背景情況調(diào)查表

背景情況調(diào)查表調(diào)查者單位:調(diào)查者姓名調(diào)查時(shí)間1.患者姓名2.性別 ①男②女3.年齡4.民族①漢②少數(shù)民族（具體）5.籍貫6.出生地*7.常住地*8.居住年限9.學(xué)歷①小學(xué)②初中③高中/中專④大專⑤本科⑥研究生及以上10.婚姻①未婚②已婚③喪偶④離異⑤再婚11.身高cm體重kg12.您的性格特征符合下列哪一種①平和開朗 ②沉靜內(nèi)向③急躁易怒 ④多愁善感13.生活起居①早睡早起②早睡晚起③晚睡晚起④晚睡早起⑤不規(guī)律14.運(yùn)動(dòng)習(xí)慣①每天運(yùn)動(dòng)②一周兩次 ③兩周一次 ④一月一次15.嗜煙 ①是②否嗜酒 ①是②否16.您喜歡怎樣的烹調(diào)方式①煙熏②燒烤③腌制（肉制品、咸菜）④煎炸⑤煮⑥塞八、、17.您的口味①濃②淡③不一定18.您喜歡吃①甜味②辣味③麻味④酸味⑤咸味⑥無19.您的長(zhǎng)期主食是①米飯②面食③粗糧④粗細(xì)混雜.你吃肉的情況①每頓吃②每天吃③隔天吃④不常吃備注：出生地、常住地僅填縣（市、區(qū)）.您常喝①茶②熱開水③溫開水④涼開水⑤豆?jié){⑥牛奶⑦咖啡.血壓 mmHg.是否服用降壓藥 ①是②否.高血壓病程①<5年②5—10年③10—20年④20—30年 ⑤>30年.您是否有過敏史①是（具體情況說明： ） ②否.您是否有遺傳病史①是（具體情況說明： ） ②否.您的家族史（直系親屬患病情況，可多選）①腫瘤②心血管疾?、勰X血管疾?、芎粑到y(tǒng)疾病⑤消化系統(tǒng)疾?、迌?nèi)分泌系統(tǒng)疾?、呙谀蛏诚到y(tǒng)疾?、喔哐獕孩崽悄虿、膺^敏性疾病（1D遺傳性疾病?其它?無28.你是否患有下列疾?。啥噙x）①腫瘤②心血管疾?、勰X血管疾?、芎粑到y(tǒng)疾?、菹到y(tǒng)疾病⑥內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?、呙谀蛏诚到y(tǒng)疾?、喔哐獕孩崽悄虿、馄渌ň唧w病名）中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表平和質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題（繇）很少有時(shí)經(jīng)?？偸洽拍Τ渑鎲?？em em**0s*?em?*0ew4aem??**?****?a ww?????****??w?ww?（⑵您容易疲乏嗎？堿瓦嬴另疏（4） ⑸您比一族人嬴受不了寒冷（冬天M寒冷,夏對(duì)“經(jīng)刊二g單箜））? （6）您能適應(yīng)外界自然和社會(huì)環(huán)境的變化嗎？6）您容京萩同？氣虛質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題（郭）很少有時(shí)經(jīng)常總是⑴您容易疲乏嗎？75起碗寶而阪贏:百工互畫77不瓦客瓦買事贏蓬if豆蒞南?石￥廊又客耳惠就冒亟：6）'面萩嬴一確落鏡由布方）感銀潔而甌氐翥筋亟布）~感菽豆薪嬴至房布曲齊麗陽虛質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題（郭）很少有時(shí)經(jīng)?？偸洽拍帜_發(fā)涼嗎？ 一7萬愿日病而7礪最麗麗而I氯幣T75西藥而汶一^liiEliZSSi同3（4）您冬天更怕冷，夏天不喜歡吹電扇、空調(diào)嗎？75還正面仄頭氯I版新斷說一您吃通屋的東西會(huì)感到不舒服或者而萬（喝）涼的嗎？⑺一態(tài)受金或吃網(wǎng)）源的凍面后;蓄易！瀉「拉"肚子嗎？陰虛質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題（蕊）很少有時(shí)經(jīng)常總是⑴您感到手腳心發(fā)熱嗎?⑵您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？em e?e*ae?**■S?*■?e?s*?em?*0??**?*?*?**?**?*?■a ww?????****??w?ww?（⑶您皮膚或口唇干嗎？口源蚯底豆虹紀(jì)瑩二二二二二二75底施欣最而⑥營(yíng)酗而砒遁或好蒙|二二一二二二二一不癡矗族i石函"（5您版到口干褫、鼻、想碣癡i?痰濕質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題（繇）很少有時(shí)經(jīng)常總是（1）您感到胸悶或腹部脹滿嗎？7萬癡jjij麗而呈示親法晟菽i誦3布7面薜嬴福商福而i麗7不防領(lǐng)而疝麗瓦贏而豪而布/瓦1原瞼比1囚幣一〈王瞑隘有輕薇隆忑的現(xiàn)象1里2 而蠢嗝至孱國(guó)而嬴福。說一您平時(shí)痰姿一隔別是感前咽喉割總有痰堵壹嗎？ （S您舌苔麗:贏舌苔直直而感覺嗎？濕熱質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題（繇）很少有時(shí)經(jīng)?？偸洽拍娌炕虮遣坑杏湍伕谢蛘哂土涟l(fā)光嗎？ 一諼麗三屣亞菽~一75礫薊5^喃全看房底而7萬庶天而藐而€「贏筱而贏球后T礪初最j謙吊瓦扇75底示麗麗f有藏扁:一廉而嬴而?，方詢下西百帶顏苞發(fā)黃畫T雁雁畫§2 石）您而而麗朝濕皿淬同？7根場(chǎng)初回答）血瘀質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題（蕊）很少有時(shí)經(jīng)?？偸洽拍钠つw在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎？（24電電阻:"啰蘿吩? 而存面畫S7兩麗清麗薇鬲耳近戢而福斑嗎？⑸您會(huì)出現(xiàn)黑眼圈嗎？⑹您容易忘事（健忘）嗎？（7）您口唇顏色偏暗嗎？氣郁質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題（貌）很少有時(shí)經(jīng)?？偸洽拍械綈瀽灢粯贰⑶榫w低沉嗎?73瀛i誦底小至彥木誕Q -73愿藐蜀57藏R福薪康7不瓦而藏本商1晟蔓頹蕭訐麗73標(biāo)著黃而麗晟瓦麗贏值F777南碉喉前者再版「15乏不ST噸乏不下嗎？特稟質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題（牌）很少有時(shí)經(jīng)常總是卬堡至壁包瑪邕Tg嗖吧? USB遁MSS51疏算癲碼73磨有因季節(jié)變正7溫