抗菌藥物的合理使用新

淺談抗菌藥物的合理應(yīng)用

南湖區(qū)中心醫(yī)院季勇勇案例1:

2006年3月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的生命。細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌對各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長期不合理使用抗生素造成的后果——因?yàn)樗幸粋€(gè)特別的生活習(xí)慣。

患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩?？股?，天天吃，日積月累，最后就出了問題。思考：1、誰應(yīng)當(dāng)為他的死亡負(fù)責(zé)？2、為什么沒有人指導(dǎo)他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是從哪里獲得的？案例2：基層醫(yī)院的例子（1）某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開出頭孢曲松2克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。問題：本例在使用抗生素方面有什么問題嗎？案例3：基層醫(yī)院的例子（2）一位女性患者因頸椎病來社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。問題：這樣使用頭孢拉啶是否正確？背境人類社會的老齡化各種慢性病、腫瘤、糖尿病的增多；各種創(chuàng)傷性治療措施的使用；免疫抑制劑、化療、放療等的普及；

器官移植病人的增多環(huán)境的污染和病原體的變異人口增多，交流增多抗菌藥物的開發(fā)跟不上耐藥發(fā)生率以致抗感染及抗生素的選擇成為更突出的問題！使用抗生素存在許多不合理性普遍存在濫用情況。68.9%的住院病人使用抗菌藥物，37.0%的病人聯(lián)合使用抗菌藥物，西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國是20%、英國是22%藥物應(yīng)用結(jié)構(gòu)不合理。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗菌藥物應(yīng)用選擇上求新、求貴、求廣。選用不合理及用法不合理圍術(shù)期使用不規(guī)范何為-內(nèi)酰胺類抗生素

指化學(xué)結(jié)構(gòu)中具有β-內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素最常用的青霉素、頭孢菌素及碳?xì)涿瓜╊?，以及新發(fā)展的頭霉素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類等其他非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素。此類抗生素具有殺菌活性強(qiáng)、毒性低、適應(yīng)癥廣及臨床療效好的優(yōu)點(diǎn)。

青霉素類

-內(nèi)酰胺類

頭孢菌素

頭霉素類:頭孢西丁

氧頭孢烯類：噻嗎靈

非典型

單環(huán)類:氨曲能-內(nèi)酰胺類

碳?xì)涿瓜╊?泰能、美平

*青霉素

對葡萄球菌以外的Gr+球菌和奈瑟菌屬感染，應(yīng)為首選藥！

*苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致各種感染；*

以氨芐西林和阿莫西林為代表的氨基青霉素，對Gr+菌效果不如青霉素，但對流感桿菌、腸球菌及部分腸桿菌有抗菌作用。青霉素類對耐青霉素葡萄球菌、其它Gr+菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌等有交叉抗菌活力其中頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶等口服品種，適用于各種輕-中度感染;而注射用藥血藥濃度較高，對敏感菌重度感染有效；

第一代頭孢菌素對Gr+菌的活性與一代頭孢比較相近或稍差，而對Gr-菌的活性作用則增強(qiáng)，但對部分腸桿菌耐藥。用于Gr+和Gr–菌敏感的各種感染。常用品種有：頭孢呋辛/克洛/孟多/替安等。前兩者的片劑是口服代表品種。第二代頭孢菌素

對?-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛，對腸桿菌科細(xì)菌、奈瑟氏菌、流感桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、部分厭氧菌有強(qiáng)大抗菌活力。但對葡萄球菌的作用較一代和二代頭孢菌素差。

第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達(dá)到有效血藥濃度、對肝/腎毒性較低，為其三個(gè)特點(diǎn)，故適用于：嚴(yán)重Gr–及敏感Gr+菌感染、病因不明感染的經(jīng)驗(yàn)治療、以及院內(nèi)感染。常用品種：頭孢噻肟（凱福?。?、頭孢曲松（菌必治）、頭孢哌酮（先鋒必、抗銅綠假單孢菌）、頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、抗銅綠假單孢菌活力最強(qiáng)）第三代頭孢類代表藥物

腸桿菌科 綠膿 排泄 其他噻肟

++++ + 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++

肝膽

出血傾向、難入CSF曲松 ++~+++ ++ 肝膽

半衰期長、入CSF多他定 +++ ++++ 腎 免疫缺陷者感染1、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度；2、頭孢哌酮與酒精作用：雙硫醒反應(yīng)—醉酒、休克；3、頭孢地嗪具免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)作用，血藥濃度高，組織分布廣；同三代頭孢菌素比較：對?內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，其中：

頭孢吡肟

（馬斯平）---用于Gr+/-菌感染，如金葡菌、鏈球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌及流感嗜血桿菌引起的肺炎、菌血癥及敗血癥。

頭孢匹羅---用于耐藥的金葡菌/銅綠假單孢菌/腸桿菌/檸檬酸菌感染。

頭孢立定---對銅綠假單孢菌有特效，是頭孢哌酮抗菌活力的32倍。第四代頭孢菌素頭孢菌素抗菌譜G+G-一代++++二代++++三代++++四代++

++++G+

一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代＜四代對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜與二代頭孢相近，對腸桿菌作用強(qiáng)，對厭氧菌包括脆弱類桿菌也有良好活性。主要品種有：頭孢西丁/美唑/替坦/拉腙等。適用于：厭氧菌或厭氧菌與需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫等。其他?內(nèi)酰胺類——頭酶素2）單環(huán)?-內(nèi)酰胺類對多種?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對Gr–菌作用強(qiáng)，對Gr+菌及厭氧菌作用差，屬窄譜抗菌素！以安曲南為代表。適應(yīng)證：Gr–菌感染或三代頭孢無效的Gr–菌感染。3）碳青霉素類抗菌譜極廣，對Gr-菌、Gr+需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大活性，對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。代表品種為亞安培南（泰能），美洛培南（美平）。適應(yīng)證：各種細(xì)菌所致嚴(yán)重感染、病因不明的感染、院內(nèi)感染以及免疫缺陷感染者。過量、過快時(shí)中樞毒性反應(yīng)：劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴。老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā)對嗜麥芽窄食假單胞菌、屎腸球菌和黃桿菌無效；對病毒、真菌、支原體等無效！亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧G++++~++++~+++腸桿菌科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定不穩(wěn)中樞毒性++

+

+4）?-內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素、頭孢菌素合用時(shí)，可保護(hù)β－內(nèi)酰胺類抗生素不被酶破壞，起了擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用。

有克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最強(qiáng)；臨床產(chǎn)品有：阿莫西林+克拉維酸（力百?。?、替卡西林+克拉維酸（特美?。逼S西林+舒巴坦（優(yōu)力新）、頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深）、哌拉西林+三唑巴坦（特治星）

腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動(dòng)桿菌

腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食++++單胞菌+++++++中樞感染+

++氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三巴坦

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星b－內(nèi)酰氨酶抑制劑頭孢哌酮－舒巴坦（舒普生）的抗菌譜廣，頭孢哌酮的抗菌作用增強(qiáng)，但對耐頭孢哌酮綠膿桿菌的活性增強(qiáng)不明顯。哌拉西林－他唑巴坦（特治星）對各種革蘭陰性菌具良好作用，且對腸球菌和脆弱類桿菌的抗菌作用強(qiáng)，故可用于包括腹腔感染和盆腔感染在內(nèi)的多種嚴(yán)重感染和混合感染。氨基糖苷類特點(diǎn)：抗菌譜廣，為靜止期的殺菌劑主要作用于G-菌，對綠膿桿菌亦有顯著作用對葡萄球菌有一定作用，對溶鏈、肺球作用不強(qiáng)對厭氧菌無作用胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障，具有耳腎毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用具有較持久的抗生素后效應(yīng)，每日一次給藥即可品種慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素新品種阿司米星、異帕米星、阿貝卡星等大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)抗菌譜：需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌國內(nèi)肺炎鏈球菌等G＋菌對其耐藥性高不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過血腦屏障品種紅霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新品種克拉霉素、羅紅霉素、阿奇新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增強(qiáng)，對支原體、衣原體的作用增強(qiáng)生物利用度提高，半減期長，每日1次給藥適應(yīng)證：覆蓋CAP常見病原菌包括流感嗜血桿菌克拉霉素、阿奇霉素，鳥分枝桿菌感染克拉霉素，幽門螺桿菌感染不良反應(yīng)發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低喹諾酮類第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星第四代：新喹諾酮類（newerquinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙喹諾酮類共同特點(diǎn)抗菌譜廣，對需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其對GNB具有強(qiáng)大抗菌活性體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高于血藥濃度半衰期較長，可以減少服藥次數(shù)，使用方便多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療喹諾酮類共同特點(diǎn)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：最常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：癲癇患者慎用，不宜與茶堿、咖啡因等聯(lián)用失眠、頭暈、頭痛較嚴(yán)重：幻覺、煩躁、焦慮、抽搐、癲癇樣發(fā)作肌肉骨骼系統(tǒng)：對軟骨有損傷，不用于孕婦、哺乳婦女及<18歲兒童其他：肝腎功能損害、光敏反應(yīng)、過敏反應(yīng)等適應(yīng)證敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、腹腔膽道感染傷寒的成人首選藥物耐藥結(jié)核的二線用藥新喹諾酮類特點(diǎn)對G+C作用增強(qiáng)，特別是對肺炎鏈球菌等鏈球菌屬具良好抗菌活性對肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體作用增強(qiáng)加替沙星、莫西沙星等增強(qiáng)了對脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌活性均衡作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶及拓?fù)洚悩?gòu)酶IV，耐藥性產(chǎn)生機(jī)率下降半衰期長（7～14h），每日1次給藥新喹諾酮-抗微生物特點(diǎn)抗革蘭陽性球菌活性明顯增強(qiáng)對肺炎鏈球菌：莫西沙星＞加替沙星＞左氧氟沙星＞環(huán)丙沙星抗非典型病原體活性顯著增強(qiáng)（包括沙眼衣原體、解脲脲支原體等）顯著增強(qiáng)抗厭氧菌活性對脆弱擬桿菌：莫西沙星＝加替沙星＞左氧氟沙星＞格帕沙星=環(huán)丙沙星抗革蘭陰性桿菌活性與環(huán)丙沙星相似（銅綠假單胞菌除外）其他類抗生素磷霉素（Phosphonomycin）是化學(xué)合成的廣譜抗生素，“福賜美仙、復(fù)美欣”作用于細(xì)菌細(xì)胞壁合成的早期，為一種殺菌劑對金葡菌、大腸桿菌、沙雷菌、綠膿桿菌所致的各種感染均有相當(dāng)療效每日口服2-4g，重者可用4-16g林可霉素類特點(diǎn)：抗菌譜窄對金葡菌等G+C菌具抗菌作用對厭氧菌具良好作用在膽汁、骨與骨髓中濃度較高克林霉素口服吸收完全不良反應(yīng)較少，偶可引起偽膜性腸炎品種克林霉素、林可霉素合理用藥基本思路中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌：有樣必采病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥抗生素治療目標(biāo)治療經(jīng)驗(yàn)治療什么是經(jīng)驗(yàn)治療？

在獲得細(xì)菌學(xué)診斷之前，或沒有得到細(xì)菌學(xué)證據(jù)的感染，根據(jù)多種因素來選用藥物不是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不是憑推銷商的介紹不是單純的用藥習(xí)慣更不是個(gè)人偏好選擇感染部位的常見病原學(xué)(參考本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室的細(xì)菌耐藥情況)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物

——

抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全

根據(jù)以下因素時(shí)間依賴性（短PAE）

：青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲惡唑、克林霉素類。

時(shí)間依賴性（長PAE）：四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑

持續(xù)后效應(yīng)------無或輕、中度

在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽合殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間超過MIC時(shí)間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用第二大類濃度依賴殺菌作用藥物氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑、阿奇霉素投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)有明顯的持續(xù)后效應(yīng)DBCA血WBC+N分類血小板計(jì)數(shù)PCT臨床常用感染指標(biāo)檢測的意義血清CRPCRP（C反應(yīng)蛋白）早于1930年發(fā)現(xiàn)，是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白CRP可用于細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷在患者疾病發(fā)作時(shí)，CRP可早于WBC而上升，一般在感染后6～12h就可檢測到血中CRP的升高，48h達(dá)峰值?；貜?fù)正常也很快，故具有極高的靈敏性。如CRP含量界于10~99mg／L之間，則提示為局灶性細(xì)菌感染或菌血癥；CRP含量大于100mg／L以上者，則提示為全身性感染性疾病(敗血癥或其他侵襲性感染)。檢測CRP對于疾病的診斷雖無特異性，但其濃度上升是各種原因引起的炎癥和組織損傷的靈敏指標(biāo)。

CRP的臨床意義與血沉相同，在各種急性炎癥、組織損傷、心肌梗塞、手術(shù)創(chuàng)傷、放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時(shí)迅速升高，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)。惡性腫瘤患者CRP大都升高。如CRP與AFP的聯(lián)合檢測，可用于肝癌與肝臟良性疾病的鑒別診斷。CRP測定用于腫瘤的治療和預(yù)后有積極意義。手術(shù)前CRP上升，手術(shù)后則下降，且其反應(yīng)不受放療、化療和皮質(zhì)激素治療的影響，有助于臨床估價(jià)腫瘤的進(jìn)程。血清降鈣素原(PCT)是由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，無激素活性。當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥時(shí)它在血漿中的水平升高。而且升高的情況與感染的嚴(yán)重程度、病程、死亡率密切相關(guān)。PCT水平的升高也可出現(xiàn)在嚴(yán)重休克、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能紊亂綜合征（MODS），即使沒有細(xì)菌感染，但是在這些病例中PCT水平通常低于那些有細(xì)菌性病灶的患者。自身免疫、過敏和病毒感染時(shí)PCT不會升高。局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會導(dǎo)致其升高。PCT與CRP都是感染性指標(biāo)．相比較CRP來說，它具有特異性較高、病情相關(guān)度較好等優(yōu)勢。PCT在危重病臨床上的應(yīng)用早期診斷細(xì)菌感染和膿毒癥（Sepsis），并判斷嚴(yán)重程度和預(yù)后鑒別病毒和細(xì)菌性感染觀察療效，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用：PCT持續(xù)不降，說明抗菌無效!創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評估：嚴(yán)重創(chuàng)傷和重大手術(shù)可引起PCT輕中度升高，一般不超過2ng/ml；再次升高提示合并感染重癥壞死性胰腺炎中的作用：合并感染時(shí)，PCT持續(xù)增高自身免疫性疾?。杭毙园l(fā)作時(shí)PCT正常；PCT參考值及臨床意義<0.05ng/ml

正常人，無SIRS<0.5ng/ml

有局灶感染可能，SEPSIS的可能性低0.5~2ng/ml

臨界狀態(tài)，為中度SIRS，可能為感染；也可以是其他因素（重傷、大手術(shù)、心源性休克）；6-12小時(shí)后復(fù)查>2ng/ml

重度SIRS，最大可能SEPSIS10~100ng/ml

嚴(yán)重全身性感染、重度膿毒癥,膿毒性休克、MODS等。細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制產(chǎn)生β–內(nèi)酰胺酶，約占80%。細(xì)胞膜通透性改變：如綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南耐藥為D2通道缺失

細(xì)胞靶部位改變：如MRSA就是PBP2變?yōu)镻BP2’，使金葡菌耐甲氧西林。

細(xì)菌泵出機(jī)制的建立：如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌對亞胺培南耐藥。臨床上最重要的革蘭陰性菌β內(nèi)酰胺酶超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）頭孢菌素酶（AmpC酶）碳青霉烯酶（KPC酶）產(chǎn)ESBLs菌的治療對策對ESBLs定植或感染病人要采取9條措施用藥可選用：1、碳青霉烯類，如亞胺培南/美羅培南2、β-酰胺/酶抑制劑，如舒普深、特治星3、頭霉烯類抗生素，如頭孢美唑、頭孢西丁4、氨基糖苷類抗生素，如阿米卡星產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的的治療對策青霉素類、頭霉素類、單環(huán)類抗生素耐藥1、2、3代頭孢菌素耐藥酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥四代頭孢菌素(馬斯平)敏感碳青霉烯類抗生素（亞胺培南/美羅培南）敏感產(chǎn)ESBL與AmpC的耐藥譜差別ESBLAmpC

耐藥譜 多重 多重對三代頭孢 多耐藥 耐藥頭孢吡肟 多敏感 敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐藥哌拉/他唑巴坦 大多敏感 耐藥頭霉素 大多敏感 耐藥碳青霉烯類 敏感 敏感

不應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑克拉維酸不抑制AmpC酶，反而為強(qiáng)誘導(dǎo)劑;舒巴坦和三唑巴坦的抑制效果也非常有限；故β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑不應(yīng)用于治療高產(chǎn)AmpC酶耐藥株感染。不宜使用第三代頭孢

三代頭孢菌素是AmpC酶的弱誘導(dǎo)劑，但誘導(dǎo)產(chǎn)生的低水平的AmpC酶不足以導(dǎo)致對三代頭孢菌素的耐藥，而在AmpC基因陽性菌株中使用三代頭孢菌素，可能會篩選出高產(chǎn)AmpC酶的耐藥株，導(dǎo)致耐藥菌流行。因此:

合理使用三代頭孢菌素是減少高產(chǎn)AmpC酶突變株引發(fā)耐藥的關(guān)鍵?！俺壖?xì)菌”知多少？NDM－1，并不是一種新的細(xì)菌，而是細(xì)菌如大腸桿菌、克雷伯桿菌等普通細(xì)菌，攜帶了耐藥基因。這個(gè)基因，是一種金屬酶，β-內(nèi)酰胺酶的一種。攜帶這種酶的細(xì)菌，將對青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類等抗菌藥物耐藥NDM-1的全稱是新德里金屬β內(nèi)酰胺酶-型。特殊病人的用藥肝腎功能不全老人小兒孕婦哺乳期腎功能減退時(shí)應(yīng)用抗菌藥的減量法輕度腎功能損傷 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10肌酐清除率

劑量調(diào)整40-60ml/min 正常劑量的一半<40ml/min 正常劑量的1/3腎功能損害程度估算腎功能試驗(yàn)正常值腎功能損害輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）90～120>50～9010～50<10血肌酐μmol/L(mg/dl)88.4～132.6(1～1.5)132.6～176.8(1.5～2.0)176.8～442(2.0～5.0)>442(>5)血尿素氮μmol/L(mg/dl)3.21～5.35(9～15)7.14～12.5(20～35)12.5～21.4(35～60)>21.4(>60)內(nèi)生肌酐清除率(男)＝（140－年齡）×（標(biāo)準(zhǔn)體重kg）72×血肌酐值mg/dl(女)＝內(nèi)生肌酐清除率(男)×0.85標(biāo)準(zhǔn)體重(男)＝50＋2.3×（實(shí)際身高英寸數(shù)－50）標(biāo)準(zhǔn)體重(女)=45.5＋2.3×（實(shí)際身高英寸數(shù)－50）腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用1、可選用，按原治療量或略減量 紅霉素、氯霉素、多西環(huán)素、克林霉素、甲硝唑、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟異煙肼、利福平、乙胺丁醇、酮康唑2、可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、 頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南；3、不宜應(yīng)用：氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等）頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定；氟胞嘧啶、萬古霉素、兩性霉素B（確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用）；肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用1、避免使用藥物

大環(huán)內(nèi)：酯化物具肝毒性；

林可類：清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高

氯霉素：在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性

四環(huán)素、土霉素：嚴(yán)重肝脂肪變性

磺胺類：引起高膽紅素血癥

異煙肼、利福平：可致肝毒性，可致高膽紅血癥

酮康唑、咪康唑、兩性B：肝毒性、黃疸

2、嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用：哌拉、阿洛：腎、肝清除，肝病時(shí)清除減少 噻肟、噻吩：腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少3、肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥：β-內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類、多粘菌類 萬古霉素、替考拉寧、磷霉素等老人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染常見肺炎、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌:G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌老人抗菌藥藥理腎功減退，半減期長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退－劑量宜低、分次給藥注意全身狀態(tài)－心功能、水鹽平衡注意:老年人血肌酐正常不代表腎功能正常！小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢與血漿蛋白結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌治療劑量宜低避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳乳汁中含量較高喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑、異菸肼、乳汁含量較低青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類可以選用相對安全：大部分β-內(nèi)酰胺類膽汁濃度高于血清濃度的抗生素有：頭孢哌酮及其復(fù)合制劑、頭孢曲松、哌拉西林及其復(fù)合制劑、亞胺培南、美羅培南、氨芐西林、克林霉素、利福平膽汁濃度低于血清濃度的抗生素有：一代頭孢、多數(shù)二代頭孢、氨基糖甙類、萬古霉素

（五）膽汁中抗生素濃度病因未明的嚴(yán)重感染單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎）多種細(xì)菌引起的混合感染（需氧菌+厭氧菌，G+球菌+G-桿菌）二重感染（細(xì)菌+真菌）需長期用藥且細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核病）（八）聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征（以兩聯(lián)為宜，且相互間具協(xié)同或相加作用）第一類繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、泰能、氟喹諾硐類第二類靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、多粘菌素類第三類快效抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素第四類慢效抑菌劑：磺胺類聯(lián)合用藥的結(jié)果：第一類+第二類：協(xié)同作用

第一類+第三類：拮抗作用第二類+第三類：累加或協(xié)同作用

第三類+第四類：累加作用細(xì)菌培養(yǎng)G染色涂片：方便、區(qū)分大類血培養(yǎng)：時(shí)機(jī)、雙份、血量如果標(biāo)本來自密閉腔，只要排除操作污染可能，即可判斷為致病菌。而本來即有正常菌群寄植部位的標(biāo)本培養(yǎng)陽性，就要辨別是正常菌群，還是引起感染的病原菌。病原體培養(yǎng)陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、病人臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)以及病人不同病理、生理特點(diǎn)來綜合分析。不能簡單地按其藥敏測定結(jié)果隨便用藥。常見抗菌藥物使用不合理情況無適應(yīng)證濫用BECDA選藥不合理用藥起點(diǎn)過高給藥劑量與頻次不合理

不合理的聯(lián)合用藥藥物存在相互作用舊觀念新觀念初始選用青霉素正確的初始治療，然后降階梯治療小劑量→高性價(jià)比重拳猛擊低劑量=更少的副反應(yīng)低給藥劑量→耐藥長療程≥2周很少超過7天惡化痊愈臨床用藥觀念無適應(yīng)證濫用抗菌藥物兒科：如水痘、手足口、皰疹咽炎等病毒感染病例，血常規(guī)檢測提示無繼發(fā)細(xì)菌感染，大多在抗病毒的同時(shí)聯(lián)用了抗菌藥物。內(nèi)科：臨床診斷“手足口病、病毒感染、嘔吐、消化不良、胃炎、腹痛、咯血待查、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”等均開具抗菌藥物。而在感染性疾病中如咽峽炎、咽痛、急性水樣腹瀉等一般以病毒感染為主，由于對抗菌藥用藥指征把握不嚴(yán)，無明顯細(xì)菌感染情況下，使用抗菌藥而不用抗病毒藥。骨科：如腰椎間盤突出、骨質(zhì)增生等無感染指征使用抗菌藥物選藥不合理如外傷皮膚、軟組織預(yù)防感染使用氨曲南注射液，對G-菌作用強(qiáng)，對G+菌及厭氧菌作用差，屬窄譜抗菌素。皮膚及軟組織感染最常見病原菌為金葡菌、化膿性鏈球菌等革蘭氏陽性菌引起，而氨曲南抗菌譜只針對革蘭氏陰性菌，屬于選藥不當(dāng)。腸炎選用左氧氟沙星靜脈輸液，腸炎一