第三章-第6節(jié)-心臟瓣膜病

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第六節(jié)心臟瓣膜病

張會君遼寧醫(yī)學院護理學院學習內容二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全知識回顧正常心臟血液循環(huán)心臟各瓣膜知識回顧主要瓣膜雜音

名稱出現時期開關瓣雜音性質震顫累及腔室

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二尖瓣狹窄舒張期開隆隆樣有左房及后

二尖瓣關閉不全收縮期關吹風樣無左室及后

主動脈瓣狹窄收縮期開噴射樣有左室及后

主動脈瓣關閉不全舒張期關嘆氣樣無左室及后要點-明確各瓣膜在收縮及舒張期時是“開”還是“關”-“關閉不全”在關瓣時表現，心音減弱；-“狹窄”主要在開瓣時表現，心音增強心瓣膜病是我國常見心臟病之一病因炎癥、缺血壞死、退行性變、黏液樣變性、先天畸形、創(chuàng)傷等病變心瓣膜（單瓣、多瓣）功能或結構異常（急、慢性瓣口狹窄或關閉不全）結局血流動力學顯著改變概述概述最常見的瓣膜病:風濕性心臟瓣膜?。ū竟?jié)重點介紹）

其次:動脈硬化及老年退行性改變所致瓣膜鈣化增厚、黏液樣變性（日漸增加）

受累次序:二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、肺動脈瓣風濕熱引起的風濕性心臟炎癥過程所致的心瓣膜損害是與溶血性鏈球菌感染有關累及多系統(tǒng)的全身免疫性結締組織病。主要表現：發(fā)熱，心臟炎，關節(jié)炎，皮膚環(huán)形紅斑，皮下結節(jié)，舞蹈病一、二尖瓣狹窄僅瓣膜粘連、增厚，瓣膜彈性尚好、活動自如，少有關閉不全，左心室不大，S1亢進，伴開瓣音（一）概況1.最常見病因：風濕熱，2/3為女性

風濕熱2年及以上發(fā)生

或反復鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史

2.其他病因：先天，鈣化/退行性變，SLE,RA

3.基本病理：瓣膜粘連及孿縮瓣葉明顯增厚和纖維化，粘連波及腱索、乳頭肌，使瓣膜攣縮形成漏斗狀，活動明顯受限，多伴有關閉不全（二）病理解剖與病理生理風濕性心內膜炎狹窄瓣膜呈漏斗狀/瓣口呈魚口狀瓣葉攣縮/腱索融合/瓣葉粘連纖維組織沉積纖維化/瓣膜鈣化（二）病理解剖與病理生理

狹窄分度以及二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓的影響：

二尖瓣開口面積左房室跨瓣壓差左房壓正常4～6cm20（舒張期）正常輕度狹窄1.5～2.0cm2輕度升高輕度升高中度狹窄1.0～1.5cm2中度升高中度升高重度狹窄<1.0cm2>20mmHg>25mmmHg二尖瓣狹窄左房血流入左室受阻左房代償性擴張、肥大左房血液淤積肺靜脈回流受阻肺淤血、水腫腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血血液經狹窄口出現湍流心尖部舒張期隆隆樣雜音呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢浮腫肺動脈高壓右室擴張，右房淤血，右心衰右室代償性肥大房顫、附壁血栓，栓塞

1.癥狀（三）臨床表現（1）呼吸困難:

最常見的早期癥狀（2）咯血（3）咳嗽（4）聲音嘶啞

（瓣口面積<1.5cm2）

視診：二尖瓣面容觸診：心尖部可觸及舒張期震顫叩診：心界呈梨形聽診：心尖部可聞及隆隆樣舒張

中晚期雜音2.體征（1）心律失常：如心房顫動（2）充血性心力衰竭（3）急性肺水腫（4）栓塞：腦栓塞（5）感染：肺部感染3.并發(fā)癥X線檢查：“梨形心”

心電圖：“二尖瓣型P波”

超聲心動圖：確診二尖瓣狹窄最可靠的方法M型示“城墻樣”改變（四）實驗室檢查及其他檢查“梨形心”“二尖瓣型P波”（五）診斷要點1.病史：由病史尋找病因2.癥狀與體征：根據臨床表現，尤其是

心尖部有隆隆樣雜音3.實驗室及其他檢查：X線或ECG示左心

房增大；超聲心動圖可確診（六）治療要點1.一般治療2.并發(fā)癥治療3.介入和手術治療1.一般治療（1）有風濕活動者抗風濕治療，給予芐星青霉素預防風濕熱（2）呼吸困難者休息，限制鈉鹽，避免急性肺水腫誘因（3）大量咯血坐位，給予鎮(zhèn)靜劑、利尿劑（4）無癥狀者避免過勞、定期復查（5）預防感染性心內膜炎2.并發(fā)癥治療（1）心房顫動控制心律，預防栓塞（2）急性肺水腫給予硝酸酯類藥（3）右心衰治療限攝鹽，給予利尿劑（4）預防栓塞無禁忌者，給予華法林3.介入和手術治療為本病有效的治療方法（1）經皮球囊二尖瓣成形術（2）二尖瓣分離術（3）人工瓣膜置換術等二、二尖瓣關閉不全常與二尖瓣狹窄同時存在病因多由急慢性風濕性心內膜炎引起，瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化、腱索斷裂、冠心病及感染性心內膜炎等也可引起病變二尖瓣膜關閉不全，瓣口反流，左房收縮負荷和左室舒張負荷增加結局主要左心房、左心室受累，最終累及右心（一）概況二尖瓣關閉不全左室收縮時血液返流回左房左心無代償，血液反流引起漩渦心尖部收縮期吹風樣雜音心舒張期左室容量負荷增加左室代償性肥大擴張左心血液淤積肺靜脈回流受阻呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰肺小動脈收縮肺動脈壓升高右室肥大右室擴張右房擴張頸靜脈怒張肝脾腫大下肢浮腫腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血左房淤血肺淤血水腫急性左心壓力增高慢性（二）病理解剖與病理生理1.癥狀--肺、體循環(huán)瘀血癥狀（三）臨床表現2.體征視診：心尖搏動向左下移位，搏動強觸診：收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴大聽診：心尖部第一心音減弱全收縮期高調吹風樣雜音，向左腋

下、左肩胛下傳導（三）臨床表現

心電圖檢查：左心室肥厚及ST-T改變、

心房顫動

X線檢查：左房左室大、肺瘀血征

超聲心動圖：左心房側探及明顯收縮

期反流束定量反流程度左心室造影（四）實驗室檢查及其他檢查（五）診斷要點急性慢性1.突然發(fā)生的呼吸困難2.心尖區(qū)收縮期雜音3.X線：心影不大、肺瘀血4.有病因可尋者

1.心尖區(qū)典型雜音伴左房左室增大2.超聲心動圖（確診）（六）治療要點1.急性（1）降低肺靜脈壓，增加心排血量（2）糾正病因（3）外科手術為根本治療措施

（六）治療要點2.慢性（1）防治感染性心內膜炎和風濕熱（2）無癥狀心功能正常，定期隨訪（3）房顫：同二尖瓣狹窄治療（4）心力衰竭：限制鈉鹽；應用ACEI、利尿劑和洋地黃（5）外科手術治療三、主動脈瓣狹窄風濕性主動脈瓣狹窄大多伴有關閉不全或二尖瓣病變

病因風濕熱、退行性改變、先天畸形等病變主動脈瓣狹窄異常（瓣膜交界處粘連融合，瓣葉纖維化、鈣化等引起）和開放受限、左室到主動脈內的血流受阻結局左心室受累，冠脈灌注↓，腦供血不足（一）概況左心室排血受阻左室代償肥厚

主動脈瓣狹窄左室舒張末壓進行性升高

左室射血減少左心后負荷增加左房代償肥厚冠狀動脈血流減少腦供血不足呼吸困難心絞痛暈厥心肌耗氧↑心力衰竭（二）病理解剖與病理生理（三）臨床表現1.癥狀（三聯征）（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難（2）心絞痛（3）暈厥視診：抬舉樣心尖搏動觸診：收縮期震顫、細遲脈聽診：第二心音單一性，嚴重者呈逆分裂,胸骨右緣第2肋間可聞及粗糙而響亮的收縮期雜音2.體征（1）房顫（發(fā)生率10%）（2）心臟性猝死（3）感染性心內膜炎（4）栓塞（5）心力衰竭（6）胃腸道出血等

3.并發(fā)癥（四）實驗室檢查及其他檢查X線檢查1.心臟呈主動脈型，

左心室增大，升主動脈起始部見局限性稍外凸擴張（↑）2.晚期可有肺瘀血征左室增大心電圖超聲心動圖左室肥厚伴ST-T改變，可有心律失常等（五）診斷要點1.依據典型主動脈瓣狹窄雜音診斷2.超聲心動圖（確診）（六）治療要點

1.內科治療（1）預防感染性心內膜炎和風濕熱復發(fā)（2）心絞痛者可試用硝酸酯類藥物（3）避免中重度體力活動及競技性運動（4）預防或控制心律失常，房顫時恢復竇律（5）避免強烈的擴血管和利尿2.介入和外科治療（1）治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法（2）經皮球囊主動脈瓣成形術、人工瓣膜置換術（六）治療要點四、主動脈瓣關閉不全

風濕性主動脈瓣關閉不全多伴主動脈狹窄和二尖瓣損害病因風濕熱、感染、先天畸形、退行性改變、主動脈瓣粘液樣變性、強直性脊柱炎、主動脈夾層、人工瓣膜破裂等病變主動脈瓣及主動脈根部病變致瓣葉邊緣對合受限或主動脈根部擴張→瓣環(huán)擴大→瓣葉不能對合，舒張期血液反流入左室結局左心室受累，急性者左房壓↑，肺淤血；慢性代償，心博量↑，左心衰竭（一）概況慢性主動脈關閉不全→舒張期反流左心室雙重受血左心室擴大、離心性肥厚主動脈舒張壓↓

冠脈血供↓

心肌缺血