醫(yī)療安全不良事件講稿

醫(yī)療安全（不良）事件

報告制度解析

醫(yī)務科—何芳醫(yī)療安全（不良）事件定義“醫(yī)療安全（不良）事件”-------臨床診療工作中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔（并非由原發(fā)疾病所致）并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療（安全）不良事件的具體解析

可能（或已）引起患者人身損害或死亡的事件?？赡埽ɑ蛞眩┮鸹颊哳~外經濟損失的事件?？赡埽ɑ蛞眩┮l(fā)醫(yī)療糾紛的事件?？赡埽ɑ蛞眩┙o醫(yī)院帶來經濟損失的事件。可能（或已）給醫(yī)務人員帶來人身損害或經濟損失的事件。可能（或已）給醫(yī)院帶來信譽等各種無形損失的事件。其他可能（或已）導致不良后果的安全隱患。四、發(fā)生醫(yī)療不良事件的影響☆

增加病人痛苦☆延長病人住院日數(shù)☆增加病人經濟負擔☆增加醫(yī)院經濟負擔☆影響醫(yī)護隊伍形象☆影響醫(yī)院形象☆影響醫(yī)療工作的正常運行☆威脅醫(yī)務人員的人生安全患者安全問題不容樂觀2000年哈佛醫(yī)療實踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億，故兩國都建立了較為完善的醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)。1999年美國相關調查表明其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護士引起）醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率我國衛(wèi)生部通報的不良事件05年宿州的眼球事件。08年西安交大一附院8名新生兒死亡。2009年12月西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院錯誤輸血事件09年3月山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院因血液透析感染丙肝的事件。09年天津薊縣婦幼保健院因院內感染致5名嬰兒死亡事件。2009年12月霍山縣醫(yī)院血液透析染丙肝事件。2010年5月哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名患兒靜脈注射過期“肌酐葡萄糖注射液”事件。2010年6月常州三院錯將營養(yǎng)液當鹽水輸注靜脈事件。核心條款評審標準評審要點3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆保?．建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的分類分級（一）不良事件可分為二類一類是可預防的不良事件，即醫(yī)療過程中未被阻止的差錯或事故造成的傷害（如身份識別錯誤、發(fā)錯藥等）。另一類是不可預防的不良事件，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預防的傷害（如：藥物不良反應，器械不合格導致對病人不可預知的損害）。（二）醫(yī)療安全（不良）事件的分級根據：事件對患者影響程度決定Ⅰ級事件（警告事件）Ⅱ級事件（不良事件）Ⅲ級事件（未造成后果事件）Ⅳ級事件（隱患事件）不良事件分級警告事件不良事件未造成后果事件隱患事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級（三）我院醫(yī)院安全（不良）事件類型？（一）醫(yī)療安全（不良）事件（二）護理安全（不良）事件（三）感染相關安全（不良）事件.（四）藥品安全（不良）事件（五）器械、設備安全（不良）事件（六）設施安全（不良）事件.（七）服務及風紀安全（不良）事件（八）其他安全不良事件醫(yī)療安全（不良）事件

醫(yī)院安全（不良）事件具體類型（一）醫(yī)療安全（不良）事件

1、信息傳遞與接受：（1)

正確信息：1）傳遞與接受錯誤；2）傳遞與接受延遲；（2）錯誤信息。（3）信息傳遞與接受其它錯誤形式。2、

診療過程及記錄：（1）診療問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時等。（2）診療記錄問題：1）

診療記錄丟失；2)應記錄而未記錄；3)記錄內容失實；4)

涂改記錄內容；5)無資質人員書寫記錄。3、手術過程中（麻醉、手術過程中的所有不良事件）：1）手術患者、部位和術式選擇錯誤；2）患者在麻醉時或術中突發(fā)死亡；3）術中術后出現(xiàn)并發(fā)癥；4）手術器械遺留在體內等。4、輸血過程中：(1)嚴重輸血不良反應、(2)輸血前檢驗項目未執(zhí)行(3)未輸入(4)

血型錯誤(5)

配型錯誤(6)輸錯患者(7)

記錄錯誤(8)其它5、

治療過程中：（1）

患者選擇錯誤。（2）部位選擇錯誤。（3）器材選擇錯誤。（4）其它選擇錯誤。（5）未治療、無原因的提前中止治療或延期。（6）時間錯誤。（7）程序、順序錯誤。（8）

不必要的治療。（9）滅菌/消毒錯誤。（10）體位錯誤。（11）用藥速度過快或過慢。（12）其它治療錯誤。6

、器械使用：

(1)設置錯誤；(2)

無電源；(3)條件設置錯誤；(4)

停止運行（故障或

修理狀態(tài)）；(5)

操作失控；(6)漏電/觸電；(7)未接地；(8)未定期檢修；(9)未行劑量檢測；(10)

違反操作規(guī)程；(11)其它。7、營養(yǎng)與飲食

：（1)未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行；（2）飲食類別錯誤；（3）未按醫(yī)囑用餐；（4）未按醫(yī)囑禁食、禁水；（5）其它。

8、藥品調劑、分發(fā)

（1）多給藥。（2）少給藥。（3）重復發(fā)藥。（4）配伍禁忌。（5）發(fā)藥時機錯誤。（6）用藥劑量錯誤。（7）拿錯處方（查對制度）。（8）用法/途經錯誤。（9）未核對藥品（數(shù)量、劑量）。（10）調劑管理（中藥熬藥先后或需要單包）（11）規(guī)格錯誤（如紅霉素規(guī)格不同）。9、醫(yī)學技術檢查過程中：(1)

檢查人員無資質(2)患者身份識別錯誤(3)部位識別錯誤(4)有禁忌癥(5)無質量控制（室間質評、室內質控）(6)

標本采集時機、儲存錯誤(7)采集標本破損(8)采集標本丟失(9)

采集標本不合格（如：未抗凝）(10)標識錯誤(11)

方法/技巧錯誤（技術不熟練）

(12)

非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內容(13)

試劑管理（過期或失效）(14)圖像編碼錯誤(15)信息記錄錯誤（患者姓名或檢查記錄描述錯誤）(16)記錄信息丟失(17)計算機系統(tǒng)故障(18)報告錯誤(19)結果傳遞錯誤(20)結果報告丟失(21)結果未報告或漏報(22)造影劑過敏反應(23)患者病情意外變化（檢查過程中出現(xiàn)嚴重意外情況或并發(fā)癥等）(24)無應急搶救藥械(25)需有醫(yī)師隨同監(jiān)護而未執(zhí)行(26)未執(zhí)行“危急值”報告制10、

放射安全：（1）放射線泄漏（2）放射性物品丟失（3）未行防護（4）誤照射（5）其它11、

知情同意:

（1）知情告知不準確。（2）未行知情告知；（3）未告知先簽字同意（4）告知與書面記錄不一致（5）未行簽字同意（6）其它12、醫(yī)療溝通事件（1）醫(yī)患溝通:因醫(yī)患溝通不良導致語言或行為沖突。（二）護理安全（不良）事件1、

基礎護理

：（1）包括跌倒、墜床

、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等)。（2）誤吸

、誤咽、誤食。（3）治療或手術后發(fā)生燒燙傷。（4）

禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行。（5）

行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行。（6）其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行

，約束固定無醫(yī)囑。（7）

約束固定未告知。（8）約束固定后未做到觀察病情。（9）治療延遲、遺忘、治療提前。（10）其它錯誤行動。（11）患者未經醫(yī)生同意自動出院。（12）患者自行留宿院外。（13）未告知院方的其它行動。

2、

導管操作：

（1）靜點滴漏/滲。（2）導管脫落。（3）導管斷裂。（4）導管閉塞。（5）導管內異物。（6）導管自拔。（7）連接錯誤。（8）未連接。（9）

錯誤速度。（10）三通方向錯誤。（11）混入空氣。

(12)違規(guī)調劑。(13)與說明書不一致（用法、用量、及治療范圍）。(14)發(fā)藥時錯誤告知患者。(15)過期藥品。(16)血液制劑ABO不符合。(17)異物混入。(18)細菌污染。(19)包裝破損。(20)裝錯藥袋。(21)藥袋破損。(22)藥袋無說明。(23)藥品丟失。(24)其它調劑錯誤。（三）感染相關安全（不良）事件1、可疑特殊感染事件；2、針扎事件：針刺、銳器刺傷等（職業(yè)暴露）。（四）藥品安全（不良）事件藥品不良反應（五）器械、設備安全（不良）事件1、

醫(yī)療設備事件：（1）設備故障導致的不良事件：1）停止運行；2）故障；3）損壞。（2）工作人員

違規(guī)操作。（3）其它。

2、醫(yī)療器械事件：醫(yī)療器械質量不合格問題，如：內固定斷裂、松動；導尿管或輸液管、注射器等質量不合格。（六）設施安全（不良）事件醫(yī)院建筑、通道、其它工作物存在安全隱患，天災、有害物質外泄等相關事件。（如椅凳隱性損害、房屋天花板松動、吊頂?shù)鯚舻乃擅摰龋?。（七）服務及風紀安全（不良）事件1、物品運送：（1）延遲；（2）遺忘；（3）丟失；（4）破損；（5）未按急需急送；（7）品種規(guī)格錯誤；（8）其它。

2、服務態(tài)度：病人或家屬對工作人員不滿。（八）其他安全不良事件1、治安安全事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。2、傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。3、其它事件：非上列之異常事件，如：因工務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。

如何看待不良事件傳統(tǒng)觀點：管理者持“個人觀”看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經驗如何看待不良事件將個體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯”

“相同的錯誤多次發(fā)生”僅僅指責當事人，形成“責備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對差錯的防范如何看待不良事件孰能無錯創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)

醫(yī)療安全反思

“人非圣賢孰能無過？”“人們犯錯誤在所難免，意料中，即使是在最理想的組織里?！泵绹t(yī)學研究所1999年11月發(fā)表著名的報告：“錯誤人人皆有——構建一個更安全的保健系統(tǒng)”醫(yī)療安全不良事件報告目的發(fā)現(xiàn)一個問題找到一個根本原因完善或建立一套制度和流程分享一批人六、醫(yī)療（安全）不良事件報告的意義

對于發(fā)現(xiàn)不良因素，防范醫(yī)療事故，促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益是非常有利的。是醫(yī)療質量持續(xù)改進工作的基礎和今后醫(yī)療市場發(fā)展的必然趨勢。通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免醫(yī)療差錯與糾紛，保障病人安全。不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進醫(yī)院內各相關科室及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。不良事件報告后的信息共享，可以使相關人員能從他人的過失中吸取經驗教訓，以免重蹈覆轍。Ⅲ、Ⅳ級醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的原則

非懲罰性行業(yè)性共享性保密性自愿性四、醫(yī)療安全(不良)事件報告原則

(一)Ⅰ、Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國家衛(wèi)計委《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號)執(zhí)行。(二)Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。1.自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與(或退出)的權利，提供信息報告