腹膜透析的一體化2014 - 副本

腹膜透析在終末期腎臟病

一體化治療中的作用西苑醫(yī)院腎內(nèi)科王洪霞據(jù)統(tǒng)計，中國大約有100多萬名尿毒癥患者，并以每年12萬人的速度遞增，面對這支龐大的隊伍，我們該如何做。終末期腎病的一體化治療什么是慢性腎臟病的一體化治療？終末期腎臟病治療的一體化一體化治療的核心包括以下方面:1、及時、早期診斷ESRD,同時進(jìn)行有關(guān)疾病知識的教育和指導(dǎo);2、,保護(hù)殘余腎功能,延緩病情發(fā)展;3、適時開始腎臟替代治療(RRT)4、預(yù)防和治療尿毒癥其并發(fā)癥。5、盡可能使ESRD患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復(fù)勞動能力的目的。早期診斷、適時替代治療慢性腎臟疾病發(fā)生和發(fā)展以及干預(yù)治療的模式圖

何時開始腎臟替代治療慢性腎衰患者透析前理想臨床與生化指標(biāo)GFR>10ml/(min·1.73m2)血鈣2.3～2.5mmol/L殘余腎每周尿素清除容積比(KT/Vurea)>2.0血磷<1.6mmol/L血PTH(1～84)>60～<150μg/L容量狀態(tài)正常血白蛋白>35g/L血壓<18.7/12.0kPaHb100～120g/L血HCO3>22mmol/L運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)>40血鉀<5.0mmol/L1997年DOQI準(zhǔn)則Krt/V<2.0應(yīng)開始透析除非:NPNA>0.8g/kg/d,SGA示營養(yǎng)良好.無尿毒癥癥狀和體征透析開始的臨床準(zhǔn)則慢性腎衰的早期轉(zhuǎn)診Scr>200μmol/L

腎功能的準(zhǔn)確測定Ccr<30ml/min的處理每三月進(jìn)行腎功能評估以SGA或NPNA評估患者營養(yǎng)狀態(tài)透析開始GFR<6ml/min,應(yīng)透析

GFR<12ml/min伴尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良,應(yīng)透析

GFR<12ml/min不伴尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良,加強隨訪透析初始月的殘腎功能

對患者生存率的影響

RRF2年生存率<2ml/min81%

2ml/min100%**P<0.05適時透析的優(yōu)點患者生存率的提高飲食攝入增加，保證營養(yǎng)狀態(tài)充分的透前準(zhǔn)備和病人教育住院時間縮短、費用低避免機體嚴(yán)重的代謝紊亂心理狀態(tài)較健康替代方式選擇的影響因素1、患者自身條件,包括原發(fā)病、身體狀況、血管條件、工作情況和生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)條件等。2、結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)條件,選擇最符合患者情況的腎替代治療方式。3、根據(jù)患者病情變化改變腎替代治療方法。腎替代治療的方法

13血液透析腎移植

血液凈化療法腹膜透析

腎臟替代治療的方法

血液透析---原理利用半透膜原理，將患者血液與透析液分隔于半透膜的兩邊，進(jìn)行物質(zhì)交換。具有短時高效的特點,能將體內(nèi)累積的大部分小分子毒素以及一部分中、大分子毒素排出體外。14哦15血液透析圖

血液透析血液透析：一周3次，一次4小時，可以維持患者的基本生理功能。

高通量透析：加大了對中分子物質(zhì)的清除,透析效果大大提高

。并有助于改善脂代謝紊亂及患者的營養(yǎng)狀況以及

預(yù)防血液透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生,可提高患者的生存率。血液透析濾過：血液透析濾過對小、中分子物質(zhì)的清除均比

血液透析好。血流對力學(xué)影響小。

每天透析、夜間透析：

可明顯減少降壓藥和促紅細(xì)胞生成素

的用量;顯著改善患者的營養(yǎng)狀況,血磷、甲狀旁腺

素水平受到良好控制,患者的生活質(zhì)量顯著提高。

血液透析的不足

即使是最有效的血液透析治療也只能相當(dāng)于10%～20%正常雙腎對小分子溶質(zhì)的清除效率,而對大中分子量溶質(zhì)的清除并不理想;透析中存在血壓的不穩(wěn)定,對RRF保護(hù)較差;透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的感染率較高;血管通路的建立對血流動力學(xué)和心功能的影響較大等.

腎替代治療的方法

腹膜透析---原理

利用患者的腹膜作為半透膜,借助血漿與腹膜透析液間的溶質(zhì)濃度梯度與滲透梯度來清除毒素,糾正水、電解質(zhì)代謝酸堿平衡紊亂。1819

腹膜透析的缺點

腹膜透析治療的生存率目前仍低于血液透析。

1、容易并發(fā)腹膜炎；

2、最主要的因素是透析不充分（包括溶質(zhì)清除不夠和水清除不足）。20

腎移植

腎臟移植是真正能夠完全代替腎臟功能,“治愈”終末期腎臟病的有效方法。對于尿毒癥患者來說,腎移植是恢復(fù)健康而有活力的最佳選擇。2122

腎移植的缺點

供體的短缺；免疫抑制劑的副作用。23腹膜透析VS血液透析的優(yōu)勢對殘余腎功能的保護(hù)優(yōu)于血液透析透析最初的數(shù)年內(nèi)血壓及液體控制優(yōu)于血液透析,有利于心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定生活質(zhì)量較高貧血的改善優(yōu)于血液透析腹膜透析轉(zhuǎn)移植后腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生率較低血液被污染的機會少2～3年內(nèi)的生存率高于或相同于血液透析

保護(hù)殘腎功能，改善患者預(yù)后-25-腹膜透析VS血液透析的優(yōu)勢保護(hù)殘腎功能的益處有哪些？減少死亡率對總?cè)苜|(zhì)清除有利(1ml/minCrCl=10literCrCl/week)便于容量控制相對自由的飲食和攝水內(nèi)分泌功能

生成EPOCa++,phosphorusandvitaminD平衡

改善

2-微球蛋白和中分子物質(zhì)的清除改善營養(yǎng)狀態(tài)改善生活質(zhì)量增加總Na的清除Davies,S.,2000(JAmSocNephrol2001；12:2158-62,PDI2002:371-79)Jansenetal.KI2002;62:1046-1053Koningsetal.NDT2003;18:797-803Maedaetal.Nephron1990;56:118-125

Tattersalletal.NDT1993;8:535-538Termorshuizenetal.AJKD2003;41:1293-1302-26-殘余腎功能增加可降低腹透病人的死亡風(fēng)險3.RoccoMetal,KidneyInt2000,58:446-457;4.az-BuxoJA,LowrieEGetal.AmJKidneyDis1999,33:523-534;5.TermorshuizenFetal,AmJkidneyDis2003,41:1293-1302;6.PaniaguaR,etal.JAmSocNephrol2002,13:1307-1320;7.WangAYetal,NephrolDialTraNSplant2005,20:396-403;8.BargmanJMetal,JAmSocNephrol2001,12:2158-62在多個隨機對照和觀察性研究中均顯示殘腎Ccr的增加可降低病人死亡的風(fēng)險-27-目前僅證明使用高通量透析器和超純水時，血透的殘腎功能減退速率與腹透相似（McKaneetal.KI.2002;61:256-265)透析方式對殘余腎功能的影響-28-腹透比血透更有利于RRF保護(hù)的可能機制Lysaght等認(rèn)為血透過程中滲透壓的快速變化和容量持續(xù)減少引起腎缺血1Moist等報道血透后容量降低引起的低血壓對殘余腎功能有負(fù)面影響21.Lysaghtetal.ASAIOTransactions1991;37:598-6042.Moistetal.JASN2000;11:556-564-29-

移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生率似比HD低-30-腹膜透析VS血液透析的優(yōu)勢與血透患者相比，腹透患者的移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生率更低

－－來自西班牙單中心1988年－1995年的回顧性研究移植腎功能PD（n＝92）HD（n＝587）P移植腎功能立即恢復(fù)68.5%46.5%>0.05移植腎功能延遲恢復(fù)22.5%39.5%<0.01腎功能始終沒有9%14%>0.05Perez-Fontanetal.AdvinPD1996;Vol12：101-31-K.W.Jooetal.TransplantationProceedings2007;39:3061-3064移植腎存活率（PDvsHD）這是一項回顧性研究，來自韓國單中心（1990年－2006年）HD=359PD=72。研究顯示在早期，移植前行PD的患者組相比行HD的患者移植腎存活率似略高，二者總體無顯著差異。-32-在腎移植后十年間，腹透患者和血透患者在移植物存活率、患者生存率的比較中具有顯著性優(yōu)勢來自美國USRDS資料N=9284460%males;70%white;23%blackP<0.05P<0.001與HD相比，PD作為移植前的腎臟替代治療模式與更好的移植物存活(P<0.05）和病人存活（P<0.001）具有相關(guān)性。移植腎存活率患者生存率Goldfarbetal.AJKD2005;46(3):537-549-33-細(xì)菌感染發(fā)生率降低

防止傳播病毒-34-近年來亞太地區(qū)腹膜炎發(fā)生率顯著下降腹膜炎發(fā)生率的下降很大程度上與腹膜透析雙聯(lián)雙袋系統(tǒng)的廣泛使用有關(guān)10,111.OtaKetal.Kidney&Dialysis1991;30:103-1112.ImadaA.JapSocPDXI,2005:p853.LiPKetal.PeritDialInt1996;16Suppl1:S368-704.LiPKetal.AmJKidneyDis1999,33(3):535-405.13thReportoftheMalaysianDialysis&RansplantRegistry2005.NationalRenalRegistry2006;ISSN1675-88626.AhnCRetal.JKoreanSocNephrol2001;20:683-6947.YaoQetal.PeritDialInt2008,28(S3):S42-45

8.BureauofNationalHealthInsurance(Taiwan)AnnualReport20089.ZhonghuaYixueZaZhi（Taipei）1995;55(4):307-31410.StrippoliGFetal.JAmSocNephrol2004;15:2735-274611.DalyCDetal.NephrolDialTransplant2001;16:341-374腹透并發(fā)腹膜炎感染的新趨勢日本[1,2]1980-2005香港[3,4]1996-1999馬來西亞[5