中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南

中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

指南新指南的特點(diǎn)參考更多中國(guó)研究證據(jù)，更加符合中國(guó)國(guó)情更具臨床實(shí)用性如增加了術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施等內(nèi)容中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)首次參與指南制定新指南的重要更新優(yōu)化早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建強(qiáng)調(diào)盡早，注重國(guó)情新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級(jí)別上升細(xì)化PCI術(shù)后隨訪內(nèi)容新指南推薦優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估危險(xiǎn)的變量數(shù)驗(yàn)證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平臨床因素(項(xiàng))冠狀動(dòng)脈造影因素(項(xiàng))CABGPCI短期（院內(nèi)或30d內(nèi)）EuroSCOREII180院內(nèi)病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手術(shù)病死率IIIBIIIC中、遠(yuǎn)期SYNTAX011>1年MACCE風(fēng)險(xiǎn)IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推薦推薦級(jí)別降低推薦級(jí)別升高新增推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)更新特點(diǎn)及原因更新評(píng)分更新原因和評(píng)分特點(diǎn)EuroSCOREII評(píng)分由于EuroSCORE基于較早期的研究結(jié)果，過高估計(jì)了血運(yùn)重建的死亡風(fēng)險(xiǎn)，不建議繼續(xù)使用，由EuroSCOREII替代。EuroSCOREII通過18項(xiàng)臨床特點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)病死率SYNTAX評(píng)分根據(jù)11項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的復(fù)雜程度的危險(xiǎn)評(píng)分方法。對(duì)于病變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用SYNTAX評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用SYNTAXII評(píng)分在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無(wú)保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合6項(xiàng)臨床因素（包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法，在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評(píng)分CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20中國(guó)研究：LM-PCI患者，

SYNTAXII預(yù)測(cè)預(yù)后遠(yuǎn)期死亡較SYNTAX更具價(jià)值LM-PCI患者應(yīng)用SYNTAX

II評(píng)分與SYNTAX評(píng)分的AUC曲線單中心、前瞻性研究納入1528例無(wú)保護(hù)左主干接受PCI治療的患者，術(shù)前應(yīng)用SYNTAX

II評(píng)分或其他評(píng)分對(duì)患者的基線特征進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后平均隨訪4.4年，評(píng)估不同評(píng)分對(duì)患者全因死亡的影響。1-特異性敏感性基線SYNTAX評(píng)分SYNTAX

II評(píng)分0.6940.591Xu

B,et

al.JAmCollCardiolIntv2014;7:1128–37新指南的重要更新優(yōu)化早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建強(qiáng)調(diào)盡早，注重國(guó)情新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級(jí)別上升細(xì)化PCI術(shù)后隨訪內(nèi)容SCAD：優(yōu)化患者血運(yùn)重建的推薦，

低中危患者PCI推薦級(jí)別升高冠心病程度（解剖/功能）類別等級(jí)針對(duì)預(yù)后

左主干直徑狹窄＞50%aIA前降支近段直徑狹窄＞70%aIA二支或三支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞70%a，且左心室功能受損（LVEF＜40%）aIA大面積缺血（缺血面積＞左心室10%）IB單支通暢冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞50%aIC針對(duì)癥狀

任一冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞70%a，表現(xiàn)為活動(dòng)誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對(duì)藥物治療反應(yīng)欠佳IA冠心病程度（解剖/功能）PCICABG類別等級(jí)類別等級(jí)無(wú)前降支近段病變的單或雙支病變ICIIbC存在前降支近段病變的單支病變IAIA存在前降支近段病變的雙支病變ICIB左主干病變SYNTAX評(píng)分≤22分IBIBSYNTAX評(píng)分22~32分IIaBIBSYNTAX評(píng)分>32分IIIBIB三支病變SYNTAX評(píng)分≤22分IBIASYNTAX評(píng)分>22分IIIBIASCAD患者血運(yùn)重建推薦SCAD患者血運(yùn)重建方法推薦對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，根據(jù)SYNTAX評(píng)分（I，B）和SYNTAXII（IIa，B）評(píng)分評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄≥90%時(shí)?？芍苯痈深A(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或FFR≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。a冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＜90%并有缺血證據(jù)，或FFR≤0.8；SCAD：穩(wěn)定性冠心??；FFR：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)證據(jù)水平增加，增加冠脈狹窄程度和LVEF描述的具體數(shù)值PCI推薦級(jí)別升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20NSTE-ACS：強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性，

推薦使用hs-cTn快速確診和排除NSTE-ACS在無(wú)心電圖ST段抬高的前提下，推薦使用高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)作為早期診斷工具之一，并在60min內(nèi)獲取檢測(cè)結(jié)果（I，A），根據(jù)即刻和1hhs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-202015

ESC

NSTE-ACS指南推薦的

0h/1hhs-cTn快速診斷算法

RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267–315可疑NSTEMI0h<Ang/lor0h<Bng/l且Δ0-1h<Cng/l其他0h≥Dng/l或Δ0-1h≥Eng/l排除確診觀察如果入院時(shí)hs-cTn水平較低，可基本排除NSTEMI；如果基線hs-cTn水平低且1h內(nèi)無(wú)相對(duì)升高也可基本排除NSTEMI；如果入院時(shí)hs-cTn水平至少中度升高或在1h內(nèi)顯著升高，提示NSTEMI可能性極大如果初始2次檢查結(jié)果不能明確診斷而癥狀提示ACS可能，則在3-6小時(shí)后重復(fù)檢查新指南對(duì)極高?；颊?h內(nèi)緊急造影推薦級(jí)別升高推薦類別等級(jí)極高危患者，包括：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；②頑固性心絞痛；③危及生命的心律失常或心臟停搏；④心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥；⑤急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；⑥再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。推薦進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（＜2h）IC高?；颊?，包括：①肌鈣蛋白升高；②心電圖ST段或T波動(dòng)態(tài)演變（有或無(wú)癥狀）；③GRACE評(píng)分＞140分。推薦早期行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略（＜24h）IA中?；颊?，包括：①糖尿??；②腎功能不全，eGFR＜60ml/min/1.73m2；③左心室功能下降（LVEF＜40%）或慢性心力衰竭；④心肌梗死后早發(fā)心絞痛；⑤近期行PCI治療；⑥既往行CABG治療；⑦109分<GRACE評(píng)分<140分；⑧無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺血性心電圖改變。推薦侵入策略（＜72h）IA低危缺血患者，先行非侵入性檢查（首選心臟超聲等影像檢查），尋找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用侵入策略IA根據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（如SYNTAX評(píng)分），由心臟團(tuán)隊(duì)或心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會(huì)診制定血運(yùn)重建策略ICeGFR：估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate）；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)細(xì)化緊急冠脈造影人群，推薦級(jí)別升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20非PCI中心推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)分層及早轉(zhuǎn)運(yùn)（新增）極高危建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行緊急PCI高危建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期PCI中危建議轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲PCI低?？紤]轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20STEMI：

繼續(xù)強(qiáng)調(diào)減少時(shí)間延誤是實(shí)施再關(guān)注治療的關(guān)鍵減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI的時(shí)間和初次接觸至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。推薦類別等級(jí)對(duì)于首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時(shí)間<90minIA對(duì)于首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲<120min時(shí)，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院IB根據(jù)我國(guó)國(guó)情，可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI，但要求FMC至PCI時(shí)間<120minIIbB中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療基于我國(guó)國(guó)情，

推薦無(wú)法及時(shí)行PCI可在30min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲>120min，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療（I，A

）早期薈萃分析、近期Fast-MI注冊(cè)研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及兩項(xiàng)基于中國(guó)人群的研究均顯示，溶栓后早期實(shí)施PCI的患者30d病死率與直接PCI的患者無(wú)差異，溶栓后早期常規(guī)PCI的患者1年MACCE發(fā)生率有優(yōu)于直接PCI的趨勢(shì)。因此，對(duì)STEMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無(wú)直接PCI治療條件的患者。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件推薦成功溶栓后行常規(guī)PCI，

溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI推薦級(jí)別增加溶栓后PCI推薦類別等級(jí)建議所有患者溶栓后24h內(nèi)送至PCI中心IA建議溶栓成功24h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影并根據(jù)需要對(duì)IRA行血運(yùn)重建IA溶栓后出現(xiàn)心原性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭時(shí)建議行急診冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)相關(guān)血管行血運(yùn)重建IB建議對(duì)溶栓失敗患者（溶栓后60minST段下降＜50%或仍有胸痛）行急診補(bǔ)救性PCIIA溶栓成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的室性心律失?；蛴性俅伍]塞證據(jù)時(shí)建議急診PCIIA溶栓成功后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者3-24h行冠脈動(dòng)脈造影IIaAPCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈推薦級(jí)別升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20推薦多支病變STEMI患者開通非梗死相關(guān)動(dòng)脈非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI推薦類別等級(jí)多支病變STEMI患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下

擇期完成非IRA的PCIIIaB可考慮非IRA的PCI，可與直接PCI同時(shí)完成

IIb B新推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈新指南的重要更新優(yōu)化早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建強(qiáng)調(diào)盡早，注重國(guó)情新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級(jí)別上升細(xì)化PCI術(shù)后隨訪內(nèi)容手術(shù)入路：優(yōu)選橈動(dòng)脈徑路股動(dòng)脈徑路是經(jīng)PCI的經(jīng)典徑路。但隨著技術(shù)的發(fā)展，目前在我國(guó)大多選擇經(jīng)橈動(dòng)脈徑路（血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少），應(yīng)作為首選推薦（I，A）。特殊情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20輔助技術(shù)：強(qiáng)調(diào)輔助診斷和治療技術(shù)的重要性，

推薦IVUS、FFR或OCT輔助技術(shù)特點(diǎn)推薦IVUS通常用于造影結(jié)果不明確、或不可靠的情況下，如開口病變、血管重疊及分叉病變等。對(duì)PCI有非常重要的指導(dǎo)價(jià)值，尤其是對(duì)高危病變（包括左主干、鈣化及分叉病變等），可明確支架大小、膨脹是否充分以及定位是否準(zhǔn)確等。對(duì)慢性閉塞病變，IVUS指導(dǎo)有助于明確閉塞始點(diǎn)及幫助判斷指引導(dǎo)絲是否走行在真腔，提高PCI成功率采用IVUS指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因（IIa,C）對(duì)選擇性的患者（無(wú)保護(hù)左主干、三支、分叉、慢性閉塞病變及支架內(nèi)再狹窄病變等），推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入（IIa,B）FFR能特異地反應(yīng)心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)嚴(yán)重程度，對(duì)開口、分支、多支和彌漫性病變有一定的指導(dǎo)意義對(duì)沒有缺血證據(jù)的SCAD患者，推薦對(duì)冠狀動(dòng)脈造影目測(cè)直徑狹窄50%-90%的病變行FFR評(píng)估（I，A）對(duì)多支血管病變患者，推薦FFR指導(dǎo)的PCI（IIa,B）OCTOCT較IVUS具有更好的空間分辨率，但穿透力較差，因此對(duì)發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細(xì)微解剖學(xué)變化更有價(jià)值，但對(duì)判定斑塊負(fù)荷及組織內(nèi)部特征依然不夠準(zhǔn)確OCT對(duì)明確血栓、造影未識(shí)別的斑塊破裂及支架膨脹不良的價(jià)值優(yōu)于IVUS，有助于查明支架失敗原因（IIa,C）對(duì)選擇性患者，OCT可優(yōu)化支架置入（IIb,C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20IVUS：血管內(nèi)超聲；FFR：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；OCT：光學(xué)相干斷層成像支架選擇：高再發(fā)缺血風(fēng)險(xiǎn)者優(yōu)選新一代DES指南推薦以下患者優(yōu)選新一代DES推薦類別等級(jí)臨床情況NSTE-ACSIASTEMI直接PCIIA冠心病合并糖尿病IA冠心病合并慢性腎臟疾病IB病變情況開口處病變IIaB靜脈橋血管病變IA支架（包括BMS或DES）內(nèi)再狹窄病變IA左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代DES，以降低再狹窄率中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中國(guó)人群研究：

新型生物可降解涂層支架不劣于永久性支架新一代DES采用與第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生藥物以及生物可降解涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率以及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率I-LOVE-IT

2研究：BP-SES

1年療效不劣于DP-SES1ABSORB

China研究：BVS1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失不劣于CoCr-EES2I-LOVE-IT

2研究：前瞻性、多中心、隨機(jī)、非劣效性、真實(shí)世界研究，納入2737例植入冠脈支架的慢性穩(wěn)定性冠心病或ACS患者，以2：1比例隨機(jī)分為植入生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架（BP-SES）或永久性聚合物涂層鈷鉻合金西羅莫司藥物洗脫支架（DP-SES），比較兩種支架的有效性和安全性。共隨訪12個(gè)月，主要終點(diǎn)事件靶病變失敗。術(shù)后隨訪時(shí)間（天）靶病變失敗率（%）ABSORB

China研究：前瞻性、隨機(jī)、多中心研究，納入480例有1-2個(gè)新發(fā)冠脈缺血病變且準(zhǔn)備行擇期PCI的患者，分別植入依維莫司可吸收支架（BVS）或鈷鉻合金依維莫司洗脫支架（CoCr-EES），評(píng)估BVS和CoCr-EES相比的安全性和有效性。隨訪1年，主要重點(diǎn)事件：節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失。將晚期管腔丟失差異0.15mm定義為非劣效性閾值。BVS

CoCr-EES

1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失（mm）0.19±0.38mm

0.13±0.38mm

97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.011.

Han

YL,et

al.JAmCollCardiolIntv2014;7:1352–602.

Gao

RL,et

al.JAmCollCardiol2015;66:2298–309BP-SES：6.1%

DP-SES：6.3%

非劣效性P值=0.0002其他術(shù)中操作問題術(shù)中操作推薦藥物洗脫球囊推薦用藥物洗脫球囊治療BMS或DES支架內(nèi)再狹窄（I，A）血栓抽吸裝置對(duì)于STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE、TOTAL試驗(yàn)結(jié)果，不推薦直接PCI前進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)手動(dòng)血栓抽吸（III，A）在直接PCI時(shí)，對(duì)經(jīng)過選擇的患者（如血栓負(fù)荷較重、支架內(nèi)血栓），可用手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用（IIb，C）冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)對(duì)無(wú)法充分?jǐn)U張的纖維性或嚴(yán)重鈣化病變，置入支架前采用旋磨術(shù)是合理的（IIa，C）不推薦對(duì)所有病變（包括首次行PCI的病變或支架內(nèi)再狹窄）常規(guī)使用旋磨術(shù)（III，A）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）對(duì)STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP（III，A）對(duì)藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定者，可應(yīng)用IABP支持（IIa,B）ACS合并機(jī)械性并發(fā)癥的患者，發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克時(shí)可考慮置入IABP（IIa,C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20支架血栓的預(yù)防和處理：強(qiáng)調(diào)充分DAPT的重要性支架血栓的預(yù)防措施術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療，對(duì)高危患者或病變，可加用GPI，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的介入治療方案。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用球囊擴(kuò)張術(shù)、BMS或DES置入術(shù)；支架貼壁要盡可能良好，建議高壓力釋放支架（必要時(shí)選擇后擴(kuò)張球囊），盡量減少支架兩端血管的損傷；對(duì)選擇性患者，可選用IVUS指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)術(shù)后充分使用DAPT支架血栓的處理措施支架內(nèi)血栓一旦發(fā)生，應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影，建議行IVUS或OCT檢查，明確支架失敗原因，對(duì)血栓負(fù)荷大者，可采用血栓抽吸，可應(yīng)用GPI持續(xù)靜脈輸入48h。球囊擴(kuò)張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時(shí)可給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，應(yīng)檢測(cè)血小板功能、了解有無(wú)高殘余血小板反應(yīng)性，以便調(diào)整抗血小板治療，對(duì)反復(fù)、難治性支架血栓形成者，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；GPI：血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑；DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；IVUS：血管內(nèi)超聲；OCT：光學(xué)相干斷層成像支架脫栽的處理，

強(qiáng)調(diào)術(shù)前預(yù)判和預(yù)處理病變的重要性術(shù)前充分預(yù)判病變特點(diǎn)及預(yù)處理病變（如鈣化病變采取旋磨術(shù)預(yù)處理等），是防止支架脫落的有效手段。發(fā)生支架脫落后，若指引導(dǎo)絲仍在支架腔內(nèi)，可經(jīng)導(dǎo)絲送入直徑≤1.5mm小球囊至支架內(nèi)偏遠(yuǎn)端，輕微擴(kuò)張后，將支架緩慢撤入指引導(dǎo)管。若因支架近端變形無(wú)法撤回指引導(dǎo)管，可先更換更大外徑指引導(dǎo)管重新嘗試；也可經(jīng)另一血管路徑，送入抓捕器，將支架捕獲后取出。如上述方法無(wú)效，可沿指引導(dǎo)絲送入與血管直徑1:1球囊將支架原位釋放，或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時(shí)行外科手術(shù)，取出脫載支架。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20圍術(shù)期出血預(yù)防和處理，

建議平衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化處理出血后是否停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物，需要權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià)。出血后通常首先采用非藥物一般止血措施，如機(jī)械壓迫止血；記錄末次抗凝藥或溶栓藥的用藥時(shí)間及劑量、是否存在肝腎功能損害等；估算藥物半衰期；評(píng)估出血來(lái)源；檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)、纖維蛋白原濃度和肌酐濃度；條件允許時(shí)行藥物的抗栓活性檢測(cè)；對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者靜脈補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞；必要時(shí)盡早使用內(nèi)鏡、介入或外科方法局部止血；若出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)，盡快停用抗栓藥物。若上述方法效果不滿意，可進(jìn)一步采用藥物治療的方法：應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，以硫酸魚精蛋白1mg/80~100U肝素劑量注射，總劑量一般不超過50mg；魚精蛋白可中和60%的LMWH作用，LMWH用藥不足8h者，可以硫酸魚精蛋白1mg/100抗Xa活性劑量注射，無(wú)效時(shí)可追加0.5mg/100抗Xa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后，應(yīng)再次權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，適時(shí)恢復(fù)適度的抗栓治療。出血的預(yù)防措施所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（I，C），建議應(yīng)用CRUSADE評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)建議采用橈動(dòng)脈路徑（I，A）對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等），圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉等PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量監(jiān)測(cè)ACT，以避免過度抗凝出血的處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；ACT：激活全血凝固時(shí)間；LMWH：低分子肝素新指南的重要更新優(yōu)化早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建強(qiáng)調(diào)盡早，注重國(guó)情新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級(jí)別上升細(xì)化PCI術(shù)后隨訪內(nèi)容SCAD：根據(jù)支架類型確定雙抗時(shí)間SCAD抗血小板治療推薦類別等級(jí)抗血小板治療預(yù)處理

已知冠狀動(dòng)脈病變且決定行擇期PCI的患者，術(shù)前6h以上PCI，給予氯吡格雷300~600mg；術(shù)前2~6h，給予氯吡格雷600mgIA長(zhǎng)期服用75mg/d氯吡格雷的患者，一旦確定行PCI，可考慮重新給予300~600mg氯吡格雷的負(fù)荷劑量IIbC擇期支架置入前服用阿司匹林負(fù)荷劑量100~300mg，其后100mg/d維持IBPCI術(shù)中抗血小板治療

如術(shù)前未行氯吡格雷、阿司匹林預(yù)處理，推薦口服負(fù)荷劑量氯吡格雷300~600mg、阿司匹林100~300mgIC緊急情況下考慮使用GPIIIaC支架置入后抗血小板治療

BMS置入后至少接受4周DAPTIA因計(jì)劃接受擇期非心臟外科手術(shù)置入BMS或PTCA的患者，術(shù)后DAPT4-6周IIaB因出血風(fēng)險(xiǎn)高、不能耐受12個(gè)月DAPT，或12個(gè)月內(nèi)可能中斷DAPT而置入BMS或PTCA的患者，術(shù)后DAPT4至6周IBDES植入后接受6個(gè)月DAPTIB高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，DES置入后可考慮縮短DAPT（＜6個(gè)月）IIbA高出血風(fēng)險(xiǎn)、需接受不能推遲的非心臟外科手術(shù)或同時(shí)接受口服抗凝劑治療者，DES置入后可給予1~3個(gè)月DAPTIIbC缺血高危、出血低危的患者，DAPT可維持6個(gè)月以上IIbC停氯吡格雷后，推薦阿司匹林行終生抗血小板治療IA對(duì)患者進(jìn)行抗血小板治療重要性的教育，以提高依從性IC中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20SCAD：穩(wěn)定性冠心??；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；BMS：裸金屬支架；DES：藥物洗脫支架PTCA：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療NSTE-ACS：療程突破1年限制NSTE-ACS抗血小板治療推薦類別等級(jí)所有無(wú)阿司匹林禁忌證患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)期100mg/d維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d。所有無(wú)禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d。用于無(wú)禁忌證或需要長(zhǎng)期口服抗凝藥治療的患者IB需早期行PCI治療時(shí)，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體拮抗劑治療>1年IIbA緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)考慮使用GPIIIaC未知冠狀動(dòng)脈病變的患者，不推薦行GPI預(yù)處理IIIA中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑STEMI：盡早給予P2Y12受體抑制劑STEMI抗血小板治療推薦類別等級(jí)所有無(wú)阿司匹林禁忌證的患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)期100mg/d維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上增加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：無(wú)禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/dIB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d，用于無(wú)替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次就診時(shí)給予P2Y12受體拮抗劑IB緊急情況、存在無(wú)復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)使用GPIIIaC轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI治療的高?；颊呖捎赑CI之前使用GPIIIbB中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抗凝治療：

SCAD高出血風(fēng)險(xiǎn)者推薦比伐盧定推薦類別等級(jí)術(shù)中應(yīng)用普通肝素70~100U/kgIB如有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術(shù)后4h）IC高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術(shù)后3-4h）IIaA依諾肝素0.5mg/kg靜脈注射IIaB新增比伐蘆定推薦級(jí)別升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20ACS：比伐蘆定證據(jù)水平增加推薦類別等級(jí)NSTE-ACS

所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)及有效性和安全性，選擇性地使用抗凝藥物ICPCI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術(shù)后3-4h）作為普通肝素合用GPI的替代治療IAPCI開始時(shí)，對(duì)未用其它抗凝劑患者，一次性靜脈注射普通肝素70~100U/kg。合用GPI時(shí)，一次性靜脈注射普通肝素50~70U/kgIBPCI開始時(shí)應(yīng)用肝素抗凝的患者，可考慮在ACT監(jiān)測(cè)下追加肝素（ACT≥225s）IIbBPCI術(shù)前使用磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg/d）的患者，在PCI術(shù)中一次性靜脈注射普通肝素85U/kg，或普通肝素60U/kg合用GPIIB對(duì)皮下依諾肝素預(yù)處理患者，PCI術(shù)中應(yīng)考慮使用依諾肝素IIaB除非存在其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治療IIaCSTEMI

所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)及有效性和安全性，選擇性地使用抗凝藥物IC常規(guī)靜脈注射普通肝素70~100U/kg；若合用GPI時(shí)，一次性靜脈注射普通肝素50~70U/kgICPCI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術(shù)后3-4h）IA中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS\：非ST段抬高急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；ACT：激活全血凝固時(shí)間BRIGHT研究：中國(guó)原創(chuàng)比伐蘆定研究發(fā)出全球聲音JAMA.2015;313(13):1336-1346.doi:10.1001/jama.2015.2323JAMA.2015;313(13):1336-1346.doi:10.1001/jama.2015.2323BRIGHT研究設(shè)計(jì)入選2194位符合急診PCI的患者僅用比伐蘆定（N=735）比伐蘆定0.75mg/kg靜推+1.75mg/kg/h靜滴（如果ACT值<225s則0.3mg/kg靜推）.PCI后持續(xù)靜滴比伐蘆定0.2mg/kg/h至少30分鐘僅用肝素（N=729）肝素100U/kg靜推，如果ACT值<200繼續(xù)加用。搶救性使用GPI，ACT目標(biāo)值=250-300肝素聯(lián)合替羅非班（N=730）肝素60U/kg靜推替羅非班10μg/kg靜推+0.15μg/kg/min持續(xù)靜滴18-36小時(shí)搶救性使用GPIACT目標(biāo)值=200-250R術(shù)后30天和術(shù)后1年進(jìn)行臨床隨訪BRITHG研究入組中國(guó)2194例患者JAMA.2015;313(13):1336-1346.doi:10.1001/jama.2015.2323中國(guó)82個(gè)中心患者入組隨機(jī)入組2194例患者自2012年8月22日～2013年6月25日比伐蘆定減少NACE和出血事件JAMA.2015;313(13):1336-1346.doi:10.1001/jama.2015.2323（%）P<0.001比伐蘆定vs肝素，P=0.009 RI=0.67(0.50-0.90),NNT=23.1比伐蘆定vs肝素+