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一例急性胰腺炎治療分析主要內(nèi)容:病史摘要治療過(guò)程討論小結(jié)病史摘要
主訴患者,女,63歲,因“右上腹痛1天”于2011-11-99a入院?,F(xiàn)病史患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)無(wú)活動(dòng)右上腹隱脹痛1天,無(wú)放射性痛,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)嘔血腹瀉,黑便,無(wú)畏寒,發(fā)熱黃疸,無(wú)尿頻尿急痛及血尿,院外B超示膽管梗阻,膽總管下端異?;芈暋?lái)院就診。既往史患者于15年前發(fā)生急性胰腺炎治療好轉(zhuǎn)。后于10年前再次發(fā)生胰腺炎入院。近10年來(lái)無(wú)腹痛、黃染癥狀。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史,無(wú)輸血獻(xiàn)血史,無(wú)慢性腹痛史,無(wú)高血壓及糖尿病史。主訴病史摘要查體:T:36.2℃P:90次/分R:19次/分BP:130/80mmHg,神清,一般情況尚好,皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染,心肺(-),右上腹壓痛,無(wú)反跳痛及肌緊。不良嗜好:無(wú)吸煙、飲酒及成癮性藥物等不良嗜好。過(guò)敏史:無(wú)藥物食物過(guò)敏史。病史摘要
入院后輔助檢查:腹部CT:①肝,脾未見(jiàn)異常;②梗阻性肝外膽管擴(kuò)張,伴胰管擴(kuò)張;梗阻平面位于肝脾胰壺腹近端;梗阻原因考慮肝胰壺區(qū)域結(jié)石可能性大;③左腎多發(fā)性囊腫。肝膽增強(qiáng)CT:①肝門(mén)膽管,膽總管擴(kuò)張;②主胰管擴(kuò)張;③膽囊擴(kuò)大積液;④肝右葉后下段鈣化;⑤肝右葉后上段小囊腫;⑥左腎小囊腫。腹部B超:膽道擴(kuò)張,膽囊積液,膽汁淤積,胰頭回聲雜亂,主胰管擴(kuò)張。病史摘要病史摘要診斷:
1.急性胰腺炎(輕癥)
2.膽管梗阻待查?治療過(guò)程患者診斷明確,主要針對(duì)胰腺炎進(jìn)行治療,擬定初步治療方案:減少胰液分泌奧曲肽0.6mg靜脈泵入抑酸治療泮托拉唑80mgqdivgtt抗感染頭孢匹胺2.0gbidivgtt維持水電解質(zhì)平衡補(bǔ)水、補(bǔ)鉀對(duì)癥處理止吐、保肝、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程入院第2天患者病情穩(wěn)定,繼續(xù)原方案治療。入院第4天患者行ERCP,術(shù)后患者述上腹疼痛,陣發(fā)性惡心、嘔吐淡黃色液,無(wú)畏寒發(fā)熱,小便少,大便未解,精神睡眠尚可。ERCP鏡下診斷:膽總管下端狹窄。血?dú)夥治觯貉R?guī)無(wú)明顯異常;生化:AST85IU/L,ALT98IU/L,AMY763U/L,LPS403.9U/L。治療過(guò)程入院第12天,復(fù)查血常規(guī):WBC2.74*109/L↓,NEU1.58*109↓,HGB102g/l,生化:AST428U/L↑,AST368U/L↑,T-BIL25.3↑,D-BIL17.7↑,K+2.66↓??紤]可能由頭孢匹胺所致不良反應(yīng),故停用頭孢匹胺,臨床醫(yī)生考慮給予頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星繼續(xù)抗感染治療。臨床藥師查閱資料后:考慮頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星均有致白細(xì)胞減少及一過(guò)性肝損害等不良反應(yīng),建議停止抗感染治療,繼續(xù)抑酸、護(hù)肝及維持水電解質(zhì)等對(duì)癥治療。入院后第18天,患者病情好轉(zhuǎn)出院。分析討論胰腺炎概述及診斷要點(diǎn)胰腺炎抗菌藥物的選擇本例患者抗菌藥物的使用利尿藥
胰腺炎(pancreatitis):是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水腫、充血,或出血、壞死。臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀?;?yàn)血和尿中淀粉酶含量升高等??煞譃榧毙约奥远N。概述胰腺炎急性胰腺炎的病因較多,且存在地區(qū)差異。
1.膽囊炎、膽結(jié)石、膽管梗阻癥:30%-80%
2.高脂血癥:12%-38%
3.暴飲暴食,酒精:20%-60%
4.血管因素:胰腺血運(yùn)障礙
5.感染因素:腹腔,盆腔的感染,
6.手術(shù)及外傷直接傷及胰腺
7.其他:壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、高鈣血癥、胰腺分裂、壺腹周?chē)⒁认侔?、感染?腮腺炎病毒,HIV,蛔蟲(chóng)癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡,干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。分析討論分析討論臨床表現(xiàn):腹痛是AP的主要癥狀,位于上腹部.常向背部放射,多為急性發(fā)作,呈持續(xù)性,少數(shù)無(wú)腹痛??砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。分析討論
加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)的一些措施,改善微循環(huán)、防治休克,解痙、止痛,抑酸、抑制胰酶分泌,抗感染,導(dǎo)瀉、恢復(fù)胃腸道功能,護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等。常規(guī)治療分析討論胰腺炎抗菌藥物的選擇
用藥指針:胰腺炎極易并發(fā)感染,若不及時(shí)治療后期易發(fā)展為胰腺化膿壞死,并發(fā)腹腔感染,至全身感染,因此須使用抗菌藥物治療。指南推薦:膽源性輕癥胰腺炎及重癥胰腺炎需抗感染治療病原菌來(lái)源:胰腺炎時(shí)細(xì)菌的來(lái)源主要因腸粘膜屏障功能受損、免疫力下降、腸道菌譜失衡致某些致病菌生長(zhǎng)繁殖從而發(fā)生腸道細(xì)菌易位。常見(jiàn)病原菌:胰腺壞死并發(fā)化膿感染的細(xì)菌種類(lèi)較多,最常見(jiàn)的為腸道G-桿菌。近些年研究,胰腺感染的菌種出現(xiàn)的頻率依次為:大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、腸球菌、金葡菌、綠膿桿菌、奇異假單孢菌、鏈球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、脆弱類(lèi)桿菌等。近年來(lái)真菌(念珠菌)感染有所增加。胰腺炎合并感染時(shí)死亡率甚高。因此,在急性胰腺炎時(shí)怎樣正確的使用抗菌素是一個(gè)重要的課題。胰腺炎抗菌藥物的選擇胰腺炎對(duì)抗菌素應(yīng)用的原則:能透過(guò)血-胰屏障(脂溶性高);能在胰腺及周?chē)M織內(nèi)形成有效濃度;能有效的抑制已知的致病菌。胰腺炎并發(fā)感染有內(nèi)源性和外源性?xún)蓷l途徑,并非單純的腹腔內(nèi)感染,并常為混合菌感染(革蘭陰性、陽(yáng)性菌、厭氧菌),目前認(rèn)為胰腺炎病人常伴免疫功能下降,極易導(dǎo)致內(nèi)源性細(xì)菌感染,其主要感染途徑為“腸道細(xì)菌易位“包括腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí),結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌透壁進(jìn)入腹腔后可由門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入胰腺及周?chē)M織。首選藥:碳青霉烯類(lèi)、部分三代頭孢、喹喏酮和甲硝唑能夠透過(guò)血胰屏障,且能很好覆蓋胰腺炎致病菌。本例患者抗菌藥物的使用(原方案):11.10-11.22:“頭孢匹胺2.0givgttq12h”;11.2
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