處方點評與合理用藥培訓(xùn)

我院處方點評工作的體會2011年7月6日處方點評工作的背景和依據(jù)我院處方點評工作情況點評工作的體會和思考內(nèi)容一、處方點評工作的背景和依據(jù)

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》2002.1《處方管理辦法》2007.5.1《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》2010.2處方點評依據(jù)：《處方管理辦法》第44條規(guī)定：

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度，對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)?！短幏焦芾磙k法》第45條規(guī)定：

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。

《處方管理辦法》規(guī)定了“處方標(biāo)準(zhǔn)”：規(guī)定了：處方書寫規(guī)則處方內(nèi)容：前記、正文、后記處方顏色：普通及“精二”：白色；

急診：黃色；

兒科：淡綠色；“麻、精一”：淡紅色規(guī)定了“處方評價表”以及處方評價與填表說明處方點評工作的背景和依據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號文又下達(dá)了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)劃（試行）》通知，本通知就處方點評制度，提出了具體管理要求，包括點評目的、點評工作責(zé)任部門、點評人員資質(zhì)與素質(zhì)要求、實施具體要求、結(jié)果評價、處理與改進(jìn)等各項要求2010年28號文意義使處方點評工作將成為醫(yī)院藥物治療中一項常規(guī)工作進(jìn)行處方點評工作的目的

發(fā)現(xiàn)處方或用藥醫(yī)囑中存在的問題、實施干預(yù)措施、達(dá)到改進(jìn)與提高的目的，概括為以下4點：為了規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為，提高處方質(zhì)量為了促進(jìn)合理用藥，保障患者的用藥權(quán)益要逐步解決從“事后點評”提升到“事前認(rèn)真審核處方”最終目的：提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是：重大的民生工程為此，應(yīng)規(guī)范處方點評，規(guī)定點評組織、程序與方法，提高點評質(zhì)量

二.“處方點評”的實施（一）處方點評的定位屬于“藥物使用評價，DUE”，是屬事后評價處方適宜性，是對處方書寫規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進(jìn)行評價

“藥物使用評價”概念：是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評價系統(tǒng)對醫(yī)師處方、藥師調(diào)劑、護(hù)士給藥和患者藥品使用進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)行持續(xù)的評價、干預(yù)和改進(jìn)“藥物使用評價”目的：促進(jìn)、優(yōu)化藥物治療保證藥物治療與臨床診療指南或臨床路徑相符合促進(jìn)藥物臨床應(yīng)用的正確、適宜防范藥源性疾病的發(fā)生促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員或者患者采取優(yōu)化治療措施加強醫(yī)務(wù)人員在藥品臨床使用中的責(zé)仼感控制藥物治療費用，合理使用衛(wèi)生資源處方點評（藥物使用評價）步驟應(yīng)包括：確定職責(zé)任務(wù)確定評價的范圍與目標(biāo)建立藥物使用評價標(biāo)準(zhǔn)實施動態(tài)監(jiān)測、收集數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)分析反饋、干預(yù)、改進(jìn)、公布點評結(jié)果及超常預(yù)警檢查評估結(jié)果與后續(xù)追蹤改進(jìn)情況“處方點評與藥物使用評價”應(yīng)注意的幾個問題：須有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持與委任要根據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范相關(guān)規(guī)定要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與藥物使用評價核心是干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)對發(fā)現(xiàn)的問題、不宜過度強調(diào)“處罰”評價中不宜采用“藥物濫用”提法，宜采用：不合理用藥、用藥不適宜等工作方式方法：透明、公平、公正、科學(xué)的調(diào)查分析評估（二）處方點評對象與責(zé)任“處方點評”主要對象：是一、二、三級醫(yī)院，重點：是三級和二級醫(yī)院處方點評：是“醫(yī)療質(zhì)量”和“藥品臨床應(yīng)用管理的組成部分，是提高藥物治療水平、促進(jìn)合理用藥、保障患者安全用藥的重要措施規(guī)定：醫(yī)院要建立“處方點評制度”，并應(yīng)有組織實施措施處方點評醫(yī)院層面的責(zé)任醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織管理、規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑行為醫(yī)院應(yīng)落實處方審核、調(diào)配、校對發(fā)藥和用藥交待有關(guān)規(guī)定，把規(guī)范調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面的責(zé)任，要在人力、物力提供支持對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行持續(xù)的合理用藥知織培訓(xùn)與教育醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂“處方開具和藥品調(diào)劑”持續(xù)改進(jìn)與落實措施（三）處方點評的組織管理負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織實施部門在院長領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會”和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)組織實施單位：醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)處科、門診部）和藥學(xué)部門

要成立專家組以及專家組成員、職責(zé)任務(wù)在藥事管理組織下成立“處方點評專家組”組成人員：由醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理（醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、感染管理）等專家和管理部門領(lǐng)導(dǎo)組成專家組職責(zé)任務(wù)：提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應(yīng)由點評專家組裁定處方點評由藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)，應(yīng)成立“處方點評小組”處方點評小組主要成員應(yīng)是調(diào)劑藥師處方點評主要是調(diào)劑藥師的職責(zé)處方點評中發(fā)現(xiàn)的用藥問題，也說明我們調(diào)劑工作的缺陷與不足從事后處方點評，逐步提升到事前處方審核、及時發(fā)現(xiàn)不適宜處方、干預(yù)與糾正點評小組藥師資質(zhì)：技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識；較豐富藥物合理應(yīng)用知識具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力熟悉、并掌握相關(guān)的藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度有一定交流溝通技能實踐經(jīng)驗：有較豐富審核處方和臨床用藥經(jīng)驗藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)療機構(gòu)藥師以上醫(yī)師也參加處方點評小組（四）處方點評的實施處方點評抽樣方法和抽樣率：抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實際情況：診療科目、臨床科沒置、診療量門急診抽樣量：總處方量的＞1‰，點評總處方數(shù)＞100張／月病區(qū)抽樣量：按出院患者病歷數(shù)，抽醫(yī)囑單＞1％，點評病例數(shù)＞30份病歷具體抽樣方案：藥學(xué)部門與醫(yī)療管理部門決定處方點評具體實施辦法點評小組按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷門急診處方點評結(jié)果填寫“處方點評工作表”病房（區(qū)）以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點評病房（區(qū)）點評工作表，可根據(jù)本醫(yī)院實際情況，參考“處方點評工作表”自行設(shè)計處方點評與填寫的“處方點評工作表”應(yīng)當(dāng)真實反應(yīng)本醫(yī)院臨床用藥的實際情況處方點評工作應(yīng)堅持的基本原則堅持科學(xué)、公正、實事求是的原則處方點評要有完整的書面記錄，并要堅持客觀、準(zhǔn)確的原則每次處方點評后應(yīng)有小結(jié)，并至少每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面的總結(jié)對不規(guī)范處方和不合理用藥情況以及不規(guī)范調(diào)劑，應(yīng)有醫(yī)療管理部門通知當(dāng)事人及其所在科室藥學(xué)部門要十分關(guān)注自身存在的不足、特別是調(diào)劑工作中存在的問題按規(guī)定將點評中發(fā)現(xiàn)的問題上報上報醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務(wù)部處（科）、門診部，以及護(hù)理部（護(hù)士用藥中的問題）上報藥學(xué)部門：對本部門存在的問題與不足，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)、糾正在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)上，應(yīng)為醫(yī)療管理部門和臨床科室提供技術(shù)支持與咨詢（五）處方點評結(jié)果分析處方點評結(jié)果分為：合理與不合理處方不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常，等三類處方①不規(guī)范處方，主要是指：未執(zhí)行《處方管理辦法》第二章“處方管理的一般規(guī)定”的有關(guān)事項未按《處方管理辦法》附件1：“處方標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行：規(guī)范書寫前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容調(diào)劑不規(guī)范，未按調(diào)劑流程進(jìn)行操作②用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方，包括：適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等不適宜，無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物或價格較低藥、重復(fù)給藥等藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核，未進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，特別是弱勢群體和重點患者的用藥臨床藥師未對臨床用藥實施監(jiān)護(hù)和安全用藥教育③超常處方的含義與范圍主要是指：無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)性用藥的不正常用藥現(xiàn)象包括：無適應(yīng)證；無正當(dāng)理由開高價藥或開大處方；無權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)依據(jù)嚴(yán)重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進(jìn)行干預(yù)，造成患者較嚴(yán)重受傷害；未進(jìn)行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受嚴(yán)重傷害（六）處方點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)點評目的在于持續(xù)改進(jìn)，提升藥物治療質(zhì)量點評結(jié)果要經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)療管理部門審核，并應(yīng)進(jìn)行后期處置定期公布處方點評結(jié)果、通報不合理用藥情況根據(jù)處方點評發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行綜合分析評價，提出改進(jìn)建議，并向兩個委員會報告及時發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)生的隱患點評結(jié)果處置程序點評結(jié)果審核后→報告兩個委員會→兩個委員會制定改進(jìn)措施→責(zé)成醫(yī)療管理部門和有關(guān)科室改進(jìn)處方點評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師、藥師考核指標(biāo)體系醫(yī)院要建立相關(guān)的奨懲制度，處方點評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入相關(guān)科室及其人員績效考核指標(biāo)（七）關(guān)于“專項處方點評”目的：對臨床用藥中存在的缺陷與不足，尋找規(guī)律性的問題、提出改進(jìn)對策，提升臨床用藥質(zhì)量，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，節(jié)省衛(wèi)生資源。其實質(zhì)是臨床用藥研究專項點評選題：可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進(jìn)行調(diào)研與專項點評要重視超藥品說明書用藥問題，應(yīng)有規(guī)定規(guī)定三級醫(yī)院要實行“專項點評”，建議二級醫(yī)院也應(yīng)學(xué)會和開展“專項處方點評”應(yīng)根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理現(xiàn)狀和存在問題，確定“專項處方點評”范圍與內(nèi)容專項點評內(nèi)容：以國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、繳素類藥物，以及圍手術(shù)期用藥、超說明書用藥在處方審核、日常檢查、處方點評等工作中發(fā)現(xiàn)的問題，如：中成藥使用問題、靜脈用藥、時間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待等某些用藥風(fēng)險高或有潛在用藥風(fēng)險的藥品較易發(fā)生用藥問題的特殊人群建立標(biāo)準(zhǔn)：正確用藥的評價指標(biāo)(運用循證醫(yī)學(xué))使用：適宜的用藥適應(yīng)證，無禁忌癥選擇：選用適宜的藥品劑量：適宜的劑量、使用間隔時間及療程適宜的給藥途徑與給藥方法，特別是注射劑相互作用：無藥物之間、藥物與食物、藥物與飲料間的相互作用重點監(jiān)控項目抗菌藥物血液制品單獨使用的靜脈營養(yǎng)制劑中藥注射輔助治療藥物激素類圍手術(shù)期用藥腫瘤患者超說明書用藥容易發(fā)生問題的高風(fēng)險藥物使用頻率高、用量大的藥物嚴(yán)重ADR發(fā)生率高的藥物治療窗窄的藥物價格昂貴的藥物抗菌藥物（預(yù)防、治療）高風(fēng)險藥品高危患者的用藥中藥靜脈用注射劑其些療效不確切的藥物某些復(fù)方制劑關(guān)注容易發(fā)生問題的特殊人群老年患者兒童特別是新生兒、幼兒孕婦哺乳期肝功能損害的患者腎功能損害的患者高?；颊叩挠盟幤鞴僖浦不颊呖鼓委煹幕颊吒哌^敏患者其它我院處方點評工作情況內(nèi)容“處方點評”工作開展前的全院培訓(xùn)告知臨床科室實施“處方點評”的目的和意義不合格處方的演示（缺項、診斷、書寫等）如何正確書寫處方（規(guī)格、劑量、用法）何為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方？頭孢類等藥品的皮試問題合理處方不合理處方不規(guī)范處方處方點評的結(jié)果用藥不適宜處方超常處方不規(guī)范處方（15條）（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；不規(guī)范處方（15條）（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。

不適宜處方（9條）（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。遴選的藥品重復(fù)給藥劑型或給藥途徑無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物聯(lián)合用藥用法、用量適應(yīng)證配伍或相互作用用藥不適宜處方超常處方（4條）1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。超常處方無適應(yīng)證用藥開具高價藥超說明書用藥開具2種以上藥理作用相同藥物無正當(dāng)理由組織機構(gòu)成立，下發(fā)文件下發(fā)陜西省人民醫(yī)院《處方點評管理辦法》組織機構(gòu)成立，下發(fā)文件經(jīng)院長辦公會決定我院成立醫(yī)院處方點評工作專家組和以臨床藥師為主的處方點評工作小組，組織實施對醫(yī)生處方進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測點評及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對醫(yī)生不合理用藥及時予以干預(yù)，促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全方位提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理水平。我院《處方點評管理辦法》內(nèi)容

每月回顧性隨機抽查全院各專業(yè)門診處方10張，進(jìn)行處方顏色分類準(zhǔn)確性、書寫規(guī)范性、用藥適宜性、超常處方和科室門診處方抗菌藥物點評。對上月比例超限科室，在本月將抽取該科室門（急）診處方20張進(jìn)行點評。每月回顧性隨機抽查外科住院病人Ⅰ類切口歸檔病歷30份，進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用專項點評。逐步開展中藥注射劑、心腦血管藥物、抗腫瘤藥物、血液制品住院醫(yī)囑專項處方點評。點評工作小組每月進(jìn)行全院臨床藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的統(tǒng)計和指導(dǎo)。我院《處方點評管理辦法》內(nèi)容處方點評工作小組和信息科，在監(jiān)審處的監(jiān)督下，每月統(tǒng)計出全院抗菌藥物應(yīng)用最大量前三名和抗菌藥物最多量前五名醫(yī)生。處方點評工作小組，對上月全院抗菌藥物應(yīng)用最大量前三名和抗菌藥物最多量前五名醫(yī)生進(jìn)行連續(xù)跟蹤點評。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會和藥物與治療委員會，結(jié)合醫(yī)院微生物多藥耐藥流行譜，可決議對連續(xù)兩次全院抗菌藥物應(yīng)用最大量前三名和抗菌藥物最多量前五名醫(yī)生，暫停該抗菌藥物應(yīng)用，暫停醫(yī)生處方權(quán)。處方點工作小組負(fù)責(zé)，對明顯用藥不合理科室進(jìn)行實地指導(dǎo)與講評，書面下達(dá)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會和藥物與治療委員會整改建議。負(fù)責(zé)每月出一期面向全院的《處方點評簡報》，內(nèi)容為每月處方點評結(jié)果和專家分析評估改進(jìn)意見?！疤幏近c評”工作的實施由簡入深，由形式到內(nèi)容，圍繞28條，有理有據(jù)，逐次推開。

由處方的完整性開始，有無缺項“門診處方”、“圍手術(shù)期Ⅰ類切口”、“住院醫(yī)囑”點評工作逐步展開?！疤幏近c評”具體實施辦法點評小組按已確定的抽樣辦法抽取處方（450~500張）或病歷（30份）門急診處方點評結(jié)果填寫“處方點評工作表”病房（區(qū)）以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點評病房（區(qū)）點評工作表，可根據(jù)本醫(yī)院實際情況，參考“處方點評工作表”自行設(shè)計處方點評與填寫的“處方點評工作表”應(yīng)當(dāng)真實反應(yīng)本醫(yī)院臨床用藥的實際情況