急性腦血管病抗血小板調(diào)脂策略管理

急性缺血性腦血管病

抗血小板調(diào)脂策略管理目的通過對一例已過溶栓時(shí)間窗的腦梗死患者治療過程的解讀來了解：如何評(píng)估缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)？如何為患者制定最適宜的急性期和二級(jí)預(yù)防藥物治療方案病例摘要-病史患者,女性,42歲,突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語障礙2天。既往有高血壓病史5年,間斷服用降壓0號(hào),否認(rèn)糖尿病史,否認(rèn)高血脂病史,否認(rèn)房顫或其他心臟病史。發(fā)生卒中前服用阿司匹林每日100mg。查體:神清,Bp160/90mmHg,NIHSS15分。心電圖正常。病例摘要-輔助檢查頭顱CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁低密度病灶,考慮急性腦梗死。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查：左側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)收縮期血流速度(Vs)=350cm/s，并有渦流和雜音，符合重度狹窄；左側(cè)MCA頻譜中出現(xiàn)高強(qiáng)度信號(hào)，即微栓子信號(hào)（MES），提示有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。病例摘要-輔助檢查血TG1.9mmol/L，HDL-C0.85mmol/L，LDL-C2.5mmol/L?？崭寡?.5mmol/L。超聲心動(dòng)圖正常。頸動(dòng)脈超聲顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈有粥樣斑塊形成。頭MRI在左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、內(nèi)交界區(qū)及前交界區(qū)多發(fā)急性梗死灶。MRA示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及MCA狹窄,左側(cè)MCA最重。討論腦梗死的病因即CISS分型？腦梗死的發(fā)病機(jī)制？如何抗血小板治療？如何調(diào)脂治療？如何為患者制定最適宜的急性期和二級(jí)預(yù)防藥物治療方案大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因病因不確定多病因無確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈檢查欠完整CISS

中國缺血性卒中亞型主動(dòng)脈弓粥樣硬化性腦梗死急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時(shí)受累；沒有與之相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄≥50%）的證據(jù)；沒有心源性卒中（CS）潛在病因的證據(jù)；沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù)；存在潛在的主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（經(jīng)高分辨MRI/MRA和/或經(jīng)食道超聲證實(shí)的主動(dòng)脈弓斑塊≥4mm和/或表面有血栓）GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死無論何種類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶），有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。對于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）；需排除心源性卒中；排除其他可能的病因。

GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

心源性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶；無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)；不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等；有潛在心臟栓塞源的心臟疾病證據(jù)；如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

心源性卒中潛在疾病二尖瓣狹窄心臟瓣膜置換既往4周內(nèi)的心肌梗死左心室附壁血栓左心室室壁瘤任何有記錄的永久性或陣發(fā)性房顫或房撲、伴有或不伴有超聲自發(fā)顯影或左房栓子病竇綜合癥擴(kuò)張性心肌病射血分?jǐn)?shù)<35%心內(nèi)膜炎心內(nèi)腫物伴有原位血栓的卵圓孔未閉（PFO）在腦梗死發(fā)生之前伴有肺栓塞或深靜脈血栓形成的卵圓孔未閉（PFO）穿支動(dòng)脈疾病與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大??；載體動(dòng)脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）同側(cè)近端顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈有易損斑塊或>50%的狹窄，孤立穿支動(dòng)脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）；有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動(dòng)脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）；排除了其他病因。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

病因不明未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因。分三種情況：多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.

如何識(shí)別腦動(dòng)脈粥樣硬化

易損斑塊？CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道超聲HRMRICTA第一步尋找動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)頸動(dòng)脈超聲、CTA、DSA、斑塊MRI動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞間接證據(jù)（梗死灶類型）DWI/Flair/T2易損斑塊的分子生物學(xué)標(biāo)志斑塊：18F-FDGPET/CT

血液：hs-CRP等動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞直接證據(jù)TCD微栓子信號(hào)（TCD-MES）第二步尋找易損斑塊易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)頸動(dòng)脈超聲、CTA、DSA、斑塊MRI第二步，尋找易損斑塊直接證據(jù)?識(shí)別易損斑塊（纖維帽完整性、潰瘍、回聲等）頸動(dòng)脈超聲斑塊回聲：低回聲是血栓、出血或膽固醇中等回聲是纖維組織高回聲則代表鈣化DSA潰瘍易損斑塊?無潰瘍狹窄J.K.Lovett,etCirculation.2004;110:2190-2197.有潰瘍狹窄有潰瘍狹窄DSA上潰瘍和不規(guī)則狹窄與病理上的斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、大脂核有很好的一致性

有潰瘍狹窄共128例不規(guī)則狹窄Duplex、CTA、DSA直接證據(jù)?FLAIRT2增強(qiáng)前T1增強(qiáng)后T1易損斑塊SwartzRH.Neurology.2009Feb17;72(7):627-34.高分辨磁共振（HRMRI）HRMRI增強(qiáng)后T1增強(qiáng)后T1易損斑塊Duplex、CTA、DSAHR-MRI直接證據(jù)?增強(qiáng)3T-MRI與TEE比較TEE常規(guī)-MRI增強(qiáng)-MRIMRA主動(dòng)脈弓易損斑塊定義：表面血栓或斑塊≥4mmCTA識(shí)別主動(dòng)脈弓斑塊Duplex、CTA、DSAHR-MRI、TEE、CTAHR-MRI識(shí)別斑塊易損的直接方法動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞間接證據(jù)（梗死灶類型）DWI/Flair/T2第二步，尋找易損斑塊沒有孤立存在的皮層梗死80%的皮層梗死有微栓子信號(hào)皮層微小梗死灶是：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的標(biāo)志大腦中動(dòng)脈狹窄病人，皮層微小梗死灶的特點(diǎn)及其代表的意義大腦中動(dòng)脈狹窄，急性多發(fā)梗死的特點(diǎn)和意義急性多發(fā)梗死灶是：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的標(biāo)志椎動(dòng)脈狹窄—急性多發(fā)梗死灶交界區(qū)梗死發(fā)病機(jī)制：栓子清除下降交界區(qū)梗死動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重狹窄低灌注（分水嶺區(qū)梗死）MES微小皮層梗死動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞腦結(jié)構(gòu)影像特點(diǎn)急性多發(fā)梗死區(qū)域性梗死交界區(qū)梗死動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞直接證據(jù)TCD微栓子信號(hào)（TCD-MES）第二步，尋找易損斑塊微栓子信號(hào)在哪些病人中被檢測到?心臟房顫人工心辦膜病卵圓孔未閉動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓粥樣硬化頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)介入檢查和治療血管造影動(dòng)脈內(nèi)支架MES的存在說明斑塊易損—結(jié)論MES（＋）病理潰瘍和血栓形成彩超低回聲和潰瘍DSA潰瘍很好的相關(guān)性MES是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損的可靠標(biāo)志易損斑塊的分子生物學(xué)標(biāo)志斑塊：18F-FDGPET/CT

血液：hs-CRP等第二步，尋找易損斑塊機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中斑塊延伸或血栓形成機(jī)制：載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支載體動(dòng)脈堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞多發(fā)皮層或皮層-皮層下流域性梗死灶單發(fā)皮層或皮層-皮層流域性梗死灶，MES（+）腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無梗死灶，MES（+）椎動(dòng)脈狹窄—多發(fā)皮層梗死灶動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）栓子清除下降：低灌注+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞AlexF?rster,NatClinPractNeurol.2008Apr;4(4):216-25.單純低灌注不容易導(dǎo)致卒中發(fā)生，包括交界區(qū)梗死但改善灌注能增強(qiáng)微栓子清除能力，降低交界區(qū)卒中風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈狹窄多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）交界區(qū)梗死

診治解析-診斷依據(jù)高血壓病史-危險(xiǎn)因素；TCD及MRA示左側(cè)MCA狹窄>50%；無房顫等心臟病史,心電圖和超聲心動(dòng)圖正常,排除心源性栓塞；本次卒中的發(fā)病原因是大動(dòng)脈粥樣硬化-顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化?！猅CD在狹窄的左側(cè)MCA監(jiān)測到MES—MRI在左側(cè)MCA分布區(qū)檢測到多發(fā)急性梗死灶支持左側(cè)MCA狹窄處粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定,有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞?；坠?jié)區(qū)的梗死灶—提示狹窄的動(dòng)脈粥樣硬化可能有血栓形成，覆蓋了穿支動(dòng)脈開口交界區(qū)的梗死灶—提示MCA狹窄后遠(yuǎn)端低灌注,使該部位清除栓子的能力下降,這可能部分參與了該部位梗死的形成。診斷1.缺血性卒中:腦梗死A發(fā)病原因:大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死;責(zé)任動(dòng)脈是左側(cè)MCAB發(fā)病機(jī)制:動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、血栓形成和低灌注2.高血壓病

診治解析-危險(xiǎn)分層《他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議》將卒中二級(jí)預(yù)防分為3層：①極高危Ⅰ級(jí)：即有缺血性卒中/TIA，同時(shí)有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)，或有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)的患者；②極高危Ⅱ級(jí)：有缺血性卒中/TIA，伴冠心病、糖尿病、不能戒煙或代謝綜合征中任何1種危險(xiǎn)因素者；③高危：即其他缺血性卒中/TIA患者。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)《他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)》的標(biāo)準(zhǔn)，該患者有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的證據(jù)，屬于極高危Ⅰ級(jí)。直接證據(jù)：TCD在狹窄的左側(cè)MCA監(jiān)測到MES；間接證據(jù)：MRI在左側(cè)MCA分布區(qū)檢測到多發(fā)急性梗死灶。腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣