新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理

新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理北京大學(xué)第三醫(yī)院NICU機(jī)械通氣支持

Mechanicallyventilatorysupport

當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持一種支持療法適應(yīng)征低通氣量低氧血癥呼吸疲勞氣道保護(hù)目的

提供足夠的肺泡通氣（PaCO2）提供足夠氧合應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP），以維持肺泡復(fù)張避免肺泡過(guò)度膨脹盡可能用最低吸入氧濃度達(dá)到最佳氧合分類負(fù)壓or正壓通氣有創(chuàng)or無(wú)創(chuàng)通氣完全or部分通氣負(fù)壓通氣在機(jī)械通氣過(guò)程中呼吸機(jī)提供的通氣壓力低于大氣壓鐵肺、胸甲符合生理情況負(fù)作用較大呼吸機(jī)提供的通氣壓力高于大氣壓改變了機(jī)體的正常生理狀況生命體征監(jiān)測(cè)正壓通氣呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖有創(chuàng)通氣

有創(chuàng)通氣通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣管造口導(dǎo)管進(jìn)行在大多數(shù)重癥病人中，通過(guò)人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是標(biāo)準(zhǔn)方法無(wú)創(chuàng)正壓通氣無(wú)創(chuàng)通氣可鼻面罩（nasalmask）或口鼻面罩適應(yīng)癥呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運(yùn)動(dòng)反常pH<7.35及PaCO2>45mmHg（6.0kPa）控制機(jī)械通氣（CMV）容量控制/輔助通氣（A/C）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）間歇正壓通氣（IPPV）同步間歇正壓通氣（SIPPV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）常用機(jī)械通氣方式適用于沒(méi)有呼吸或呼吸很弱的病人。特點(diǎn)：病人的每一次呼吸均被呼吸機(jī)支持，病人呼吸頻率可高于設(shè)置的機(jī)械通氣頻率。輔助-控制通氣

（Assist/ControlVentilationA/C）同步間歇指令通氣

（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，

SIMV）病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）指令呼吸與病人呼吸動(dòng)作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸適用于自主呼吸較弱的病人或撤機(jī)過(guò)程中持續(xù)氣道正壓通氣CPAP經(jīng)鼻間歇同步正壓通氣SNIPPV經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣NCPAP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方式持續(xù)氣道正壓通氣

（ContinuousPossitiveAirwayPressure，CPAP）適用于有自主呼吸但需要CPAP以預(yù)防氣道關(guān)閉/萎陷的患兒，或能自主呼吸但對(duì)呼吸機(jī)依賴患兒特點(diǎn)：病人通過(guò)呼吸機(jī)在一定的正壓水平（PEEP）上進(jìn)行自主呼吸，氣道內(nèi)是持續(xù)正壓，以增加肺容積、改善氧合呼氣末正壓（PEEP）維持肺泡不萎陷增加功能殘氣量減少肺內(nèi)分流提高肺順應(yīng)性

呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因及處理報(bào)警項(xiàng)目常見(jiàn)原因處理方法低壓報(bào)警通氣回路脫接迅速接好脫接管道高壓報(bào)警①呼吸道分泌物增加;②通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折;③人機(jī)對(duì)抗;④嘆息通氣時(shí)無(wú)菌吸痰;調(diào)整導(dǎo)管位置;調(diào)整報(bào)警上限;藥物對(duì)癥處理氣源報(bào)警壓縮空氣和氧氣壓力不對(duì)稱(壓縮泵不工作或氧氣壓力下降)對(duì)因處理氣道溫高①濕化器內(nèi)液體過(guò)少;②體溫過(guò)高加蒸餾水對(duì)癥對(duì)因治療窒息報(bào)警呼吸暫停自主呼吸停止；觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當(dāng)，設(shè)置在輔助呼吸模式）對(duì)因處理人工氣道管理的目標(biāo)維持人工氣道的功能保持人工氣道的持續(xù)通暢預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥

呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷氣壓傷血流動(dòng)力學(xué)紊亂醫(yī)源性肺炎觀察項(xiàng)目監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的運(yùn)行：管路、濕化參數(shù)、處理報(bào)警胸廓起伏大小是否對(duì)稱、有無(wú)自主呼吸，是否與呼吸機(jī)同步觀察有無(wú)脫管、堵管及氣胸的發(fā)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架或翻身時(shí)，妥善固定好人工氣道躁動(dòng)者應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑保持呼吸道通暢翻身、拍背每次5-10分鐘用小號(hào)橡膠面罩代替拍擊器或五指并攏成構(gòu)狀手掌自外向內(nèi)，自下而上輕輕叩拍叩拍前后加壓給氧，安撫患兒至安靜肺出血、顱內(nèi)出血、肺透明膜病高峰期不宜叩背氣道濕化

臨床上最常用的濕化液是蒸餾水或0.45%鹽水250ml，藥敏試驗(yàn)結(jié)果換相應(yīng)抗生素。傳統(tǒng)的濕化液是將藥物加入生理鹽水中，而實(shí)驗(yàn)證明，生理鹽水進(jìn)入支氣管水分蒸發(fā)后，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管水腫，不利于氣體交換。超聲霧化吸入或濕化器加溫濕化根據(jù)患兒的肺部體征和痰液粘稠度調(diào)節(jié)濕化器的溫濕度一般溫度設(shè)定在34-36℃，濕度設(shè)定在60%-70%及時(shí)添加濕化液至所需刻度嚴(yán)格交接班，隨時(shí)巡視提高氧濃度10%-20%吸氧3分鐘患側(cè)臥位（低位）在呼氣末吸氣初沿氣管套管或插管壁向氣管內(nèi)滴入濕化液0.5-1ml，用復(fù)蘇氣囊加壓6-8次，體位引流后吸痰根據(jù)痰液的粘稠度和痰量選擇滴藥和吸痰的次數(shù)肺出血者則用濕化液5-10ml加腎上腺素1mg，每次0.5-1ml正確氣管內(nèi)滴藥分泌物吸引（suction)清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性吸痰時(shí)機(jī)定時(shí)吸痰適時(shí)吸痰視患兒聽(tīng)診是否有痰鳴音、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度情況和痰液的性質(zhì)判斷吸痰的時(shí)機(jī)采用非定時(shí)即適時(shí)吸痰技術(shù)，可以減少定時(shí)吸痰的并發(fā)癥,如粘膜損傷、氣管痙攣等,減輕患兒的痛苦不同吸痰方式對(duì)早產(chǎn)兒機(jī)械通氣效果及并發(fā)癥的影響2004-2006年共48例觀察組、對(duì)照組各24例胎齡:29-36周早產(chǎn)兒出生體重:1210-2600克觀察組3例，對(duì)照組4例因死亡或放棄治療退出觀察組每2小時(shí)用聽(tīng)診器聽(tīng)診，確定氣道內(nèi)有分泌物則給予吸引；對(duì)照組每2小時(shí)常規(guī)氣管內(nèi)吸引觀察兩組患兒機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及氣道內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物時(shí)間、顱內(nèi)出血發(fā)生率及四期顱內(nèi)出血的發(fā)生率結(jié)果清吸呼吸道的次數(shù)比較：觀察組對(duì)照組（P<0.01)44.4370.85氣道分泌物出現(xiàn)時(shí)間比較：觀察組對(duì)照組

39.9h19.85h機(jī)械通氣時(shí)間、VAP的發(fā)生率：差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義討論相當(dāng)多的定時(shí)吸痰未能吸引出任何分泌物，卻增加了患兒的不適感本研究表明：定時(shí)吸痰不能縮短早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間適時(shí)吸痰可顯著減少吸痰次數(shù)，減少護(hù)士的工作量，也可減少患兒機(jī)械通氣中的不良刺激早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生率隨著機(jī)械通氣天數(shù)的增加而增高機(jī)械通氣增加早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的發(fā)生率和提高其嚴(yán)重程度，原因除了與機(jī)械通氣早產(chǎn)兒心臟后符合增加、腦血流回流受阻以及機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)計(jì)不當(dāng)有關(guān)，過(guò)多的吸痰引起早產(chǎn)兒煩躁和吸痰引發(fā)的咳嗽造成顱內(nèi)壓升高也可能是其重要原因之一注意事項(xiàng)仰臥位，墊高頸肩部2-2.5cm，使頭部稍微后傾選擇質(zhì)地光滑、管壁挺直、硬度合度、富有彈性的吸痰管吸痰管的外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，并開(kāi)有側(cè)孔兩人配合操作，吸痰前2-3分鐘提高氧濃度10%-20%吸痰動(dòng)作輕、穩(wěn)、快、無(wú)菌、無(wú)損傷氣管插管與呼吸機(jī)接口處用75%酒精消毒吸痰管插入深度長(zhǎng)于氣管導(dǎo)管端，碰到阻力后往上提0.5-1cm，再提供負(fù)壓將吸痰管邊旋轉(zhuǎn)邊退邊吸引，慢慢向外提出氣管內(nèi)吸痰完畢后，再吸口鼻腔在行氣管內(nèi)吸引時(shí)應(yīng)先吸凈淺部的，再吸深部痰液口鼻腔內(nèi)吸痰應(yīng)先吸口腔再吸鼻腔每次吸引持續(xù)時(shí)間10~15秒總時(shí)間不超過(guò)10分鐘吸引負(fù)壓：0.02~0.04Mpa,新生兒不超過(guò)13.3kpa吸痰后聽(tīng)診肺部，評(píng)價(jià)吸痰效果確定兩側(cè)呼吸音對(duì)稱，氣管導(dǎo)管未脫落，待血氧飽和度回升后將吸氧濃度逐步調(diào)回吸痰前濃度吸痰同時(shí)應(yīng)觀察病情變化，特別是血氧飽和度，如有變化立即停止吸痰，連接呼吸機(jī)或復(fù)蘇囊通氣，待血氧飽和度上升至90%或者恢復(fù)到吸痰前水平，方可再次吸痰

是病原微生物污染呼吸機(jī)治療造成的醫(yī)院獲得性感染原無(wú)肺部感染，在氣管插管機(jī)械通氣治療后48h后出現(xiàn)原有肺部感染使用呼吸機(jī)48h以上發(fā)生新的病情變化，臨床高度提示為一次新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)或拔管后48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎ventilator-associatedpneumonia（VAP）

機(jī)械通氣每增加一天，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性增加1%~3%它影響了原發(fā)疾病的治療效果和搶救成功率發(fā)病率：9%~70%病原體以革蘭氏陰性桿菌為主克雷伯桿菌大腸埃希菌銅綠假單孢菌鮑曼不動(dòng)桿菌腸桿菌屬革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌、痢疾桿菌、肺炎桿菌、不動(dòng)桿菌屬、綠膿桿菌、百日咳桿菌、霍亂弧菌....內(nèi)毒素對(duì)青霉素不敏感，對(duì)鏈霉素、氯霉素等敏感奈瑟氏菌中的流行性腦膜炎雙球菌和淋病雙球菌對(duì)青霉素敏感革蘭氏陽(yáng)性菌葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌...外毒素大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌都對(duì)青霉素敏感結(jié)核桿菌對(duì)青霉素不敏感機(jī)體免疫力低下應(yīng)用抗菌藥物或制酸劑口咽部定植細(xì)菌下移霧化器、呼吸機(jī)管路、儲(chǔ)水槽污染危險(xiǎn)因素相關(guān)因素胎齡越小，出生體重越低，發(fā)生率越高-提示免疫功能和肺成熟度與VAP密切相關(guān)機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，氣管內(nèi)吸引越多，VAP發(fā)生率越高-表明侵入性治療時(shí)間越長(zhǎng)、操作越多，呼吸道感染機(jī)會(huì)越大病因外部醫(yī)源性因素與患者機(jī)體的內(nèi)在因素綜合作用的結(jié)果侵入性治療手段，損害了呼吸道的防御機(jī)制口咽部寄生的細(xì)菌和分泌物經(jīng)氣管導(dǎo)管周圍進(jìn)入下呼吸道胃液返流誤吸入氣道呼吸機(jī)管路中的冷凝水：是一個(gè)細(xì)菌留置及繁殖的場(chǎng)所，在接近導(dǎo)管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2×10cfu/ml正壓通氣對(duì)肺泡的牽張，激活肺上皮細(xì)胞的多種促炎癥介質(zhì)的基因，炎癥細(xì)胞劇烈反應(yīng)炎癥導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺泡水腫，條件性致病菌得以繁殖，成為主要致病菌，加重了肺部炎癥危重患兒集中，醫(yī)護(hù)人員多，通風(fēng)不良