內(nèi)科常見癥狀評估

內(nèi)科常見癥狀的評估九病區(qū)王紅梅健康評估的定義健康評估是研究診斷個體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。護(hù)理評估的內(nèi)容護(hù)理評估是以病人為中心，對病人進(jìn)行身體、心理和社會文化在內(nèi)的健康評估。包括：收集、綜合、分析資料，概述護(hù)理診斷依據(jù)，最終提出護(hù)理診斷。其目的是為了進(jìn)一步確立護(hù)理目標(biāo)，制定護(hù)理措施奠定基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)目的要求

了解發(fā)熱、咳嗽與咳痰、呼吸困難、水腫的定義、病因和發(fā)病機(jī)制熟悉發(fā)熱、水腫、咳嗽與咳痰及每一種呼吸困難的臨床表現(xiàn)掌握發(fā)熱、水腫、咳嗽咳痰、呼吸困難的特點(diǎn)、評估要點(diǎn)和相關(guān)護(hù)理診斷

5第一節(jié)發(fā)熱一、定義正常人的體溫保持相對恒定。任何原因使體溫升高超過正常范圍稱發(fā)熱。二、體溫正常值：口測36.2～37.2℃

腋測法36～37℃

肛測法36.5～37.7℃正常人在24h內(nèi)體溫略有波動，一般相差不超過1℃，生理狀態(tài)下，早晨略低，下午略高；運(yùn)動或進(jìn)食后體溫稍高；老年人體溫略低，婦女在月經(jīng)期前或妊娠中略高。

6三、病因1、感染性發(fā)熱：各種急、慢性傳染病和局部感染均可引起。由于病原體的代謝產(chǎn)物或其毒素作用于白細(xì)胞而釋放出致熱原從而導(dǎo)致發(fā)熱。如結(jié)核、傷寒、細(xì)菌性痢疾，扁桃體炎肺炎等，均屬細(xì)菌。普通感冒、流感、麻疹、水痘屬病毒感染。支原體、寄生蟲、衣原體等均導(dǎo)致發(fā)熱。2、非感染性：非病原體引起①無菌性組織損傷或壞死分解的組織蛋白及組織壞死物質(zhì)的吸收，引起無菌性炎癥。②變態(tài)反應(yīng)③內(nèi)分泌代謝疾病：如甲亢、生理性低熱。7④體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常⑤某些直接導(dǎo)致皮膚散熱減少的疾病如廣泛性皮炎、魚鱗病等。⑥自主神經(jīng)功能紊亂多為低熱，常見的有感染后低熱、夏季低熱等。8四、臨床表現(xiàn)1、臨床分度以口測溫度為標(biāo)準(zhǔn)分度如下：低熱為37.3～38℃；中度發(fā)熱為38.1～39℃；高熱為39.1～41℃；超高熱為41℃以上。

2、發(fā)熱的臨床經(jīng)過與特點(diǎn)（1）體溫上升期1）驟升型2）緩升型（2）高熱期（3）體溫下降期1）驟降型2）緩降型93、熱型與臨床意義（1）定義：按常規(guī)方法測量發(fā)熱病人的體溫，并標(biāo)記在體溫單上，所形成不同形狀的體溫曲線即熱型。（2）意義：許多發(fā)熱性疾病有比較特征的熱型，典型的熱型對疾病的診斷頗有價(jià)值。臨床常見的熱型有：（3）常見熱型1）稽留熱：持續(xù)高熱，體溫維持在39~40

℃，24小時(shí)內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。見于肺炎球菌肺炎、傷寒等的高熱期。2）弛張熱：體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)波動范圍超過2

℃

，但體溫最低時(shí)，高于正常。常見于敗血癥、膿毒血癥、重癥肺結(jié)核等。10驟升的稽留熱體溫恒定地維持在39-40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24h內(nèi)體溫波動范圍不越過1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。11弛張熱又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。123）間歇熱體溫突然升高達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)又迅速降至正常，經(jīng)過數(shù)小時(shí)或數(shù)天間歇后，體溫又突然升高，如此反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎。134）不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無任何規(guī)律，可見于許多疾病，如結(jié)核病、風(fēng)濕熱、癌性發(fā)熱145）回歸熱體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金(Hodgkin)病、周期熱等。15五、護(hù)理評估要點(diǎn)

（一）發(fā)熱的程度、熱期和熱型（定時(shí)測量體溫，繪制體溫曲線）

（二）伴隨癥狀：1.發(fā)熱伴有昏迷（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）；2.高熱伴寒戰(zhàn)（病情嚴(yán)重，敗血癥，輸血，輸液反應(yīng)，急性溶血，瘧疾）

（三）發(fā)熱的身體反應(yīng)：1.高熱期BP、P、R、意識2.體溫下降期24h出入量，脫水癥狀與體征、退熱藥、年老體弱3.長期發(fā)熱營養(yǎng)狀態(tài)評估4.口腔皰疹和口腔炎癥16六、相關(guān)的護(hù)理診斷1.體溫過高：與病原體感染有關(guān)，與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)，與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)等2.體液不足：與發(fā)熱后出汗過多和（或）入液量不足有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期發(fā)熱代謝率及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)4.口腔粘膜改變：與發(fā)熱所致口腔粘膜干燥有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：驚厥6.潛在并發(fā)癥：意識障礙

第二節(jié)

水腫

定義組織間隙積液過多，即為水腫?？煞植加谌?，也可在身體某一部位出現(xiàn)，或發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，可顯而易見，也可隱藏狀態(tài)存在，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可伴有其他癥狀。組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯時(shí)稱隱性水腫，體重增加在10%以上時(shí)稱顯性水腫。全身性水腫局部性水腫積液

按水腫發(fā)生的部位分為按水腫是否凹陷可分為

隱性水腫顯性水腫（一）病因1、全身性水腫（1）心源性水腫主要見于右心衰竭（2）腎源性水腫見于各型腎炎（3）肝源性水腫見于肝硬化肝功能失代償期（4）營養(yǎng)不良性水腫因長期熱量攝入不足、蛋白質(zhì)丟失過多或慢性消耗性疾?。?）其他藥物性、特發(fā)性水腫等2、局限性水腫局部炎癥、肢體靜脈血栓或栓塞性靜脈炎、上腔或下腔靜脈栓塞綜合征及橡皮腫等（二）發(fā)生機(jī)制1、水鈉儲留如繼發(fā)性醛固酮增多癥2、毛細(xì)血管靜水壓增高如右心衰竭3、毛細(xì)血管通透性增高如局部炎癥、過敏所致的血管神經(jīng)性水腫4、血漿膠體滲透壓下降見于低蛋白血癥5、淋巴液或靜脈回流受阻如絲蟲病、血栓性靜脈炎（三）護(hù)理評估要點(diǎn)1、健康史（1）既往史既往的健康狀況，有關(guān)心、腎、肝、內(nèi)分泌等疾病史和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，日常用藥情況等（2）職業(yè)與生活史職業(yè)上接觸的物質(zhì)、飲食與過敏現(xiàn)象，日常生活習(xí)慣如攝入鈉鹽過多、營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)條件等（3）月經(jīng)與生育史詢問水腫是否與月經(jīng)周期有關(guān)，是否為周期性發(fā)作2、臨床特點(diǎn)（1）心源性水腫水腫首先發(fā)生在身體的下垂部位，并逐漸發(fā)展到全身（2）腎源性水腫水腫早期出現(xiàn)在眼瞼與顏面部，于晨起明顯，以后可發(fā)展為全身水腫，腎病綜合征病人水腫明顯（3）肝源性水腫以腹水為主要表現(xiàn)，也可出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上發(fā)展，但頭面部無水腫（4）營養(yǎng)不良性水腫水腫分布從組織疏松處開始，然后擴(kuò)展至全身，以低垂部位顯著。3、病人的身心反應(yīng)（1）身體反應(yīng)全身性水腫病人，可因體內(nèi)液體潴留而導(dǎo)致體重增加，常伴尿量減少，水腫嚴(yán)重時(shí)，因心臟的容量負(fù)荷增加，病人脈搏增快、血壓升高，重者可發(fā)生急性肺水腫，長期水腫使水腫區(qū)域組織、細(xì)胞營養(yǎng)不良，對感染的抵抗力下降，容易發(fā)生皮膚潰瘍和繼發(fā)感染（2）心里反應(yīng)因全身水腫、胸水、腹水出現(xiàn)氣短、呼吸困難等，病人宜產(chǎn)生煩躁、焦慮等情緒4、伴隨癥狀水腫伴有心臟擴(kuò)大、心臟雜音及肝臟腫大、頸靜脈怒張、肝頸回流癥陽性等，見于心功能不全。水腫伴有高血壓的，見于腎臟疾病。水腫伴有腹水、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、肝脾腫大者見于肝硬化5、診療及護(hù)理經(jīng)過是否使用過利尿劑，藥物種類、劑量、療效和不良反應(yīng)等。休息、飲食、保護(hù)皮膚等措施實(shí)施情況四、相關(guān)護(hù)理診斷1、體液過多與組織間隙液體潴留有關(guān)2、皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期嚴(yán)重水腫導(dǎo)致皮膚血供差、抵抗力下降有關(guān)3、活動無耐力與胸、腹腔積液所致的呼吸困難有關(guān)4、潛在并發(fā)癥急性肺水腫

第三節(jié)

咳嗽與咳痰

咳嗽

是一種保護(hù)性反射動作，呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道內(nèi)的異物可借咳嗽反射有效排出。

咳痰

是通過咳嗽將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的動作。理化因素呼吸道(小氣道)

發(fā)炎組織腫脹

黏液分泌增加滲出物痰液吸入的塵埃組織壞死液粘液

病因

呼吸系統(tǒng)疾病

胸膜疾病心血管系統(tǒng)疾病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

臨床表現(xiàn)

性質(zhì)咳嗽無痰或少痰為干咳咳嗽伴痰液稱濕咳

時(shí)間與節(jié)律咳嗽于清晨起床體位改變時(shí)加劇，伴膿痰；或于夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽及咳痰；可驟然出現(xiàn)或長期慢性發(fā)作。

音色：可因聲帶或喉部的病變而嘶啞，也可因極度衰弱或聲帶麻痹而聲音低微或無聲。痰量與性狀

注意痰量、痰色、痰味及混有物等，尤其是痰色。肺炎球菌肺炎痰色呈鐵銹色、金黃色葡萄球菌肺炎痰為金黃色、綠膿桿菌感染表現(xiàn)為黃綠色，濃痰伴惡臭多見于厭氧菌感染

痰的性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性。

痰靜置分層：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為膿導(dǎo)體及壞死組織。

護(hù)理評估要點(diǎn)

有無與咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素咳嗽出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間、音色及其與體位、睡眠的關(guān)系痰液性質(zhì)、量、顏色、氣味、粘稠度及與體位的關(guān)系

能否有效咳嗽、咳痰咳嗽的嚴(yán)重程度及其對人體功能性健康型態(tài)的影響診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過相關(guān)護(hù)理診斷清理呼吸道無效

與痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)活動無耐力與長期頻繁咳嗽、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂與夜間頻繁咳嗽影響睡眠有關(guān)潛在并發(fā)癥—自發(fā)性氣胸第四節(jié)呼吸困難指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力表現(xiàn)為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常重者出現(xiàn)端坐呼吸鼻翼扇動和發(fā)紺呼吸系統(tǒng)疾病支氣管炎肺氣腫小呼吸道阻塞病因(1)呼吸困難