(guò)敏反應(yīng)等對(duì)乙酰氨基酚：肝臟損害長(zhǎng)期服用NSAIDs，安全性令人擔(dān)憂選擇性COX-2抑制劑雖對(duì)血小板無(wú)作用，但可引起心肌缺血、水鈉潴留、高血壓等心血管事件一項(xiàng)羅非昔布（萬(wàn)絡(luò)）對(duì)腺瘤樣息肉的預(yù)防作用試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)羅非昔布可明顯的增加患者心肌梗死或腦卒中的發(fā)生率FDA在2005年2月發(fā)布了有關(guān)公眾健康的建議，敦促醫(yī)生依據(jù)昔布類(lèi)藥物的心血管潛在危險(xiǎn)性和個(gè)體化治療原則，權(quán)衡藥物風(fēng)險(xiǎn)-獲益-NSAIDs長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性長(zhǎng)期服用NSAIDs，安全性令人擔(dān)憂±NSAIDs強(qiáng)阿片類(lèi)輕度中度重度非阿片類(lèi)藥物NSAIDs±輔助用藥弱阿片類(lèi)

±輔助用藥±NSAIDs±輔助用藥一線治療輕到中度疼痛二線治療中到重度疼痛或疼痛沒(méi)有得到控制三線治療難治性疼痛對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs輔助用藥阿片類(lèi)NSAIDs輔助用藥脊柱/硬膜外阿片類(lèi)藥物±可樂(lè)定局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)全麻全面鎮(zhèn)靜±局部麻醉藥-WHO三階梯的更新-WHO三階梯的更新注重止痛效果的同時(shí)關(guān)注副反應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)因素的分層；劃分高危、低危人群重視高危人群的副反應(yīng)預(yù)防重視疼痛強(qiáng)度判斷的同時(shí)重視疼痛性質(zhì)的分類(lèi)-WHO三階梯的更新高危因素：

60歲以上伴有糖尿病、高血壓、心腦血管等基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs

-不應(yīng)擔(dān)心阿片類(lèi)藥物的“成癮性”！“精神依賴(lài)”者用藥的目的是追求欣快感癌癥患者罕見(jiàn)出現(xiàn)疼痛是阿片類(lèi)藥物副反應(yīng)最強(qiáng)的拮抗因素口服、按時(shí)、個(gè)體化口服給藥是最安全和方便的給藥途徑使用控緩釋劑型，一般不會(huì)形成血藥濃度高峰達(dá)不到出現(xiàn)心理依賴(lài)性所需要的劑量及濃度嚴(yán)格的醫(yī)療管理和醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)劉端祺,告別癌痛－“三階梯”止痛在臨床實(shí)踐中的豐富和發(fā)展.中國(guó)醫(yī)療前沿.2006，4:81-83奧施康定?全面鎮(zhèn)痛解析神經(jīng)病理性疼痛(NP)

疼痛源于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害神經(jīng)病理性疼痛的原因傷害感受器的敏化：傷害感受器被其上的介質(zhì)和受體激活，如緩激肽、P物質(zhì)、NMDA、前列腺素、質(zhì)子、ATP等脊髓和中樞敏化：脊髓內(nèi)出現(xiàn)受體表型改變，興奮性氨基酸受體表達(dá)增加，阿片受體下調(diào)，強(qiáng)啡肽和膽囊收縮八肽增加，鈉通道，鈣通道表達(dá)改變

中樞性：

中風(fēng)后疼痛脊髓損傷后疼多發(fā)性硬化神經(jīng)病理性疼痛的分類(lèi)

外周性：彌散性糖尿病性神經(jīng)痛癌癥和艾滋病相關(guān)的神經(jīng)痛局灶性：

神經(jīng)根性疼痛帶狀皰疹神經(jīng)痛外傷后神經(jīng)痛殘肢痛、幻肢痛復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征(II型)+

自發(fā)性疼痛+異常疼痛/痛覺(jué)超敏+其他感覺(jué)（冷、熱感覺(jué)異常）+Tinel征-感覺(jué)缺失+/-自主神經(jīng)紊亂-運(yùn)動(dòng)障礙-萎縮/營(yíng)養(yǎng)不良+震顫、肌張力障礙+/-腱反射改變神經(jīng)病理性疼痛主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病率

PHN(帶狀皰疹后神經(jīng)痛)：新發(fā)病率25‰(60歲以上)DPN(糖尿病周?chē)窠?jīng)病變)：發(fā)生率20%，50%以上疼痛難忍普通人群：1.5%?2.5%神經(jīng)根?。?/p>

4%?5%（普通人群）根治術(shù)后：20%?80%（手術(shù)患者）開(kāi)胸術(shù)后：40%?80%（手術(shù)患者）中風(fēng)后：11%（中風(fēng)患者）神經(jīng)病理性疼痛的治療治療應(yīng)針對(duì)具體機(jī)制或某一疼痛名稱(chēng)，而不是疼痛狀態(tài)。NNT：使1例患者疼痛緩解50%以上所需要的其他補(bǔ)充治療人數(shù)

NNH：評(píng)價(jià)治療所造成危害的一種指標(biāo)。在特定時(shí)間內(nèi)，用某種干預(yù)治療引起一例發(fā)生某種不良結(jié)局需要治療的人數(shù)

神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療阿片類(lèi)藥物抗抑郁藥抗驚厥藥

阿片類(lèi)藥物與神經(jīng)病理性疼痛阿片類(lèi)藥物治療神經(jīng)病理性疼痛的有效性？阿片類(lèi)藥物治療神經(jīng)病理性疼痛的安全性？自發(fā)性神經(jīng)病理性痛阿片類(lèi)藥物和TCA治療PHN的比較*P<0.001

安慰劑與藥物比較**Rajaetal.,Neurology2002阿片類(lèi)藥物和安慰劑治療神經(jīng)痛

RCT的薈萃分析1.EisenbergE,McNicolED,CarrD.JAMA2005;293:3043–5250Source-500No.No.OxyContin,diabeticneuropathyCR-Morphine,phantomlimbLow-doseMethadone,mixedneuropathicMorphine,PHNOxyContin,PHNOxyContin,diabeticneuropathyFavours

ControlFavours

OpioidPosttreatment

PainIntensity

Mean(SD)Posttreatment

PainIntensity

Mean(SD)OpioidPlacebo53.00(26.00)40.00(12.00)64.00(19.00)60.00(20.00)54.00(25.00)46.70(26.90)41.00(27.00)33.00(16.00)60.00(20.00)44.00(24.00)35.00(25.00)26.30(24.70)771219763836258821219763836263Source誘發(fā)性神經(jīng)病理性痛奧施康定?治療DPN2研究：Watsonetal.,Pain2003患者：45例患者;中至重度疼痛試驗(yàn)藥物:奧施康定?20–80mgvs活性安慰劑設(shè)計(jì)：RCT;交叉設(shè)計(jì);4周評(píng)價(jià)指標(biāo)：自發(fā)性疼痛VAS和分類(lèi)、疼痛緩解、

“皮膚痛”、睡眠、行為障礙SF-36強(qiáng)度（100mmVAS）Ref:WatsonCPetal.,Pain2003；105：71-78奧施康定?

明顯減低糖尿病性周?chē)窠?jīng)痛結(jié)果顯示：與安慰劑相比，奧施康定?可顯著降低糖尿病所引起的各種末梢神經(jīng)痛，包括：持續(xù)疼痛、短時(shí)疼痛及皮膚疼痛。（P<0.0001）05101520253035404550

持續(xù)疼痛短時(shí)疼痛皮膚疼痛P<0.0001*苯阿托品奧施康定***奧施康定?治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）研究：Watsonetal.,Neurology1998患者：50例患者試驗(yàn)藥物：奧施康定?20–60mgvs安慰劑(劑量上調(diào)至最大效應(yīng)或者不可耐受的不良反應(yīng)的出現(xiàn))設(shè)計(jì)：RCT;交叉設(shè)計(jì);4周評(píng)價(jià)指標(biāo)：自發(fā)性疼痛強(qiáng)度和緩解、異常疼痛、行動(dòng)障礙、心境障礙、抑郁奧施康定?緩解PHN各類(lèi)型疼痛作用更全面Neurology.1998;50(6):1837-41.

0102030405060持續(xù)性疼痛發(fā)作性疼痛痛覺(jué)超敏每周疼痛強(qiáng)度的VAS數(shù)值(mm)

P=0.0001P=0.0001P=0.0004奧施康定?安慰劑50例中度以上帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)患者，給予奧施康定?或安慰劑治療的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果奧施康定?

是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)的理想選擇Ref:SindrupSH,JensenTS.Pain1999;83:389–400NNT(一例>50%疼痛緩解)三環(huán)抗抑郁劑2.32.53.200.511.522.533.5加巴噴丁奧施康定安慰劑對(duì)照研究統(tǒng)計(jì)獲得一例>50%疼痛緩解所需的治療人數(shù)(NNT)結(jié)果顯示：使用奧施康定?的NNT是2.5,即每治療2.5個(gè)人，就有一例可獲得>50%的疼痛緩解，優(yōu)于加巴噴丁治療方案阿片類(lèi)藥物在神經(jīng)病理性疼痛治療中的安全性

阿片類(lèi)藥物的不良事件(NNH)NNHEisenbergetal.,JAMA2005脫落嘔吐便秘惡心困倦眩暈內(nèi)臟痛的基本原理內(nèi)臟痛種類(lèi)繁多，是外周損傷后神經(jīng)傳導(dǎo)導(dǎo)致中樞神經(jīng)敏化所致。牽涉痛是內(nèi)臟痛的獨(dú)特表現(xiàn)，牽涉痛及疼痛范圍的擴(kuò)展是中樞痛覺(jué)加工的結(jié)果，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一個(gè)窗口也是中樞敏化的一個(gè)重要臨床指標(biāo)。內(nèi)臟痛的特點(diǎn)牽涉痛是一種重要的現(xiàn)象局部的炎癥過(guò)程會(huì)加重局部的疼痛反應(yīng)鄰近組織的炎癥過(guò)程會(huì)加重局部的疼痛反應(yīng)內(nèi)臟的炎癥過(guò)程會(huì)加重患處的疼痛反應(yīng)內(nèi)臟痛的疾病器官/炎性?xún)?nèi)臟痛疾病胰腺炎膽囊炎憩室炎闌尾炎腹膜炎克隆氏病胃食管返流病（GERD）功能性?xún)?nèi)臟痛疾病腸易激綜合癥非潰瘍性吞咽困難非心源性胸痛腸梗阻婦科疼痛子宮內(nèi)膜異位痛經(jīng)間質(zhì)性膀胱炎（盆腔疼痛綜合癥）泌尿系疼痛腎/輸尿管結(jié)石神經(jīng)病理性?xún)?nèi)臟痛手術(shù)/外傷/生產(chǎn)術(shù)后疼痛大手術(shù)低灌注/缺血癌性?xún)?nèi)臟痛*無(wú)肝臟、肺、腎源性疼痛內(nèi)臟痛的體表牽涉區(qū)域肝臟和膽囊小腸卵巢闌尾輸尿管肺和隔膜心臟胃胰臟結(jié)腸膀胱腎臟肝臟和膽囊常見(jiàn)的牽涉痛有胰腺癌的背痛、肝腫瘤的肩痛等內(nèi)臟痛覺(jué)超敏的表現(xiàn)內(nèi)臟痛覺(jué)超敏內(nèi)臟－內(nèi)臟匯聚

牽涉性的內(nèi)臟痛覺(jué)超敏／異常性疼痛內(nèi)臟－軀體匯聚

牽涉性的皮膚痛覺(jué)超敏／異常性疼痛

牽涉性的肌肉痛覺(jué)超敏／異常性疼痛內(nèi)臟痛與阿片類(lèi)藥物

曲馬多抗抑郁藥 (TCA/SSRI)5-HT4激動(dòng)劑μ-和κ-阿片受體