-醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院欒曉嶸醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建目錄CONTENTS

醫(yī)院發(fā)展概況 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的認(rèn)識(shí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建我院運(yùn)行的?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

1 234會(huì)傳教醫(yī)師聶會(huì)東（JamesB.Neal）

醫(yī)院成立于1890年，迄今已有124年 悠久歷史。教會(huì)醫(yī)院時(shí)期與北京協(xié)和、上 海同濟(jì)、成都華西并稱為“中國四大教會(huì) 醫(yī)院”，是我國歷史悠久、底蘊(yùn)深厚、實(shí)

力突出的百年名院之一創(chuàng)始人美國美北長(zhǎng)老衛(wèi)生廳編制人員112人人藥劑人放射技術(shù)檢驗(yàn)技術(shù)事。其人員醫(yī)院現(xiàn)有在職職工4491人，其中：醫(yī)院人業(yè)編制中：1956人

醫(yī)療975人 護(hù)理1988人大學(xué)編制人員14761人69人

10人員術(shù)返聘其它衛(wèi)生技72人97人 專職科研人員37人醫(yī)院現(xiàn)有在職職工4099人，其中：醫(yī)院事業(yè)編制1861人醫(yī)院非事業(yè)編制2175人大學(xué)編制63人醫(yī)院現(xiàn)有在職職工4099人，其中：醫(yī)院事業(yè)編制1861人醫(yī)院非事業(yè)編制2175人大學(xué)編制63人病房護(hù)理單元門診護(hù)理單元護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)90個(gè)43個(gè)150人護(hù)理教學(xué)老師213人近五年新聘護(hù)理人員學(xué)歷近五年床護(hù)比全院護(hù)理人員學(xué)歷構(gòu)成?？谱o(hù)士構(gòu)成科室總帶教培訓(xùn)師資隊(duì)伍94名，獲得國家級(jí)、省級(jí)專科護(hù)士證書11名，應(yīng)急救護(hù)師資20名，PTC教師9名，山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院碩士生導(dǎo)師20名，山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院理論授課教師213名，臨床帶教老師培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)對(duì)象全員培訓(xùn)所有護(hù)理人員崗前培訓(xùn)新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)士長(zhǎng)崗前培訓(xùn)質(zhì)控護(hù)士崗前培訓(xùn)特崗護(hù)士崗前培訓(xùn)休假人員返崗培訓(xùn)分層級(jí)培訓(xùn)臨床護(hù)理崗位和其他護(hù)理崗位人員護(hù)理管理培訓(xùn)護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)護(hù)理部培訓(xùn)護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)帶教老師培訓(xùn)PTC、AHA師資培訓(xùn)專科培訓(xùn)?？谱o(hù)士培訓(xùn)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地培訓(xùn)?？茖W(xué)術(shù)小組培訓(xùn)特崗專業(yè)人員培訓(xùn)機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)機(jī)動(dòng)護(hù)士系統(tǒng)化培訓(xùn)護(hù)理部（理論+操作）科室（各崗位+技能）資質(zhì)準(zhǔn)入轉(zhuǎn)科培訓(xùn)?？谱o(hù)士培 訓(xùn)基地糖尿病 專業(yè)重癥專業(yè)

血液凈 化專業(yè)消毒供應(yīng)專業(yè)急診專業(yè)產(chǎn)科專業(yè)

手術(shù)室專業(yè)現(xiàn)有7個(gè)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地近五年內(nèi)，獲得護(hù)理團(tuán)體獎(jiǎng)21項(xiàng)、個(gè)人獎(jiǎng)36項(xiàng)，省級(jí)科研獎(jiǎng)（包括山東省科委及軟科學(xué)獎(jiǎng)、山東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)、山東省高校優(yōu)秀科研成果獎(jiǎng)等）44項(xiàng)、實(shí)用新型專利30項(xiàng)，出版專著11部

2013年護(hù)理科研課題經(jīng)費(fèi)達(dá)120萬

針對(duì)造口護(hù)理的特點(diǎn)，將高速3G/4G無線通信技術(shù)用于遠(yuǎn)程醫(yī)療，研發(fā)基于智能移動(dòng)終端的造口護(hù)理和健康服務(wù)系統(tǒng)，目的是使造口患者足不出戶即可享受高水平醫(yī)療服務(wù)，使患者及時(shí)得到醫(yī)治，并節(jié)省路費(fèi)、時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。國家科技部駝人醫(yī)療器械創(chuàng)新二等獎(jiǎng)山東省護(hù)理學(xué)會(huì)第二屆護(hù)理創(chuàng)新改革活動(dòng)三等獎(jiǎng)2014科研獲獎(jiǎng)之：2014科研獲獎(jiǎng)之：治療前

治愈

國家科技部28天潰瘍腔痊愈駝人醫(yī)療器械創(chuàng)新三等獎(jiǎng) 山東省護(hù)理學(xué)會(huì) 第二屆護(hù)理創(chuàng)新改革活動(dòng)

一等獎(jiǎng)

治療中15天潰瘍腔漸小

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)療

新技術(shù)的準(zhǔn)入和資金支持近五年醫(yī)院對(duì)口幫扶護(hù)理進(jìn)修人員量化圖赴對(duì)口支援醫(yī)院（沂南縣人民醫(yī)院）開展護(hù)理學(xué)術(shù)幫扶1、護(hù)理技術(shù)操作合格率2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率3、特、一級(jí)護(hù)理合理率4、護(hù)理表格書寫合格率5、急救物品完好率6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率7、護(hù)理在職教育理論平均分8、院內(nèi)年褥瘡發(fā)生次數(shù)9、年嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生數(shù)10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)11、一人一針一管執(zhí)行率

傳統(tǒng)護(hù)理 質(zhì)量評(píng)價(jià)

多為終末質(zhì)量指標(biāo)國外護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究1969美國學(xué)者Donabedian提出“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模式20世紀(jì)80年代，JCAHO開展了對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究2005年簽署發(fā)布護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)2005簽署美國國家質(zhì)量論壇護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)???8項(xiàng)終末質(zhì)量指標(biāo)3項(xiàng)環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)4項(xiàng)要素質(zhì)量指標(biāo)國內(nèi)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究?1989年衛(wèi)生部頒發(fā)的 綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)， 存有一定的局限性衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)0301020405國際標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)章制度臨床護(hù)理質(zhì)量查房記錄234516

正確識(shí)別患者

改進(jìn)有效的溝通改善高警示用藥的安全性確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確 減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn) 減少患者跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)

院內(nèi)評(píng)價(jià)院內(nèi)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織院外評(píng)價(jià)

衛(wèi)生行政部門和專業(yè)

評(píng)審組織舉行的質(zhì)量評(píng)價(jià)

院長(zhǎng)分管院

長(zhǎng)護(hù)理部護(hù)理學(xué)術(shù) 委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量 委員會(huì)科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)

三級(jí)護(hù)理垂直管理體系1、地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；2、衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；3、省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。1、各年度出院患者病案首頁等診療信息；2、醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；3、利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效。1、醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；2、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；3、醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；4、與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況;5、省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定其他內(nèi)容。1、評(píng)審申請(qǐng)材料；2、不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；3、接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等評(píng)價(jià)結(jié)果；4、接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；5省級(jí)衛(wèi)生部門規(guī)定。?要素指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)

?終末指標(biāo)

護(hù)理質(zhì)量的結(jié)果?環(huán)節(jié)指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量的核心科學(xué)性重要性有效性特異性靈敏性獨(dú)立性

可行性

簡(jiǎn)明性建立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的原則

1

護(hù)士歸位

護(hù)士管病人 立足患者需要 從護(hù)理路徑與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同促進(jìn)患者健康

2

客觀準(zhǔn)確地反應(yīng)臨床護(hù)理質(zhì)量水平，讓患者、同行和社會(huì)認(rèn)可。醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)?住院患者?單病種（特定病種）?重癥醫(yī)學(xué)（ICU）的監(jiān)測(cè)指標(biāo)?合理使用抗菌藥物的監(jiān)測(cè)指標(biāo)2011版?醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)資產(chǎn)運(yùn)營科研成果工作負(fù)荷工作效

資源配置

資源配置1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位2．全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）3．醫(yī)院醫(yī)用建筑面積治療質(zhì)量

?工作負(fù)荷

1．年門診人次、健康 體檢人次、年急診人次、留觀人次2．年住院患者入院、率出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日3．年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)患者負(fù)擔(dān)

工作效率

1．出院患者平均住院日

2．平均每張床位工作日3．床位使用率（%）4．床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院重點(diǎn)手術(shù)住院重點(diǎn)疾病麻醉一二住院患者安全類指標(biāo)

四三住院患者安全類指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)2341住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)麻醉指標(biāo)心力衰竭 肺炎添加文字

腦梗死急性心梗

冠狀動(dòng)脈旁 路移植術(shù)髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染12345678非預(yù)期的24/48小時(shí)重返ICU率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率重癥患者死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù)指標(biāo)名稱：重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）對(duì)象選擇：所有收?。桑茫盏幕颊咧笜?biāo)類型：結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)改善：比率下降重癥患者壓瘡發(fā)生率指標(biāo)名稱：人工氣道脫出例數(shù)對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有置入人工氣道的患者指標(biāo)類型：結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)改善：比率下降人工氣道脫出例數(shù)常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例 抗菌藥物 占西藥出 庫總金額 比重 藥費(fèi)收入 占醫(yī)療總

收入比重抗菌藥物處 方數(shù)/每百張門診處方 注射劑處方 數(shù)/每百張 門診處方

1呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率

4

不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) 手術(shù)部位感染發(fā)病率

2留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率

3

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（ＷＳ/Ｔ312-2009）》指標(biāo)名稱：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）對(duì)象選擇：全院所有ＩＣＵ中使用呼吸機(jī)的患者指標(biāo)類型：過程指標(biāo)指標(biāo)改善：比率下降呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率指標(biāo)名稱：留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）對(duì)象選擇：全院所有ＩＣＵ或使用導(dǎo)尿管較多的科室使用留置導(dǎo)尿管的患者指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：比率下降留置尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率指標(biāo)名稱：血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（‰）對(duì)象選擇：全院ＩＣＵ或使用中心靜脈置管較多的科室使用中心靜脈置管的患者指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：比率下降血流導(dǎo)管相關(guān)血流感染 率

1

國家層面護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控指標(biāo)（征求意見稿）

2

山東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)（試行）

章第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者服務(wù)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

節(jié)

6 81027 511 6

條

31 33 25163 30 60 36

款

33 38 26 379 53 107——核心條款（★）

4 5 4 27 2 6 ——合計(jì)7337863648衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)——三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版49結(jié)構(gòu)性指標(biāo)全院普通病房床護(hù)比普通病房護(hù)患比不同職稱護(hù)士流失率3年以上護(hù)士流失率全院護(hù)士學(xué)歷構(gòu)成日均護(hù)理時(shí)數(shù)特殊科室重癥監(jiān)護(hù)室床護(hù)比重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)患比手術(shù)室臺(tái)護(hù)比手術(shù)室間護(hù)比結(jié)構(gòu)性指標(biāo)護(hù)患比

分子：直接參與住院患者護(hù)理服務(wù)的注冊(cè)護(hù)士護(hù)士分母離：住職院患率者數(shù)3年以上護(hù)士離職率

分子：某年離職護(hù)士數(shù)國家層面護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控指標(biāo)（初稿）征求意見稿山東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)（試行）項(xiàng)目監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)算公式性指標(biāo)

護(hù)患比結(jié)構(gòu)護(hù)士離職率

分母：某年平均在冊(cè)護(hù)士數(shù)=（某年初在冊(cè)護(hù)士數(shù)+同年末在冊(cè)護(hù)士數(shù)）/23年及以上護(hù)士離職率分子：某年3年及以上離職護(hù)士數(shù) 分母：某年平均在冊(cè)3年及以上護(hù)士數(shù)=（某年初在冊(cè)3年及以上護(hù)士數(shù)+同年末在冊(cè)3年 及以上護(hù)士數(shù)）/2全院入院8小時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率入院24小時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率入院8小時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率入院24小時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率入院2小時(shí)ADL評(píng)估（按照護(hù)理分級(jí)）住院患者疼痛評(píng)估率使用呼吸機(jī)患者抬高床頭實(shí)施率

護(hù)患比結(jié)構(gòu)性護(hù)士離職率

過程性指

指標(biāo)標(biāo)

3入院高?；颊邏函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率

分子：直接參與住院患者護(hù)理服務(wù)的注冊(cè)護(hù)士入院高危患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率

分