高血壓危象的急救護(hù)理

高血壓危象的急救護(hù)理主講人何勇高血壓危象是一種極其危急的癥候，是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓疾病發(fā)展過(guò)程中，由于某些誘因作用，血壓在短時(shí)間內(nèi)急劇升高，病情急劇惡化以及高血壓引起的心、腦、腎等主要靶器官功能?chē)?yán)重受損而危及生命的的臨床綜合征。此外，若舒張壓高于140-150mmHg和（或）收縮壓高于220mmHg，無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。1997年JNCVI（美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)）根據(jù)靶器官損害和是否需要立即降壓治療而將高血壓危象分為高血壓急癥和次急癥。高血壓急癥以血壓嚴(yán)重升高，并伴隨血管損傷為主要特征。其主要疾病包括：1、高血壓腦病；2、急進(jìn)性/惡性高血壓伴有心、腦、腎眼底的損害。3、高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血；4、高血壓合并急性腎功能衰竭；5、高血壓合并急性左心衰/肺水腫；6、高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛及急性心肌梗死；7、急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；8、妊娠高血壓綜合癥等。高血壓次急癥也稱(chēng)為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓劇烈增高而尚無(wú)急性靶器官損害。允許在幾小時(shí)內(nèi)將血壓降低健不一定需要靜脈內(nèi)用藥，可允許口服用藥。其主要疾病包括：急進(jìn)型/惡性高血壓無(wú)心腦、腎眼底損害；先兆子癇；圍術(shù)期高血壓等。一、病情判斷(一)發(fā)病機(jī)制有關(guān)高血壓危象發(fā)生的機(jī)制，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于高血壓患者在誘發(fā)因素的作用下，血液循環(huán)中腎素、血管緊張素II、去甲基腎上腺素和精胺酸加壓素等收縮血管活性物質(zhì)突然急驟的升高，引起心腦腎等靶器官小動(dòng)脈纖維素樣壞死，尤其引起腎臟出、入球小動(dòng)脈收縮或擴(kuò)張。這種情況若持續(xù)存在，除了血壓急劇增高外，還可導(dǎo)致壓力性多尿，繼而發(fā)生循環(huán)血容量減少，血容量的減少又反射性引起血管緊張素II、去甲基腎上腺素和精胺酸加壓素生成和釋放增加，使循環(huán)血中血管活性物質(zhì)和血管毒性物質(zhì)達(dá)到危險(xiǎn)水平，從而加重小動(dòng)脈收縮。引起小動(dòng)脈內(nèi)膜損傷和血小板聚集，導(dǎo)致血栓素等有害物質(zhì)進(jìn)一步釋放，形成血小板血栓，引起組織缺血、缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，并伴有微血管內(nèi)凝血、點(diǎn)狀出血及壞死性小動(dòng)脈炎。以腦和腎臟損害最為明顯，有動(dòng)脈硬化的血管特別易引起痙攣，并加劇小動(dòng)脈內(nèi)膜增生，于是形成病理性惡性循環(huán)。此外，交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)和血管加壓性活性物質(zhì)過(guò)量分泌，不僅引起腎小動(dòng)脈收縮，而且也會(huì)引起全身周?chē)?dòng)脈痙攣，導(dǎo)致外周血管阻力驟然增高，則使血壓進(jìn)一步升高，此時(shí)發(fā)生高血壓危象。(二)病因：1、緩進(jìn)型或急進(jìn)型高血壓。2、多種腎性高血壓：包括腎動(dòng)脈狹窄、急性和慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎臟結(jié)締組織病變所致高血壓。3、內(nèi)分泌性高血壓如嗜鉻細(xì)胞瘤。4、妊娠高血壓綜合征5、急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和腦出血6、頭顱外傷(三)誘因：在上述高血壓疾病基礎(chǔ)上，如有下列因素存在，高血壓患者極易發(fā)生高血壓危象。1、寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、外界不良刺激、情緒波動(dòng)和過(guò)度疲勞等。2、應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑治療高血壓，并同時(shí)食用干酪、扁豆、腌魚(yú)、啤酒和紅葡萄酒等一些富含酪胺酸的食物。3、應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物后發(fā)生節(jié)后交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺釋放。4、高血壓患者突然停用可樂(lè)定等降壓藥物。5、經(jīng)期和絕經(jīng)期的內(nèi)分泌功能紊亂。二、臨床表現(xiàn)(1)突然性血壓急劇升高：在原有高血壓基礎(chǔ)上，血壓快速、顯著地升高，收縮壓長(zhǎng)超過(guò)200mmHg，甚至可達(dá)260mmHg以上，舒張壓可超過(guò)120mmHg。眼底可見(jiàn)視盤(pán)水腫、出血，常有明顯頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，甚至抽搐或昏迷。(2)靶器官受損表現(xiàn)：血壓急劇升高的同時(shí)，心、腎、腦及腹部?jī)?nèi)臟由于供血不足處于缺血狀態(tài)、，繼而導(dǎo)致急性靶器官的損害。當(dāng)冠狀動(dòng)脈缺血時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的心絞痛甚至心肌梗死；腦血管痙攣時(shí)可有一過(guò)性腦缺血，出現(xiàn)半身感覺(jué)障礙，一側(cè)肢體活動(dòng)失靈，一側(cè)面部、唇、舌麻木，失語(yǔ)、流口水、說(shuō)話(huà)困難、視物不清、喝水嗆咳等；腦小動(dòng)脈痙攣時(shí)在持續(xù)而嚴(yán)重的痙攣后可出現(xiàn)被動(dòng)性、強(qiáng)制性擴(kuò)張，腦循環(huán)急性障礙，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓升高，即高血壓腦病。腎動(dòng)脈痙攣時(shí)出現(xiàn)少尿；腸系膜動(dòng)脈痙攣時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛等。此外，病人還可出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的癥狀，如劇烈的頭痛、頭暈、惡心嘔吐、心慌、面色蒼白、大量出汗，同時(shí)病人血壓繼續(xù)升高。(3)自主神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)：煩躁不安、口感、多汗、心悸氣短、手足震顫、尿頻。三、輔助檢查1、頭部CT：對(duì)伴有意識(shí)障礙者有利于排除腦血管意外的可能及對(duì)腦水腫的程度進(jìn)行判定。2、心電圖：可協(xié)助判斷有否急性心肌缺血或損害。3、BUN、肌酐檢查：了解對(duì)腎臟功能的影響或了解原來(lái)腎功能的狀況，有利于治療藥物的選擇。4、血糖及血中兒茶酚胺測(cè)定：血中游離去甲腎上腺素或腎上腺素增高，有助于鑒別診斷。5、尿常規(guī)、血常規(guī)：可了解高血壓的程度及對(duì)腎臟的損害。四、診斷及鑒別診斷：典型患者多有發(fā)病誘因，突發(fā)性血壓增高>200/120mmHg,，同時(shí)伴有以下兩種情況中的兩項(xiàng)即可判斷：1、神經(jīng)系統(tǒng)障礙；2、心力衰竭；3、進(jìn)行性腎衰竭；4、視神經(jīng)乳頭病變。五、急救護(hù)理(一)迅速降低血壓降壓原則為及時(shí)降壓、速度合理、幅度適當(dāng)、聯(lián)合用藥1、降壓時(shí)間、速度及幅度：應(yīng)盡快使血壓下降做到迅速、安全、有效。至于血壓下降程度則因人而異，如腎功能正常，無(wú)腦血管病或冠心病者則血壓可降至正常。但如病人為60歲以上高齡，有冠心病，或腦血管病，或腎功能不全，血壓下降過(guò)快過(guò)猛可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈或腦動(dòng)脈供血不足或少尿，其安全的血壓水平是21.3～24.0/13.3～14.7kPa（160～180/100～110mmHg）。開(kāi)始時(shí)降壓藥劑量宜小，使舒張壓降至16.0kPa（120mmHg）.密切觀察是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心輸出量降低，少尿等現(xiàn)象。然后逐漸增加劑量，使舒張壓降至14.7kPa（110mmHg）。1～2日內(nèi)逐漸降至13.3kPa（100mmHg），應(yīng)使病人能夠耐受血壓下降的速度。靜脈用藥者1～2天內(nèi)應(yīng)加上口服降壓藥，爭(zhēng)取短期內(nèi)停用靜脈給藥。如一藥無(wú)效可合并用藥以提高療效減少副作用。2、聯(lián)合用藥：世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓聯(lián)合會(huì)1999年主張合理的藥物聯(lián)合使用方案：利尿藥和血管緊張素II受體阻滯藥；利尿藥和?受體阻滯藥；?受體阻滯藥和雙氫吡啶類(lèi)拮抗藥；鈣拮抗藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或血管緊張素II受體阻滯藥；?受體阻滯藥和α受體阻滯藥。（二）、對(duì)癥治療：1、防治腦水腫高血壓腦病時(shí)加用脫水劑甘露醇、速尿等治療；腦水腫、驚厥者鎮(zhèn)靜止驚，如肌注苯巴比妥鈉、安定、水合氯醛灌腸等。使用利尿劑應(yīng)觀察尿量變化，注意對(duì)電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)；甘露醇應(yīng)在20min內(nèi)滴完，防止藥液滲漏出血管外。2、抗心衰合并急性左心衰竭時(shí)予強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管治療，選用硝普鈉最為理想。3、合并氮質(zhì)血癥者應(yīng)予血液透析治療。4、嗜鉻細(xì)胞瘤合并高血壓危象時(shí)由于瘤體分泌大量?jī)翰璺影芬鹧獕杭眲∩?，手術(shù)前應(yīng)選用α受體阻滯劑酚妥拉明降低血壓。5、合并妊娠高征時(shí)早期通過(guò)限制活動(dòng)和鹽的攝入足以增加子宮、胎盤(pán)和腎的血流。如蛋白尿加重、血壓升高、視力下降、尿量減少，體重增加或頭痛應(yīng)住院治療，尤其是頭痛應(yīng)引起重視，提示可能發(fā)生子癇，在子癇發(fā)生之前應(yīng)終止妊娠。若病人發(fā)生子癇，應(yīng)靜脈注射硫酸鎂（10%10ml），給予鎮(zhèn)靜劑（以安定較適宜，必要時(shí)靜注10～20mg）、中樞神經(jīng)抑制劑，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免激惹而再度發(fā)生子癇。舒張壓大于或等于115mmHg者應(yīng)積極降壓治療。子癇發(fā)生后應(yīng)延緩分娩，以子癇停止發(fā)作24～48h分娩為宜。6、惡性高血壓往往迅速發(fā)生高血壓危象，必須積極治療，根據(jù)臨床癥狀的輕重決定降壓速度。病情危急的惡性高血壓，舒張壓高于150mmHg，需數(shù)小時(shí)內(nèi)下降，而處在惡性高血壓早期，病情尚不十分危急，血壓可在數(shù)天內(nèi)下降，可口服或間斷靜脈給藥。惡性高血壓伴氮質(zhì)血癥者即使積極治療，遠(yuǎn)期存活率仍低，故應(yīng)在腎功能損害前積極降壓治療。惡性高血壓出現(xiàn)栓塞性微血管病變、血管內(nèi)膜損傷、血小板聚集、纖維蛋白沉積、內(nèi)膜細(xì)胞增生導(dǎo)致腎小動(dòng)脈狹窄，氮質(zhì)血癥，故有人提出溶栓和抗凝治療可減少或抑制內(nèi)膜增生。惡性高血壓75%患者起病時(shí)有體重下降，由于丟鈉、丟水之故，尿內(nèi)丟鈉500mmol/d，1/3病人有低鈉血癥，故對(duì)體重下降的惡性高血壓病人不宜限制鈉鹽攝入，因?yàn)榈外c可促使腎素分泌，加重惡性高血壓的血管病變。（三）密切觀察病情病情觀察是高血壓未向患者護(hù)理工作中最重要的環(huán)節(jié)1、嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸頻率，連接好心電、血壓監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高或驟然過(guò)低、暈厥、劇烈頭痛、肢體乏力、惡心、嘔吐、視力模糊、神志改變等情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。2、用藥觀察：降壓首選硝普鈉。按醫(yī)囑予靜推硝普鈉，使用微量注射泵，嚴(yán)格掌握其劑量、濃度，硝普鈉應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用、避光，每4～6h更換液體1次，視血壓情況調(diào)節(jié)其推注速度；最初48h內(nèi)血壓降低幅度，舒張壓不低于100mmHg，收縮壓不低于160mmHg，血壓降到初步治療目標(biāo)后應(yīng)維持?jǐn)?shù)天，在以后1～2周內(nèi)，再酌情將血壓逐步降到正常。保持靜脈通路的通暢，經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)報(bào)警器報(bào)警時(shí)及時(shí)處理。（四）加強(qiáng)護(hù)理1、心理護(hù)理：因該病起病急，病情重，監(jiān)護(hù)室的特殊環(huán)境，多數(shù)患者出現(xiàn)弧單、沮喪、焦慮、恐懼心理，應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，講明該病的有關(guān)知識(shí)，病程及轉(zhuǎn)歸，健康宣教，同時(shí)也應(yīng)尊重患者的知情同意權(quán)，每項(xiàng)護(hù)理均應(yīng)告知患者，取得其同意或理解，使患者積極主動(dòng)的配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心。2、一般護(hù)理急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，保持呼吸道通暢，吸氧。及時(shí)準(zhǔn)確的做好各種標(biāo)本的采集；囑進(jìn)食低鹽、低脂、清淡、易消化飲食、少量多餐，保持大便通暢;保持情緒穩(wěn)定，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，以防褥瘡的發(fā)生。3、提供保護(hù)性措施，