新生兒休克的診治

新生兒休克的診治進展王慧定義休克是由各種病因引起的全身器官微循環(huán)障礙，導致組織細胞缺氧缺血、代謝紊亂和臟器功能損害為特征的危重臨床綜合征。休克是新生兒常見的急癥，且是繼呼吸衰竭之后第2位最常見死亡原因。病因心源性休克常見原因有：①缺氧性心肌損害：窒息，肺炎，呼吸窘迫，呼吸暫停；②代謝性心肌損害：低血糖，低血鈣等；③嚴重心律失常：陣發(fā)性室上性或室性心動過速，嚴重心臟傳導阻滯；④先天性心臟?。虎菪律鷥撼掷m(xù)肺動脈高壓；⑥低體溫與硬腫癥。低血容量性休克各種原因引起的失血，腹瀉及嘔吐引起的脫水，低血容量性休克雖占住院人數(shù)不多，但休克發(fā)生率高，應引起重視，包括：①產(chǎn)時失血：前置胎盤，胎盤破裂，胎盤早剝，臍帶撕裂，胎兒—胎盤、胎兒—母親、胎兒—胎兒間輸血等；②新生兒期出血：顱內(nèi)出血，肺出血，胃腸道出血，腎上腺出血，腹腔內(nèi)臟破裂；③脫水：嘔吐，腹瀉，壞死性小腸結(jié)腸炎，光療時不顯性失水，捂熱綜合征等。感染性休克常見病因為敗血癥，重癥肺炎，宮內(nèi)或生后病毒感染。發(fā)病機制雖然引起新生兒休克的病因不同，但有效灌流量減少是多數(shù)休克發(fā)生的共同基礎.各種病因一般通過血容量降低、血管床容量增加及心泵功能障礙3個環(huán)節(jié)影響組織有效灌流量臨床表現(xiàn)休克主要表現(xiàn):1.皮膚顏色蒼白或青灰，失去正常新生兒應有的紅潤膚色;2.肢端發(fā)涼，上肢達肘部，下肢達膝部，指端與肛門溫度相差6℃或以上;3.皮膚毛細血管再充盈時間延長(足跟部≥5S,前臂內(nèi)側(cè)≥3S);4.股動脈搏動減弱，甚至扣不到;5.心音低鈍，心率增快超過160次/m}?；蛐穆蕼p慢低于100次/min6.反應低下，表現(xiàn)嗜睡或昏睡，也可有先激惹后轉(zhuǎn)為抑制的表現(xiàn)，肢體肌張力減弱;7.呼吸增快，安靜時超過40次/min，出現(xiàn)三凹征，有時肺部可聞及啰音，是因肺順應性降低，肺水腫所致;8.全身皮膚，尤其肢體出現(xiàn)硬腫;9.血壓下降，早產(chǎn)兒<5.33kPa(40mmHg)，足月兒<6.67kPa(50mmHg)，脈壓差減少(正常時舒張壓為收縮壓的2/3);10.尿量減少，<2mL/(kg·h)，連續(xù)8h，表示腎小球濾過率降低，腎小管上皮受損，可導致急性腎衰竭和電解質(zhì)紊亂休克的本質(zhì)是循環(huán)功能不能滿足機體代謝的需要，其臨床表現(xiàn)主要反映氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償性反應休克不是單純的心排出量不足，不能以血壓是否降低衡量有無休克切記血壓降低是晚期重癥休克的表現(xiàn)，此時治療已較困難。輔助檢查1.血氣分析休克時首先出現(xiàn)的是代謝性酸中毒，常與休克程度呈正相關，臨床可根據(jù)血pH值來判斷休克嚴重程度。若paCO2升高和PaO2,下降同時存在，應警提休克肺的可能。通過血乳酸濃度測定可協(xié)助診斷休克及休克程度，乳酸濃度的高低還能提示休克患兒的預后，當乳酸濃度>2.5mmol/L時，患兒病死率上升BE值在-15mmol/L以上者提示休克程度為中至重度?？剐菘酥委熤蠦E值如一直不見回升則也說明休克沒有得到改善,BE是反映休克程度及休克轉(zhuǎn)歸的敏感指標。2.胸片對有呼吸困難的休克患兒，胸片是必不可少的，既可明確無肺部病變，也可了解是否有心界擴大和肺水腫及休克肺3.心電圖可了解有無心肌損害、心律失常和心室肥大等，對疑為心源性休克患兒意義更為重要。4.超聲心動圖檢查有無器質(zhì)性心臟病和了解心功能情況，以便指導治療。5.中心靜脈壓(CVP)是監(jiān)護休克病人液體需要量的重要指標。CVP反映右房充盈壓，生后24h內(nèi)為(0.0173±0.016)kPa，不受胎齡和出生體重的影響。在輸液過程中應將CVP維持在0.667～1.067kPa測量CVP有助于判定休克的種類，心源性和感染性休克時CVP增高，低血容量性休克則CVP降低。6.DIC的檢查主張早期做DIC相關檢查，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)或出血傾向。新生兒更易發(fā)生DIC，生后最初幾天又常有各種維生素K依賴性疑血因子缺乏，故新生兒休克更易并出凝血機制障礙，臨床一定要在明顯出血傾向出現(xiàn)前，采用防治措施。7.血清電解質(zhì)測定休克時由于組織缺氧，細胞膜鈉泵功能受損，通道性增加，致使Na+進入細胞內(nèi)，K+逸出，引起低鈉血癥，在應用大量堿性藥物糾正酸中毒后，可使血清鉀下降。輸液過程中需及時檢測血清電解質(zhì)以便及時補充電解質(zhì)。診斷新生兒休克評分標準評分皮膚顏色前臂內(nèi)側(cè)皮膚再充盈時間(S)四肢溫度股動脈搏動血壓(kPa）

0正常<3肢端溫度正常>8.01蒼白3～4涼至膝肘關節(jié)以下弱6.1～8.02花紋>4涼至膝肘關節(jié)以上聽不到<6.1

輕度:3分，中度:4-7分，重度:8-10分但早期診斷與評分的關系，目前尚無定論。據(jù)報道新生兒循環(huán)功能不全評分為3分時，患兒血漿兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ水平已較正常高出2.5倍以上。說明此時已有交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素系統(tǒng)的應激反應，此時血壓不低或略偏高，血氣輕度異常。5項評分內(nèi)容中皮膚顏色、皮膚循環(huán)表現(xiàn)最早最明顯，四肢溫度次之，而血壓異常則是病情嚴重的標志

對休克常伴不同程度的多器官系統(tǒng)功能損害的表現(xiàn)，如心功能、肺功能、腎功能、腦功能、肝功能等器官功能受損的臨床表現(xiàn)。治療新生兒休克治療的關鍵是早期發(fā)現(xiàn)、積極治療。為防止發(fā)生不可逆的病理變化，一定要盡早改善循環(huán)、增加心排出量，使細胞功能恢復。1.病因治療引起新生兒休克的病因很多，而病因又決定了休克的種類和血液動力學改變特點。因此，針對病因積極治療原發(fā)病極為重要。確診后立即予擴容，采用生理鹽水15～20mL/(kg.h)，對心功能不全患兒予5～10mL/(kg.h)在30～60min內(nèi)快速靜脈輸入，擴容總量控制在60mL/(kg.h)以內(nèi)。仍未糾正或有明確低血容量因素，可予全血、血漿或人血白蛋白輸入，以提高血漿膠體滲透壓如為急性失血性休克，則需輸全血擴容20ml/kg,30min輸完，擴容后按以下公式計算輸血量:Hb缺失(mg/dl)x6x體重(kg)=所需血量(1mg/dL=10mg/L),HCT降至35%以下，可使用濃縮紅細胞。擴容在治療開始后1h內(nèi)，輸人液體20ml/kg，后3-4h液體量可控制在10ml/(kg·h)，心功能極差者應控制在5ml/(kg.h)左右，膠體液的速度應適當?shù)陀诰w液的速度，一般為5-10ml/(kg·h),抗休克擴容階段一般4-6h酸中毒糾正后可用1/2張的含鈉液擴容，見尿補鉀擴容有效的指標是血壓上升、心率平穩(wěn)、皮膚灌注良好、每小時尿量>1mL/kg。但因超量補液會帶來肺水腫，動態(tài)觀察靜脈充盈程度、尿量、血壓和脈搏等指標，可作為監(jiān)測輸液量的參考指標。3.糾正酸中毒休克時組織灌流不足，氧供給減少，體內(nèi)乳酸堆積引起酸中毒。酸中毒是臟器功能損害，細胞代謝障礙的主要原因，必須盡快糾正，通常可根據(jù)血氣結(jié)果計算所需5%碳酸氫鈉量(mL)=[BEx體質(zhì)量(kg)x0.5]，稀釋2倍后靜脈緩慢推注，通常先給1/2-2/3量,1-2h后再根據(jù)病情給其余量。一般如能補充血量和液量，即可改善酸中毒。通過監(jiān)測血氣酸中毒糾正程度，若pH>7.25則不必再補堿4.血管活性藥物血管活性藥物的應用在糾酸擴容以后，方能充分發(fā)揮其藥效作用.臨床上最常用的是多巴胺2-10ug(kg／min),維持至休克糾正后24h.多巴酚丁胺是人工合成的多巴胺衍生物，直接作用于心臟β受體，增強心臟收縮力作用優(yōu)于多巴胺，對心率和周圍血管無明顯作用，主要用于心源性休克或多巴胺效果不明顯時，5-15ug(kg／min),持續(xù)靜脈滴注，用法與多巴胺相同。當重度休克需用較大劑量多巴胺>10ug/(kg／min)時，可加用酚妥拉明以抵銷多巴胺的a受體興奮作用，并增強心肌收縮力，其劑量為多巴胺的1/2,常用量為2一5ug/(kg／min)5.納洛酮休克時內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)釋放人血中明顯增加，抑制前列腺素和兒茶酚胺的心血管效應，使血管平滑肌松弛，血壓下降，血管通透性增加。無論哪種病因引起的休克，血漿β內(nèi)啡肽水平均增高，與休克的嚴重程度平行。納洛酮是嗎啡受體拮抗劑，可有效地拮抗內(nèi)源