醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)分析前質(zhì)量控制

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)分析前

質(zhì)量控制太倉市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科曹季軍

檢驗(yàn)科的發(fā)展，核心問題是質(zhì)量管理。質(zhì)量是檢驗(yàn)科之本，沒有檢驗(yàn)結(jié)果的高質(zhì)量就談不上學(xué)術(shù)的高水平，發(fā)不出準(zhǔn)確的報(bào)告，檢驗(yàn)科就沒有存在的必要。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理已成為當(dāng)今國際上關(guān)注的熱點(diǎn)。尤其是在ISO15189的提出后，各個(gè)實(shí)驗(yàn)室都在向其靠攏，以他們作為檢驗(yàn)科的奮斗目標(biāo)。

通過實(shí)踐與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行方法學(xué)研究、臨床意義探討、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，不斷開展循征醫(yī)學(xué)工作探討標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)影響實(shí)驗(yàn)因素并制定相應(yīng)制度與措施檢驗(yàn)科與臨床密切的信息交流臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的,最合理,最經(jīng)濟(jì)的項(xiàng)目用于患者,正確化驗(yàn)單的書寫臨檢科對(duì)臨床醫(yī)生選擇項(xiàng)目時(shí),提出自己的建議對(duì)檢驗(yàn)科工作人員不斷進(jìn)行專業(yè)知識(shí)繼續(xù)教育,不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平

醫(yī)護(hù)人員能正確進(jìn)行標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)本采集檢查、監(jiān)督標(biāo)本是否符合要求實(shí)驗(yàn)室管理層實(shí)驗(yàn)室設(shè)施與環(huán)境要求量值溯源和校準(zhǔn)文件檢測(cè)項(xiàng)目操作規(guī)程方法的選擇試劑鑒定及保存儀器的校準(zhǔn)及溯源室內(nèi)質(zhì)控工作與設(shè)備環(huán)境人員敬業(yè)精神及技術(shù)素質(zhì)室間質(zhì)控技術(shù)管理層

處理投訴管理化文件及記錄具有經(jīng)常與臨床信息交流文件及記錄保存標(biāo)本隨時(shí)復(fù)查臨床科室或病人投訴發(fā)出報(bào)告用于臨床診斷與治療結(jié)合臨床資料分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析后質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)傳送重復(fù)試驗(yàn)符合符合不符合不符合分析前質(zhì)量控制分析中質(zhì)量控制臨床醫(yī)師分析測(cè)定標(biāo)本運(yùn)送病人準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)結(jié)果與以前實(shí)驗(yàn)記錄垂直分析設(shè)備與校準(zhǔn)物文件各級(jí)人員崗位職責(zé)權(quán)限及相互關(guān)系標(biāo)本管理體系文件臨床檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科質(zhì)量監(jiān)督小組標(biāo)本處理臨床檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理系統(tǒng)參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動(dòng)，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗(yàn)結(jié)果18院長授權(quán)建立檢驗(yàn)報(bào)告解釋咨詢及建議的機(jī)構(gòu)內(nèi)部審核管理評(píng)審保密制度持續(xù)改進(jìn)文件控制編寫質(zhì)量手冊(cè)并組織實(shí)施專人負(fù)責(zé)并有文件不符合項(xiàng)的控制制定質(zhì)量方針目標(biāo)及服務(wù)范圍負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容格式及確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)授權(quán)每個(gè)人員資格及工作范圍建立文件限定哪些人員從事檢測(cè)樣本以外并有潛在利益沖突的工作并有人能管理繼續(xù)教育素質(zhì)培養(yǎng)技術(shù)檔案上崗考核五S管理有文件(措施)保證不正當(dāng)壓力的影響對(duì)檢驗(yàn)公證、誠實(shí)性外部服務(wù)供應(yīng)管理指定實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人制定并定期評(píng)審參考值及危急值制定檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)周期計(jì)算機(jī)的維護(hù)及使用權(quán)限制定實(shí)驗(yàn)結(jié)果不確定度標(biāo)本的合格及拒收標(biāo)準(zhǔn)與記錄糾正措施與程序排除檢驗(yàn)因素解釋實(shí)驗(yàn)室報(bào)告實(shí)驗(yàn)室咨詢機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)告的補(bǔ)救處理結(jié)果的分析醫(yī)生與病人投訴不符合報(bào)告的更改要求與權(quán)限團(tuán)隊(duì)精神參數(shù)內(nèi)在聯(lián)系分析科主任授權(quán)的報(bào)告審核人分析前質(zhì)量控制臨床檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理系統(tǒng)用于臨床診斷與治療分析測(cè)定參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動(dòng)，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗(yàn)結(jié)果分析中分析后

通過實(shí)踐與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行方法學(xué)研究、臨床意義探討、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，不斷開展循征醫(yī)學(xué)工作探討標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)影響實(shí)驗(yàn)因素并制定相應(yīng)制度與措施檢驗(yàn)科與臨床密切的信息交流臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的,最合理,最經(jīng)濟(jì)的項(xiàng)目用于患者,正確化驗(yàn)單的書寫臨檢科對(duì)臨床醫(yī)生選擇項(xiàng)目時(shí),提出自己的建議對(duì)檢驗(yàn)科工作人員不斷進(jìn)行專業(yè)知識(shí)繼續(xù)教育,不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平

醫(yī)護(hù)人員能正確進(jìn)行標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)本采集檢查、監(jiān)督標(biāo)本是否符合要求標(biāo)本運(yùn)送病人準(zhǔn)備建立檢驗(yàn)報(bào)告解釋咨詢及建議的機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)科

近十年來，我國臨床實(shí)驗(yàn)室已普遍開展了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，這些質(zhì)控多注意了分析中和分析后的質(zhì)控問題，而分析前的質(zhì)控問題尚未引起足夠的重視。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床病人的狀態(tài)不相符的情況時(shí)有發(fā)生。正如美國醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)部Jonnes博士指出：“由于病人和標(biāo)本采集因素引起的不正確檢驗(yàn)結(jié)果要比實(shí)驗(yàn)中的變化、錯(cuò)誤更多見”；“臨床檢驗(yàn)全面質(zhì)量管理，不只是局限于測(cè)定過程的質(zhì)量，更重要的是分析前的質(zhì)量控制。要解決這一問題，就必須加強(qiáng)臨床醫(yī)師，護(hù)士及檢驗(yàn)人員的密切配合，搞好臨床檢驗(yàn)的全面質(zhì)量控制?！卑l(fā)生在臨床實(shí)驗(yàn)室的總誤差分析前誤差占46~68.2%.

分析后誤差占18.5~47%.

分析中誤差占<15%據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，臨床反饋不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果中，有80%的報(bào)告最終可溯源到標(biāo)本質(zhì)量不符合要求在提高整體質(zhì)量的現(xiàn)代方法中,我們必須以患者的需求和滿意度為中心，盡量減少檢測(cè)前和檢測(cè)后的誤差，以確保實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的整體質(zhì)量水平.

(Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?PlebaniM.ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9)

分析前質(zhì)量控制的必要性

分析前質(zhì)量控制是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室管理的熱點(diǎn)，是我國質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)，是影響檢驗(yàn)結(jié)果的重要因素。分析前質(zhì)量管理由患者臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員共同實(shí)施分析前程序

pre-examinationprocedures按照時(shí)間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)時(shí)終止的步驟，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行傳輸?！訧SO15189《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與能力的專用要求》，3.10節(jié)衛(wèi)生部頒發(fā)的（2006）73號(hào)文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》第十五條明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施、制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。溝通合作檢驗(yàn)與護(hù)理：唇齒相依沒有合格的護(hù)理，就沒有合格的檢驗(yàn)生物屬性年齡人種性別妊娠生物屬性因素的質(zhì)量控制生物屬性因素的質(zhì)量控制以上這些生物學(xué)影響因素是不可避免的，醫(yī)生在評(píng)價(jià)病人結(jié)果時(shí)，一定要結(jié)合年齡、人種、性別等生物學(xué)特征。對(duì)于妊娠期病人一定要考慮其孕周?；颊哂绊懸蛩丶捌淇刂?飲食

標(biāo)準(zhǔn)餐后，甘油三脂增加50%，膽紅素、糖增加15%，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶增加10%，總蛋白、白蛋白增加5%，膽紅素、無機(jī)磷、鈣、鈉和膽固醇增加5%左右。飲食結(jié)構(gòu)的不同，對(duì)上述指標(biāo)的影響也是不同的高脂肪飲食會(huì)使甘油三脂大幅度升高高蛋白飲食會(huì)使氨、尿酸和尿素值升高較多。因此，要求采集標(biāo)本前必須空腹12h,且前三天清淡飲食，以晨空腹為佳?；颊哂绊懸蛩丶捌淇刂迫绻颊呖崭箷r(shí)間過長（超過16小時(shí)）也會(huì)使血清白蛋白、補(bǔ)體Ｃ３、轉(zhuǎn)鐵蛋白、葡萄糖含量下降，而血清膽紅素因清除率減少而升高。糞便隱血檢查需要患者素食３天后采集標(biāo)本?；颊哂绊懸蛩丶捌淇刂?運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，人體處于與靜止時(shí)不同的狀態(tài)。如門診健康體檢肌酸磷酸激酶檢測(cè)結(jié)果為1200U/L，3天后復(fù)查恢復(fù)正常，原因是抽血前參加籃球比賽。局部運(yùn)動(dòng)對(duì)局部臟器的影響，如果檢測(cè)前騎30分鐘的自行車，PSA將升高一倍以上。

患者影響因素及其控制劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，鉀、鈉、鈣、堿性磷酸酶、白蛋白、糖、無機(jī)磷、尿酸、尿素膽紅素、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均升高1倍以上尿液密度也大幅度增加血清非酯化脂肪酸迅速下降，丙酮酸和乳酸可迅速增加WBC可高達(dá)1.5×109/L以上，MPV也有明顯增加患者影響因素及其控制藥物影響因素及其控制

刺激物和成癮性藥物對(duì)一些血漿檢驗(yàn)指標(biāo)的影響刺激物或藥物影響

咖啡因升高：血糖、脂肪酸血管緊張素、兒茶酚氨

煙草成分升高：一氧化碳結(jié)合血紅蛋白,硫氰酸鹽,脂肪酸、腎上腺素、甘油、醛固酮、腎上腺皮質(zhì)激素

酒精升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,腎上腺素,去甲腎上腺素

降低:血糖、低密度脂蛋白-膽固醇

嗎啡升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,膽紅素,堿性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素降低：胰島素,去甲腎上腺素,神經(jīng)緊張素,胰多肽

血液內(nèi)不同濃度維生素C對(duì)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的影響藥物影響因素及其控制Vc濃度實(shí)測(cè)值與理論值之間的變化率（%）Mg/LGLULDHTGTCUA2.5-2.0-3.15.0-10.0-8.27.5-15.9-0.5-13.615.0-27.6-4.6-0.9-19.722.5-33.7-6.2-4.3-34.930.0-38.1-11.8-5.2-57.475.0-54.2-4.9-14.7-10.1150.0-9.1-48.9-36.1225.0-12.0-54.7-39.9口服劑量（3次/日）晨尿維生素C（mg/L）

100mg/次37.3±22.6200mg/次96.1±37.5300mg/次317.4±91.3400mg/次622.8±175.823不同濃度Vic對(duì)尿干化學(xué)檢查結(jié)果的影響口服不同劑量Vic不同時(shí)間尿內(nèi)Vic濃度不同濃度Vic對(duì)尿干化學(xué)檢查結(jié)果的影響

±±±±±±±±±±±±±±±±±±±

標(biāo)本（1）（2）（3）（4）前30’60’120’240’4.15743483441645.284661835412781540476347162

＋－－±±±－－±±±－－±－＋＋＋＋

時(shí)間前30’60’120’240’前30’60’120’240’前30’60’240’VitC(mg/dl)糖(試紙法)

＋＋＋＋＋＋＋＋＋±±±＋＋＋＋±±＋－＋＋＋＋蛋白(試紙法)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋潛血(試紙法)

＋－－－－＋－－－－＋－－－＋－－－－膽紅素酮體2425給藥前（單位）

藥物劑量給藥后

0.5123456

240萬++ - ±++240萬

++- +++ 320萬 ++-+++ 320萬++ - -+++480萬 ++ - - - -±++ 480萬 ++ - - -±+++大劑量青霉素注射后對(duì)干化學(xué)檢測(cè)尿蛋白的影響生物屬性因素的質(zhì)量控制刺激物和成癮藥物影響的控制.醫(yī)生應(yīng)囑咐病人采血前切勿喝茶或咖啡，勿吸煙喝酒.盡量了解病人對(duì)刺激物（煙、酒、茶或咖啡）和成癮性藥物的接觸史，供評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)參考。生物屬性因素的質(zhì)量控制采血因素的影響及其控制生物周期的影響線性時(shí)間影響——年齡周期性影響：季節(jié)循環(huán)、月經(jīng)周期、晝夜節(jié)律生物屬性因素的質(zhì)量控制

檢驗(yàn)指標(biāo)的晝夜變化檢驗(yàn)指標(biāo)峰值期低值期增加幅度（%）ACTH6～100～4150～200睪酮2～420～2430～50T48～1223～310～20醛固2～412～1460～80血紅素6～182～248～15嗜酸細(xì)胞4～618～2030～40鐵14～182～450～70鉀14～1623～15～10藥物監(jiān)測(cè)時(shí)標(biāo)本采集原則要了解藥物的峰值效應(yīng)：應(yīng)在藥物分布期結(jié)束以后監(jiān)測(cè)，通常在藥物輸液結(jié)束1-2h后采血（除地高辛和毛地黃毒苷要6-8h后）要了解藥物的長期效應(yīng)：在藥物標(biāo)定期采血（通常在藥物5個(gè)半衰期左右）血液標(biāo)本主要包括靜脈血?jiǎng)用}血（采血完成后要求混勻）末梢血（快速血糖要用酒精消毒）血液標(biāo)本的采集靜脈血的采集：1查對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單、受檢者姓名及是否已按醫(yī)囑準(zhǔn)備，向受檢者解釋操作目的，以取得合作。在采血管上貼好與檢驗(yàn)申請(qǐng)單相對(duì)應(yīng)的條碼。2選擇血管，常用肘窩靜脈、肘正中靜脈、前臂內(nèi)側(cè)靜脈，小兒可采用頸外靜脈、大隱靜脈。3在穿刺部位肢體下放一次性墊巾、止血帶。4消毒：先用復(fù)合碘消毒棉簽自靜脈穿刺處從內(nèi)向外，順時(shí)針方向消毒皮膚5在靜脈穿刺部位上方4-7厘米處扎止血帶，囑受檢者握緊拳頭，使靜脈充盈顯露。6穿刺:取下一次性針頭無菌帽，以左手拇指固定靜脈穿刺部位下端，右手拇指和中指握針頭沿靜脈使針頭與皮膚成30度角斜行快速入皮膚，然后以5度角向前穿破靜脈壁進(jìn)入靜脈腔。見回血后，將針頭順勢(shì)插入少許，以防止采血時(shí)針頭滑出，但不可用力探刺，以免造成血腫。見回血，送止血帶。7.采血順序：使用真空采血管采血時(shí)，應(yīng)按以下先后順序進(jìn)行；血培養(yǎng)瓶（厭氧瓶優(yōu)先）→紅或黃帽管→藍(lán)帽管（備注）→黑帽管→綠帽管→紫帽管→灰帽管。血液標(biāo)本的采集8抽血：將針頭另一端斜插入真空采血管，使血液沿著管壁流下，至所需血量后（到達(dá)試管上黑色箭頭標(biāo)志），用消毒棉簽壓住針孔，請(qǐng)患者松拳，迅速拔出針頭。囑患者繼續(xù)按壓針孔2-3分鐘以防出血9混勻：如果用的是抗凝管，則輕輕顛倒混勻6—8次，切忌振蕩試管10為受檢者整理衣袖。11采血完畢后，產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按規(guī)定分類處理。12采集的血標(biāo)本及時(shí)送檢。血液標(biāo)本的采集采血盡可能在上午7-9時(shí)進(jìn)行采血前病人禁食12h（受飲食影響的項(xiàng)目）采血盡可能安排在其它檢查和治療前進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)時(shí)要根據(jù)藥物濃度峰值期和標(biāo)定期采血化驗(yàn)單注明采血時(shí)間采血因素的質(zhì)量控制采血姿勢(shì)的影響臥位、坐位、立位不同姿勢(shì)采集之標(biāo)本，檢驗(yàn)結(jié)果不同，正常人立位血漿總量比臥位減少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂類、蛋白等值變化。采血因素的影響與控制止血帶的影響止血帶在使用時(shí)間上應(yīng)小于1分鐘，建議針頭穿刺血管后，即可放松止血帶。

如止血帶使用3分鐘，ALB，Ca，ALP，AST,Chol,Fe等濃度可分別升高5-10%，BUN下降4%。采血因素的影響與控制止血帶的影響

止血帶使用時(shí)間長，使血液淤積，局部缺氧，無氧酵解增加，乳酸測(cè)定值升高，pH下降。pH的下降亦可導(dǎo)致Ca，Mg從結(jié)合蛋白中游離，從而游離藥物濃度增加。

止血帶的使用時(shí)間過長還會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀外移，引起假性血清鉀升高。采血因素的影響與控制采血習(xí)慣的影響

病人反復(fù)攥拳會(huì)使得血鉀上升0.8mol/L，如果運(yùn)動(dòng)幅度很大，或從深靜脈采血時(shí)，上升幅度會(huì)更大。因此檢驗(yàn)血鉀時(shí)應(yīng)禁止讓病人反復(fù)攥拳。采血因素的影響與控制采血姿勢(shì)和止血帶因素的質(zhì)量控制盡量統(tǒng)一采血姿勢(shì)盡量使用止血帶在1min內(nèi)采血，勿讓患者反復(fù)攥拳運(yùn)動(dòng)當(dāng)需要重復(fù)使用止血帶時(shí)，應(yīng)使用另一手臂。采血因素的影響及其控制溶血對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響血細(xì)胞成份的釋放對(duì)結(jié)果的影響血細(xì)胞成份對(duì)檢驗(yàn)方法的影響采血因素的影響與控制采血因素的影響與控制

血液中細(xì)胞內(nèi)外的成分有很大的差異，很多生化成分在血細(xì)胞中的濃度比在血漿中的高很多，比如血細(xì)胞中的LDH，K，Mg的濃度比血漿中高160倍，22倍和3倍。溶血后血細(xì)胞中的物質(zhì)向細(xì)胞外移動(dòng)，導(dǎo)致測(cè)定值的升高。類似的還有AST，ALT，ACP等。采血因素的影響與控制

血細(xì)胞釋放的某些化學(xué)物質(zhì)對(duì)結(jié)果也會(huì)產(chǎn)生影響，如溶血釋放出來的腺苷酸激酶可以影響CK總活力的測(cè)定，同是還會(huì)干擾CK同工酶的電泳測(cè)定，受化學(xué)物質(zhì)干擾的項(xiàng)目還有TBIL，DBIL，TC等。產(chǎn)生溶血的原因（一）采血時(shí)將血液用注射器抽吸后注入試管，血細(xì)胞受外力溶血混勻含添加劑的試管時(shí)用力過猛或運(yùn)輸動(dòng)作過大穿刺處酒精未干注射器與針頭不緊產(chǎn)生氣泡試管質(zhì)量粗糙，運(yùn)輸過程中擠壓血細(xì)胞造成溶血采血因素的影響及其控制產(chǎn)生溶血的原因（二）采血時(shí)定位不準(zhǔn)，針尖在靜脈中反復(fù)穿刺造成血腫溶血止血帶使用時(shí)間過長，血管內(nèi)溶血在已經(jīng)血腫中的靜脈中采血，混有已溶血的血細(xì)胞抗凝劑使用比例失調(diào)，滲透壓的改變導(dǎo)致的溶血注射器或盛血容器帶水或污染采血因素的影響及其控制產(chǎn)生溶血的原因(三）壓力過大，粗的血管使用過細(xì)采血器采集，造成血液擠壓流速太快，血液未沿著管壁流下采血因素的影響及其控制

溶血因素造成誤差的控制溶血的標(biāo)本不能使用實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)溶血標(biāo)本要排除體內(nèi)溶血的可能規(guī)范采血步驟，改正不良采血習(xí)慣使用真空采血系統(tǒng)妥善處理溶血標(biāo)本采血因素的影響及其控制

輸液的影響。靜脈輸液室臨床常用的治療方法，靜脈輸入一定量的物質(zhì)不僅使血液稀釋，而且輸入的藥物會(huì)影響一些生化指標(biāo)的測(cè)定。特別市糖和電解質(zhì)。建議在無輸液的情況下靜脈采血，在不能停輸?shù)那闆r下一定要注意遠(yuǎn)端原則，即在對(duì)側(cè)手靜脈采血，如果兩只手都在輸液則在腳上采血采血因素的影響與控制抗凝劑的選擇抗凝劑選擇不當(dāng)，由于不同的抗凝劑其抗凝原理不同，會(huì)影響不同成分的含量，因此根據(jù)檢驗(yàn)需要選擇不同的抗凝劑液體抗凝劑比例不準(zhǔn)確，應(yīng)按照試管提示刻度采血混合不充分，使抗凝劑不能充分發(fā)揮作用，達(dá)不到抗凝效果采血因素的影響與控制對(duì)于脂濁標(biāo)本的處理快速生化，尤其是急診其標(biāo)本成分為血漿，對(duì)于高纖維蛋白原患者，可使用該抗凝劑采血順序

CLSI（NCCLS）H3-A5推薦的采血順序?yàn)椋貉囵B(yǎng)(凝血管)血清管枸櫞酸鈉管肝素或者EDTA管血沉管

紫色不能放在血清管前面，因?yàn)樽仙苤械拟浛赡軐?duì)血清管造成污染，導(dǎo)致鉀特別升高。采集管數(shù)量較多是，凝血管可先采，因?yàn)殡S著采集時(shí)間的延長，凝血因子會(huì)發(fā)生一些變化。（凝血管不能第一個(gè)抽，負(fù)壓包括了抽血針皮管里的血液，往往會(huì)造成采集量少）采血因素的影響與控制采血量的影響采血量與抗凝劑的比例對(duì)凝血實(shí)驗(yàn)的影響抗凝劑對(duì)CBC的影響采血因素的影響與控制運(yùn)輸因素引起的誤差控制采用封閉的真空采血系統(tǒng)，避免運(yùn)送的危險(xiǎn)不能及時(shí)送檢，1h內(nèi)分離血樣CBC檢查，2h內(nèi)推片，8h完成分類24h完成細(xì)胞計(jì)數(shù)運(yùn)輸影響因素及其控制尿液標(biāo)本種類

晨尿：指清晨起床后的第一次尿，為較濃縮和酸化的標(biāo)本，有形成分比較集中且形態(tài)保存較好。適用于已知泌尿系疾病的動(dòng)態(tài)觀察及早期妊娠試驗(yàn)等。

隨機(jī)尿：任意時(shí)間的尿標(biāo)本，作為門診、急診的常規(guī)試驗(yàn)。

餐后尿：即午餐后至下午2時(shí)的尿，對(duì)病理性的尿糖，尿蛋白和尿膽原的檢出較好。

12h尿：晚8時(shí)排空棄去，再收集到次晨8時(shí)的全部夜尿。12h有形成分計(jì)數(shù)。24h尿：于第1天晨8時(shí)排空到次日晨8時(shí)的全部尿液。用于化學(xué)成分定量（尿蛋白測(cè)定和尿電解質(zhì)測(cè)定）中段尿：清洗外陰，消毒后去掉前段和后段的尿液，主要用于尿液的細(xì)菌培養(yǎng)，注意要求無菌操作。尿液標(biāo)本影響因素及其控制尿液常用的化學(xué)防腐劑有：1甲苯（或二甲苯）：較常用，如24h尿糖定量、尿蛋白定量測(cè)定。100ml尿液中加1ml。不能制止尿液中已有細(xì)菌的繁殖。有毒！(取消）2麝香草酚：不但可以抑制細(xì)菌生長，起到防腐作用，還可以保存尿液中的有形成分。100ml尿液中加0.1g3濃鹽酸：分析測(cè)定甾體激素及其衍生物或兒茶酚胺以及含氮物質(zhì)時(shí)常選用。100ml尿液中加1ml，或24小時(shí)尿液中10-15ml。4甲醛：100ml尿液中加0.5ml。用于24h尿無機(jī)離子定量及艾迪氏計(jì)數(shù)測(cè)定可干擾尿糖測(cè)定和干化學(xué)法的白細(xì)胞測(cè)定。尿液標(biāo)本影響因素及其控制尿液標(biāo)本留取時(shí)的注意事項(xiàng)1、在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，容器應(yīng)清潔干燥，避免有血，月經(jīng)，糞便的污染。2、標(biāo)本新鮮，以晨尿?yàn)橐恕?、標(biāo)本放置時(shí)間不宜過長，2小時(shí)之內(nèi)送檢4、藥物影響。研究證明有幾十種藥物對(duì)尿蛋白產(chǎn)生影響，如Vc可使亞硝酸鹽，尿糖和隱血呈假陰性。5、標(biāo)本的量要足，到達(dá)試管的紅色刻度線以上，至少4ml以上。尿液標(biāo)本影響因素及其控制標(biāo)本放置時(shí)間是影響結(jié)果的重要因素影響:PH:酸→堿酮體:乙酰乙酸→丙酮膽紅素→膽綠素尿膽原→尿膽素葡萄糖、蛋白分解,細(xì)胞破壞

62原則：新鮮尿液且留尿后越早檢查越好規(guī)定:留取尿液后2h之內(nèi)檢查

住院主要是以晨尿?yàn)橹鳎?/p>

糞便標(biāo)本的要求

在1小時(shí)內(nèi)送檢

標(biāo)本新鮮，不得混有尿液，并不能被污染；取具有病理意義的標(biāo)本；及時(shí)檢查；查寄生蟲蟲體及作蟲卵計(jì)數(shù)，應(yīng)采集24h全部糞便；做隱血試驗(yàn)，應(yīng)于前3天禁食肉類，含動(dòng)物血食物，禁服鐵劑及維生素C；做糞膽原定量，應(yīng)收集3d糞便；細(xì)菌學(xué)檢查應(yīng)采集于無菌容器立即送檢。藥物的影響：有些藥物會(huì)導(dǎo)致消化道輕微出血，可在停藥后留取。糞便標(biāo)本影響因素及其控制

腦脊液標(biāo)本的要求

標(biāo)本采集后立即送檢，一般不能超過1小時(shí)。時(shí)間長了細(xì)胞容易破壞或沉淀，細(xì)胞離體迅速變形或消失，糖分解，細(xì)菌溶解。應(yīng)將腦脊液分別放在3個(gè)無菌管中，第一管做無菌培養(yǎng)，第二管做生化或免疫，第三管做細(xì)胞計(jì)數(shù)，分別標(biāo)明管的順序。體液標(biāo)本影響因素及其控制胸腹水標(biāo)本的要求

標(biāo)本采集后立即送檢，一般不能超過1小時(shí)。時(shí)間長了細(xì)胞容易破壞或沉淀，細(xì)胞離體迅速變形或消失，糖分解，細(xì)菌溶解。理學(xué)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查可采用EDTA-K2抗凝，生化檢查可采用肝素或常規(guī)生化管。體液標(biāo)本影響因素及其控制

痰標(biāo)本的要求

護(hù)士得向病人說明檢驗(yàn)?zāi)康模傲羧?biāo)本的方法。一般需要留取新鮮的痰標(biāo)本，患者起床后先刷牙，漱口用力咳出氣管深部呼吸道的分泌物，勿混入唾液等?？瘸龅奶捣湃霟o菌干燥的容器內(nèi)送檢?？顾釛U菌需留取12-24小時(shí)的痰液送檢，做細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)先用無菌水漱口后咳出氣管深部痰液置于無菌容器內(nèi)送檢。體液標(biāo)本影響因素及其控制儲(chǔ)存環(huán)境標(biāo)本來源4℃冰箱

痰、尿液、糞便、活檢組織、氣管沖洗物、導(dǎo)尿管、心包積液、膿和傷口分泌物等室溫（25℃）

腦脊液、泌尿生殖道、眼、耳、鼻、喉、血液培養(yǎng)、血管導(dǎo)管尖、體液、厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本微生物標(biāo)本的質(zhì)量控制序號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)本送達(dá)時(shí)限標(biāo)本接收至進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)間標(biāo)本接收至出報(bào)告時(shí)間1普通細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（包括尿、痰、腦脊液、分泌物、糞便、咽拭子等）1小時(shí)1小時(shí)4天2尿普通培養(yǎng)2小時(shí)1小時(shí)4天3血培養(yǎng)立即1小時(shí)7天4淋球菌培養(yǎng)30分鐘30分鐘3天5真菌培養(yǎng)1小時(shí)2小時(shí)3天6解脲支原體培養(yǎng)1小時(shí)2小時(shí)3天7淋球菌涂片1小時(shí)2小時(shí)2小時(shí)8革蘭氏染色法1小時(shí)2小時(shí)1天微生物標(biāo)本的質(zhì)量控制細(xì)菌室項(xiàng)目檢驗(yàn)周期表

血培養(yǎng)：要求無菌操作，采血量成人8-10ml，兒童1-3ml胸腹水，腦脊液等體液培養(yǎng)可同直接放置在血培養(yǎng)瓶中送檢。痰培養(yǎng)要求是痰，不要唾液送檢。微生物標(biāo)本的質(zhì)量控制1唯一性標(biāo)志錯(cuò)誤或不清楚的；脫落、丟失的。2用錯(cuò)標(biāo)本容器的（如用錯(cuò)真空采血管）；容器破損難以補(bǔ)救者。3溶血、脂血嚴(yán)重者。4抗凝血中有凝塊；該抗凝血未加抗凝劑者；或與抗凝劑比例不正確者〔如血沉、凝血酶原時(shí)間（PT）等〕。5標(biāo)本量不足者。6該加防腐劑未加防腐劑導(dǎo)致標(biāo)本腐爛者。7不應(yīng)接觸空氣