輸液治療靜脈的評(píng)估與合理選擇樂(lè)山

輸液治療中的靜脈評(píng)估與合理選擇四川省腫瘤醫(yī)院秦英2014/9/121主要內(nèi)容?臨床輸液治療的安全問(wèn)題?主動(dòng)靜脈治療與被動(dòng)靜脈治療的概念?靜脈通路的選擇步驟：評(píng)估選擇2靜脈輸液的發(fā)展歷史1940-1970-19401960199019601980以前?超過(guò)200種的靜?1975年P(guān)ICC?二次世界大戰(zhàn)?是一項(xiàng)醫(yī)療?多種輸液裝置、越南朝鮮戰(zhàn)出現(xiàn)脈輸注液體供選擇行為爭(zhēng)?1962年留置針問(wèn)?隧道式導(dǎo)管、?電子輸液泵的?護(hù)士只能協(xié)?應(yīng)用大量含電輸液港應(yīng)用世、1967年鎖解質(zhì)的液體助準(zhǔn)備用物骨下穿刺?骨內(nèi)輸液方式?多種、聯(lián)合、?出現(xiàn)密閉式輸?shù)某霈F(xiàn)復(fù)雜的治療?1964出現(xiàn)?用于病情最液系統(tǒng)Teflon材料的導(dǎo)?輸液泵的應(yīng)用危急的病人?1999年中國(guó)?1957年的首管INS成立?血液成分輸入?金屬針頭個(gè)頭皮針?過(guò)濾器和電子輸?部分醫(yī)院成立?脂肪乳劑?只能外周血管液裝置的應(yīng)用IV-Team給藥?1972年美國(guó)?由注冊(cè)護(hù)士執(zhí)行INS成立?護(hù)理責(zé)任范圍?營(yíng)養(yǎng)治療擴(kuò)展?實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的方3針政策科學(xué)進(jìn)步醫(yī)學(xué)發(fā)展?工具多樣化?技術(shù)多元化?交流國(guó)際化?發(fā)展專(zhuān)業(yè)化?理念安全化?管理信息化4?頭皮鋼針?靜脈留置針滿足不同治療需求?中等長(zhǎng)度導(dǎo)管減輕患者痛苦?中心靜脈導(dǎo)管?植入式靜脈輸液港?經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）5盲插賽丁格技術(shù)PICC置管超聲引導(dǎo)下PICC穿刺對(duì)于血管條件差的患者提高置管成功率減少置管并發(fā)癥6《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》2013-11-14發(fā)布2014-05-01實(shí)施7靜脈輸液技術(shù)的發(fā)展為藥物的應(yīng)用提供了廣闊的空間專(zhuān)科發(fā)展500年曲折的歷史20世紀(jì)完整體系8臨床輸液治療的安全問(wèn)題910外周靜脈輸營(yíng)養(yǎng)液外滲引起組織壞死1112執(zhí)行者思考者？?怎樣建立一條安全的靜脈通路？?患者少受針扎的痛苦？?減少并發(fā)癥？13理念更新：被動(dòng)靜脈治療主動(dòng)靜脈治療14被動(dòng)靜脈治療傳統(tǒng)靜脈治療?護(hù)士只根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行靜脈輸液治療?血管通路沒(méi)有個(gè)體化的評(píng)估與選擇?所有患者均使用外周通路器材?外周血管反復(fù)穿刺?外周靜脈不能耐受藥物特性引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥15主動(dòng)靜脈治療決策模式?概念：是根據(jù)治療的相關(guān)因素、置入的材料類(lèi)型和患者因素等選擇合適的血管通路及器材，是一種主動(dòng)的工作模式16主動(dòng)靜脈治療建立的基礎(chǔ)?護(hù)士全面掌握靜脈治療器材、治療藥物及患者多因素狀況等信息，并通過(guò)評(píng)估、選擇和使用合適的血管通路器材，對(duì)患者使用的通路器材做好全方位護(hù)理，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通路器材的使用171819個(gè)體化的決策評(píng)估選擇執(zhí)行患者是整體：靜脈輸液通路的選擇臨床上根據(jù)病人個(gè)體的不同而選擇不同的靜脈通路。20反思？?當(dāng)患者住院后接受靜脈輸液治療時(shí)你是否會(huì)常規(guī)做一個(gè)靜脈的評(píng)估工作，并為患者向醫(yī)生提出專(zhuān)業(yè)建議？21靜脈的評(píng)估與選擇?選擇哪一條具體的靜脈通路應(yīng)當(dāng)是多因素分析的結(jié)果22評(píng)估要點(diǎn)治療方案穿刺部位維護(hù)可及性執(zhí)行穿刺者評(píng)估穿刺工具的選擇病人情況23評(píng)估靜脈輸液治療主要因素?治療周期持續(xù)時(shí)間?治療方案的藥物性質(zhì)?是否有多通路的要求?輸液流速的要求?是否需要采集血液?病人自己的選擇偏好以及是否有能力正確使用及維護(hù)?患者的血管條件24評(píng)估靜脈輸液治療其他因素?穿刺時(shí)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?穿刺后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?潛在的治療方案改變可能?病人目前和未來(lái)可能的活動(dòng)能力?成本：器械/植入成本/維護(hù)成本?既往治療史?目前治療情況25《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》藥物滲出靜脈輸液過(guò)程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周?chē)M織藥物外滲靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周?chē)M織藥物外溢在藥物配置和使用過(guò)程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺(tái)面、地面等26治療方案評(píng)估藥物性質(zhì)123藥物的刺輸注液體的藥物的PH值激性滲透壓27對(duì)外周靜脈刺激性大的藥物建議選擇中心靜脈發(fā)泡劑?表阿霉素?長(zhǎng)春瑞濱?柔紅霉素?阿霉素?長(zhǎng)春花堿?米托蒽醌?長(zhǎng)春新堿?氮芥?長(zhǎng)春地辛?絲裂霉素28刺激劑?多西紫衫醇?奧沙利鉑?米托蒽醌?卡莫司汀?順鉑?環(huán)磷酰胺?柔紅霉素脂質(zhì)體?塞替哌?阿霉素脂質(zhì)體?吉西他濱?5-FU?VP-1629藥物的PH值?血液的PH為7.35-7.45?超過(guò)PH正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎?藥物PH<4.1為強(qiáng)酸?藥物PH>9.0為強(qiáng)堿30常見(jiàn)藥物PH藥物PH阿昔洛韋10.5-11.610.5-11蔗糖鐵苯妥英鈉12丙戊酸鈉7.5-9多巴胺3.3環(huán)丙沙星3.3-4.63.8-5.8左氧氟沙星31藥物滲透壓?血漿滲透壓約為313mOsm/L?低滲透液：＜240mosm/L0.45%氯化鈉溶液?等滲溶液：240-340mosm/L0.9%氯化鈉、5%GNS溶液?高滲溶液：＞340mosm/L10%GS、20％甘露醇、TPN溶液32藥物滲透壓低滲等滲高滲33危險(xiǎn)度分級(jí)滲透壓越高，靜脈刺激性越大?高度危險(xiǎn)：>600mOsm/L?中度危險(xiǎn)：400-600mOsm/L?低度危險(xiǎn)：<400mOsm/L滲透壓>600mOsm/L時(shí)可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎34常見(jiàn)藥物的滲透壓藥物滲透壓氯化鉀800TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526右旋糖酐200035血管活性藥物對(duì)血管刺激?血管活性藥物調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)血管收縮藥物血管擴(kuò)張藥物在臨床應(yīng)用的過(guò)程中可刺激小靜脈引起靜脈炎，外滲可引起皮下組織壞死如：多巴胺、去甲腎上腺素、尼膜同、保達(dá)新凱時(shí)36病人情況的評(píng)估?適應(yīng)癥?全身因素?禁忌癥?局部因素?慎用癥?社會(huì)因素?疾病史?過(guò)敏史?實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)37血管通路分類(lèi)1、外周靜脈短導(dǎo)管：留置針2、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管：適合1—4周的持續(xù)輸液導(dǎo)管尖端在腋窩水平或肩下3、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管：PICC4、中心靜脈導(dǎo)管：CVC5、動(dòng)脈導(dǎo)管6、植入式輸液港：（VPA）7、隧道式導(dǎo)管：血液透析38靜脈血管直徑及血流量?手掌部靜脈10ml/min?前臂下部頭靜脈及貴要靜脈20-40ml/min?頭靜脈6mm40-90ml/min?貴要靜脈8mm90-150ml/min?腋靜脈16mm150-350ml/min?鎖骨下靜脈19mm350-800ml/min?無(wú)名靜脈19mm800-1500ml/min?上腔靜脈20-30mm2000-2500ml/min39血管通路的選擇短期、長(zhǎng)期<4小時(shí)7-30天<7天頭皮針留置針中長(zhǎng)導(dǎo)管中心靜脈短期、單劑輸液或間其余不能使輸液、疼痛量給藥斷輸入藥用前三種通藥物、抗生物選用路裝置素40靜脈選擇順序?確定穿刺類(lèi)型：治療方案中藥物性質(zhì)，周期等確定使用外用靜脈留置針、中長(zhǎng)導(dǎo)管、還是中心靜脈置管。?選擇中心靜脈置管順序：輸液港?PICC?頸外、內(nèi)靜脈?股靜脈?鎖骨下靜脈（風(fēng)險(xiǎn)高）41鋼針的使用條款6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物輸液量少，輸液時(shí)間少于4h單次抽血檢查的患者腐蝕性藥物如：阿霉素、氮芥、西艾克、柔紅霉素等，避免使用鋼針以免造成外滲42留置針的適用范圍條款6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注藥物：持續(xù)發(fā)皰劑治療、腸外營(yíng)養(yǎng)液、PH低于5或高于9的藥物或液體以及滲透壓大于600mosm/l的液體436.3.1.3宜選用上肢靜脈進(jìn)行穿刺，避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈成人不宜選用下靜脈進(jìn)行穿刺小兒不宜首選頭皮靜脈。接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選擇健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管特殊情況如上腔靜脈綜合征選用下肢靜脈輸注留置針保留時(shí)間72-96小時(shí)美國(guó)INS及中華護(hù)理學(xué)會(huì)《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》44CVC中心靜脈導(dǎo)管centralvenouscatheter經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管PICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管45中心靜脈通路的選擇1、短期或長(zhǎng)期、持續(xù)靜脈給藥2、間歇靜脈給藥：抗腫瘤藥物、腐蝕性、刺激性藥物，5＜PH＞9的藥物，滲透壓>600mosm/L46輸液港?植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)(輸液港：VPA）通過(guò)皮下植入的港體連接導(dǎo)管而建立的中心靜脈通道，主要是由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管組成。是一種完全植入體內(nèi)的閉合的靜脈系統(tǒng)。4748輸液港優(yōu)勢(shì)?并發(fā)癥發(fā)生率低：埋置體內(nèi)，受皮膚保護(hù)?維護(hù)簡(jiǎn)單：工作量小、換藥頻次少?使用時(shí)間長(zhǎng)（8-10年）?不影響外觀：無(wú)導(dǎo)管外露?不影響日常生活：可洗澡、游泳?增加活動(dòng)自由度、舒適度、改善生活質(zhì)量?優(yōu)于外周靜脈導(dǎo)管缺點(diǎn)：植入、注射技術(shù)要求高，首次投入成本高（>3000元），胸壁留有切口疤痕,輸液港需要手術(shù)取出49輸液港與PICC、CVC比較PICC、CVC輸液港感染率、并發(fā)癥率較高，達(dá)20%低留置時(shí)間7天—1年8-10年導(dǎo)管外露有，在體外無(wú)，埋置體內(nèi)個(gè)人形象影響不影響自由活動(dòng)限制不受限制導(dǎo)管維護(hù)工作量大，每周1-2次小，操作簡(jiǎn)單，間隙期每月1次導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用較高低舒適度低高50PICC的解剖徑路5152上肢靜脈分布的特點(diǎn)貴要靜脈腋靜脈—鎖骨下靜脈—無(wú)名靜脈—上腔靜脈肘正中靜脈頭靜脈---肱靜脈右心房53外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC)?PICC：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈，用于為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。?PICC的優(yōu)勢(shì)：?降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥：如血胸、氣胸?硅膠材質(zhì)柔軟與組織的相容性好，對(duì)血管內(nèi)膜損傷小?留置長(zhǎng)達(dá)1年，減少靜脈穿刺的痛苦和不適?保留外周靜脈，作為遠(yuǎn)期治療的血管通路?感染發(fā)生率<3%，特別有助于高危和免疫抑制人群?可以由護(hù)士操作?適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療家庭病床慢性病長(zhǎng)期輸液者54條款5.3PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)PICC專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作者完成條款6.2.5PICC宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）條款6.8.3PICC留置時(shí)間不宜超過(guò)1年或遵照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)556.3.2.2PICC穿刺注意以下事項(xiàng)：a.接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者不宜進(jìn)行置管b.宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈c.有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放56療部位不宜進(jìn)行置管PICC置管方法?傳統(tǒng)的PICC置入?改良的賽丁格技術(shù)在非Ｂ超下的應(yīng)用?改良的賽丁格技術(shù)在Ｂ超下的應(yīng)用57一、傳統(tǒng)的PICC置入58二、改良賽丁格技術(shù)穿刺置管59三、Ｂ超下PICC