成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南

成人堵塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南成人堵塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南〔〕堵塞性睡眠呼吸暫?！睴SA〕是一種以睡眠打鼾伴呼吸2％-4％。該病可引起間歇性低氧、高碳酸血癥以及睡眠構造紊亂，并可導致高血壓、冠心病、心律失常、腦血管病、認知功能障礙、2型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害。爭論說明，未經(jīng)治療的重度OSA患者病死率比一般人群高3.8倍。國內20家醫(yī)院的數(shù)OSA49.3％，而頑固性高血壓患者中OSA患者占83％，治療OSA對這局部患者血壓OSA人群發(fā)生卒中的概率是比照組的4.33倍，病死率是比照組的1.98倍。OSA對身體多個系統(tǒng)都會造成損害，是一種名副其實的全身性疾病。因此，對于OSA對身體危害的廣泛性和嚴峻性，醫(yī)師、患者及全社會都應予以重視。為更好地指導我國醫(yī)師的睡眠醫(yī)學臨床實踐，XXX組織專家基于當前循證醫(yī)學證據(jù)，結合國內臨床實踐，廣泛征求涵蓋呼吸內科、心血管內科、神經(jīng)內科、精神科、耳鼻咽喉頭頸外科、口腔科和減重代謝外科等專業(yè)組專家的意見并反復爭論，制訂本指南。第一局部概述一、指南的編寫方法本指南成立了多個工作組，涵蓋上述各學科。其中，多學科專家工作組具體分為：診斷及區(qū)分診斷組、內科合并癥診療組、無創(chuàng)通氣治療組、口腔科治療組、耳鼻咽喉科治療組、減重代謝外科治療組、合并其他睡眠停滯疾病治療組。2023年《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》及2023年《》發(fā)表的《制訂/修訂＜臨床診療指南>的根本方法及程序》，本指南工作組對相關性較高的指南和共識進展評價，并使用GRADE方法進展證據(jù)質量評價和推舉意見分級〔表1，2〕，通過篩選最終納入指南和共識22部，其中英文12部、中文10部。指南相關的一些重要領域可能并不能在既往文獻中找到抱負依據(jù)，則基于臨床閱歷推斷的專家共識。通過系統(tǒng)檢索，本指南需最終納入4個主要臨床問題：適合國人的OSA疾病診斷與鑒別診斷的方法及標準；OSA病因學及合并癥評估方法的選擇；〔3〕OSA伴發(fā)其他睡眠障礙的處理問題；〔4〕OSA多學科聯(lián)合診療的流程及路徑。二、病因及危急身分年齡和性別：成人OSA患病率隨年齡增長而增長；男2∶1，但女性絕經(jīng)后患病率明明增長。肥胖：肥胖是OSA的重要緣由，且OSA又可加重肥胖。具有家族聚攏性，有家族史者患病危急性增加2-4倍。遺傳傾向性可表現(xiàn)在頜面構造、肥胖、呼吸中樞敏感性等方面。上氣道剖解特別：包括鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻瘜肉、鼻部腫瘤等；II度以上扁桃體肥大、腺樣體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長或過粗、咽腔局促、咽四周組織腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大或巨舌、舌根后墜；顱頜面畸形，如狹顱癥、小頜畸形；感染、創(chuàng)傷或手術等各種緣由造成的頜骨缺損和瘢痕攣縮閉鎖等。飲酒或冷靜催眠藥物：二者均可使呼吸中樞對缺氧及高CO2敏感性下降，上氣道擴張肌肉的張力下降，進而使上氣道更易塌陷而發(fā)生呼吸暫停，還能抑制中樞喚醒機制，延長呼吸暫停時間。吸煙：可通過引起上氣道的慢性炎癥等因素及睡眠期一OSA病情。其他相關疾?。耗X血管疾病、充血性心衰、甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、聲帶麻木、腦腫瘤、神經(jīng)肌肉疾病、咽喉反流、胃食管反流、壓迫大氣道的上縱隔腫物等。三、臨床表現(xiàn)〔一〕典范病癥睡眠打鼾，伴有鼾聲間歇及呼吸暫停、睡眠質量下降、日間疲乏或思睡、夜尿增多等；可消滅神經(jīng)肉體病癥包括留意力不集中、記憶力下降、易怒、焦慮或郁悶等。〔二〕多系統(tǒng)表現(xiàn)心血管體系：合并高血壓及固執(zhí)性高血壓，血壓的日夜節(jié)律特別，表現(xiàn)為非杓型甚至反杓型；冠心病，夜間心絞痛病癥，難以減緩的嚴峻的心肌缺血；心律失常，出格是緩慢性心律失常及快-II-III度房室傳導阻滯、嚴峻的竇性心動過緩、竇性停搏、心房纖顫等；難治性心力衰竭，XXX-施呼吸。難以申明和治療效果不佳的擴張性心肌病。內分泌體系：可招致胰島素抵抗、糖代謝特別，甚至引發(fā)糖尿??；血脂代謝特別；代謝綜合征。呼吸體系：嚴峻患者可消滅呼吸衰竭，在一些誘發(fā)身分作用下還可發(fā)生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重。加重支氣管哮喘〔簡稱哮喘〕或哮喘樣病癥，伴胃食管反流患者會OSA與慢性堵塞性肺疾病〔簡稱慢阻肺〕重疊綜合征，病情更重，死亡率更高；還會引起難治性慢性咳嗽、肺動脈高壓、肺栓塞、肺間質疾病。泌尿生殖系統(tǒng)：發(fā)生遺尿和夜尿次數(shù)增多；可消滅性功能障礙；妊娠期合并睡眠呼吸暫停會發(fā)生妊娠高血壓、先兆子癇和子癇并危害胎兒的生長和誕生后發(fā)育，需要引起臨床關注，OSA。消化體系：可并發(fā)胃食管反流；低氧性肝功能毀傷及非酒精性脂肪性肝病等。神經(jīng)與精神系統(tǒng)：認知功能損害及心情障礙；可并發(fā)腦血管疾??；并發(fā)或加重癲癇。血液系統(tǒng)：繼發(fā)性紅細胞增多、血細胞比容上升、血液黏滯度增高、睡眠期血小板聚攏性增加。眼部：并發(fā)眼部疾病包括眼瞼松弛綜合征；非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變；青光眼、視盤水腫等。耳鼻咽喉：可引起聽力下降；鼻炎、咽炎與OSA可能互為因果?？谇伙B頜面：成人OSA較常見長面、下頜角增大、下頜后縮、舌骨后下位、舌體和軟腭長且肥厚等。四、體格檢查及評估常規(guī)體格檢查包括：身高、體質量和計算體質指數(shù)〔BMI〕，血壓、心率；其他還需檢查頜面形態(tài)、鼻腔、口腔、咽喉部及心肺檢查等。【推舉意見】〔1〕從鼻腔到下咽任何部位的相對狹窄都可能導致OSA的發(fā)生，需要對頜面、鼻腔、咽腔堵塞與狹窄程度進展評價【1B】；〔2〕對肥胖〔BMI≥25kg/m2〕患者除頸圍外，建議補充測量胸圍、腹圍、臀圍、肘圍【2C】。五、關心檢查〔一〕睡眠監(jiān)測多導睡眠監(jiān)測〔PSG〕：值守整夜PSG是確診OSA及其嚴峻程度分級的金標準，睡眠分期及睡眠相關大事的判讀推薦承受AASM判讀手冊。判讀PSG結果時需充分考慮患者的個體差異，結合年齡、睡眠慣及根底疾病等狀況進展個體化診斷和分析。假設患者病情較重和〔或〕未能進展整夜PSG，則可通過分夜監(jiān)測的PSG結果診斷OSA。分夜監(jiān)測診斷要求PSG睡眠時間≥2h，且呼吸暫停低通氣指數(shù)〔AHI〕≥40次/h；假設PSG睡眠時間＜2h，但呼吸大事次數(shù)到達2h睡眠的要求〔80次〕，OSA。睡眠中心外睡眠監(jiān)測〔OCST〕：也稱家庭睡眠監(jiān)測，合用于以下情形：〔1〕因行動不便或出于安全考慮不適合進PSG監(jiān)測；〔2〕PSG監(jiān)測的條件，臨床情形緊要；高度疑心OSA，無浩大共患疾病；〔4〕不接納PSG，不影響并存睡眠停滯的診斷。OCST平日不消于具有嚴峻心肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病、利用阿片類藥物或疑心并存其他嚴峻睡眠停滯者。PSGOCSTOSA1。【推舉意見】〔1〕對于有典范表現(xiàn)的中重度OSA且無嚴峻PSGOCST均足以診斷【1B】；〔2〕假設OCST陽性或與臨床不符，推舉追加PSG【1A】；〔3〕對于合并嚴峻心肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病、糊涂時通氣缺乏或睡眠低通氣風險較高、慢性阿片類藥物利用PSGOCST【1C】；〔4〕1PSGOSA2PSG【2D】。屢次睡眠埋伏期試驗〔MSLT〕：為評價日間思睡程度的客觀指標，但不作為評價和診斷OSA的常規(guī)手段。已經(jīng)得到最優(yōu)治療的患者假設仍伴有嚴峻日間思睡，可通過該檢查輔佐推斷是不是共患其他睡眠疾病。〔二〕氣道評估OSA患者進展氣道評估有利于排解氣道占位性病變，并已作為外科治療的常規(guī)術前評估工程?！就婆e意見】〔1〕Müller試驗有助于初步評價上氣道解剖特別程度以及上氣道易塌陷部位【1B】；頭顱定位測量分析有助于評價是否存在顱頜面骨骼構造的特別【1B】；〔3〕對于考慮OSA外科治療以及可疑上氣CT重建或上氣道核磁共振檢查【1A】；〔4〕食管壓測量以及藥物誘導睡眠纖維喉鏡檢查有助于精準推斷患者睡眠期氣道塌陷部位，建議用于上氣道手術的術前評估，有利于提高手術有效率【2B】?！踩称渌嚓P評估常用主觀量表有：Epworth思睡評分〔ESS〕量表、鼾聲量表、柏林問卷〔BQ〕、STOP-Bang量表?！就婆e意見】〔1〕不推舉在客觀睡眠監(jiān)測缺失的狀況下應用主觀量表單獨診斷OSA【1B】；〔2〕可疑有日間通氣缺乏或消滅呼吸衰竭者可行血常規(guī)、血氣分析及肺功能檢查【2C】；〔3〕可疑甲狀腺功能低下者或短期體質量快速增加者可測定甲狀腺激素水平【2C】；〔4〕可疑患有代謝綜合征者可測空腹血糖、血脂、必要時行口服葡萄糖耐量試驗【2C】；〔5〕可疑睡眠期心律失常或睡眠狀態(tài)下心率波動幅度較大者可行動態(tài)心電圖檢查【2C】；〔6〕可疑血壓的晝夜節(jié)律特別者可行動態(tài)血壓監(jiān)測【2C】。六、診斷診斷標準：滿足下述〔A＋B〕或XXX：消滅以下至少1項：〔1〕患者主訴困倦、非恢復性睡眠、乏力或失眠；〔2〕因憋氣或喘息從睡眠中醒來；〔3〕同寢室或其他目擊者報告患者在睡眠期間存在慣性打鼾、呼吸中斷或二者皆有；〔4〕已確診高血壓、心境障礙、認知功能障礙、冠心病、腦血管疾病2型糖尿病。B：PSG或者OCST證明監(jiān)測期間發(fā)生呼吸大事≥5次/h，包括堵塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關性覺醒〔RERAs〕。C：PSG或者OCST證明監(jiān)測期間發(fā)生呼吸大事≥15次/h，包括堵塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和RERAs。以上呼吸大事的判讀參照AASM手冊；OCST通常不監(jiān)測腦電圖，而睡眠大事主要依據(jù)腦電圖推斷。因此，與PSG相比，OCST會低估每小時呼吸大事的次數(shù)且無法推斷RERAs和依據(jù)覺醒判讀的低通氣大事；呼吸大事指數(shù)所指的呼吸大事頻率基于監(jiān)測時間，而非基于總睡眠時間。AHI，參考夜間最低動脈血氧飽和度〔SaO2〕分為輕、中、重度〔3〕。【推舉意見】〔1〕ESS輔佐評價日間思睡程度【1C】?！?〕病因及并發(fā)癥的評價應包括：①是不是存在相關疾病，如甲狀腺功能減退、肢端肥大癥、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B】；②有沒有并發(fā)癥和合并癥，如代謝綜合征、糖尿病、高血壓、肺動脈高壓、肺心病、心律失常、腦血管意外、紅細胞增多癥等【1B③有沒有合并其他睡眠疾病【1C】。七、鑒別診斷PSG提示XXX＜5次/h；由于OCST不能準確判讀伴覺醒的低通氣RERAsOCST鑒別單純鼾癥。中樞性睡眠呼吸暫停〔CSA〕：患者PSG或OCST以中≥5次/h，其中中樞性呼吸變亂占全部呼吸變亂的50％以上。肥胖低通氣綜合征：肥胖〔BMI>30kg/m2〕且糊涂時動脈血CO2分壓〔PaCO2〕>45mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕，可消滅明明日間思睡，而打鼾可能不作為根本特征，此類患者OSA。睡眠相關肺泡低通氣：患者PSG或OCST顯示反復SaO2下降，但無明確氣流堵塞，證明存在夜間高碳酸血癥〔PaCO2>55mmHg持續(xù)10min以上，或較糊涂平臥位上升10mmHg且>50mmHg〕可診斷。需要留意，假設睡眠期存在明確呼吸暫?；虻屯猓瑒t應診斷OSA或在OSA根底上增加睡眠相關肺泡低通氣的診斷。發(fā)作性睡病：主要臨床表現(xiàn)犯難以抑制的日間思睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據(jù)為MSLT顯示快速眼動〔REM〕睡眠期起始的特別睡眠和平均入睡埋伏期＜8min。鑒別時應留意詢問發(fā)病年齡、主要病癥及PSG監(jiān)測結果，同時應留意該病與OSA合并的可能性，避開漏診。不寧腿綜合征和周期性腿動：不寧腿綜合征患者有日間困倦、晚間難以掌握的腿動，常伴異樣不適感，安靜或臥位時嚴峻，活動時緩解，夜間入睡前加重。周期性腿動在入睡后出現(xiàn)，PSG監(jiān)測具有典型特征，但應與睡眠呼吸大事相關的腿動鑒別。后者經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣〔CPAP〕治療后?？上拧Ｍㄟ^具體向患者及同室睡眠者詢問患者睡眠病史，結合查體和PSG監(jiān)測結果可鑒別。驚慌發(fā)作：夜間驚慌發(fā)作是睡眠中的喘氣與窒息的病癥，OSAPSG監(jiān)測不顯示OSA特征性的低通氣或低SaO2模式。驚慌發(fā)作的頻率較低，伴有猛烈的自主覺醒，無過度困倦，OSA患者通常無驚慌發(fā)作病史。藥物或其他物質所致的失眠或思睡：物質使用和物質戒斷〔包括藥物〕可產(chǎn)生失眠或思睡。具體的病史通常足以確認相關的物質/藥物，隨診可顯示物質/藥物停用后睡眠紊亂的改善。使用藥物的患者，假設有與OSA全都的病癥和體征，應賜予診斷。一、一般治療對OSA患者均應進展多方面的指導。依據(jù)患者病情特點，發(fā)起實施多學科個別化聯(lián)合治療〔2〕?！就婆e意見】〔1〕推舉對全部超重患者〔BMI≥23kg/m2〕應鼓舞其減重；肥胖患者依據(jù)不同病情，減重方法可分為非手術治療和手術治療【1B】；〔2〕推舉OSA患者戒煙【1B】、戒酒、慎用冷靜催眠藥物及其他可引起或加重 OSA的藥物【2D】；〔3〕建議體位治療，包括側臥位睡眠、適當抬高床頭【2C】；〔4〕建議避開日間過度勞累，避開睡眠剝奪【2B】。二、無創(chuàng)氣道正壓通氣〔NPPV〕治療NPPV作為一線治療手段，有助于消退睡眠期低氧，訂正睡眠構造紊亂，提高睡眠質量和生活質量，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。建議在專業(yè)醫(yī)務人員的指導下實施，依照患者具體狀況選擇適合的NPPV工作模式。建議首次佩戴前進展壓力滴定，確定能夠消退全部睡眠時相及不同體位發(fā)生的呼吸大事、鼾聲以及恢復正常睡眠等的最低治療壓力。應依據(jù)標準檢查和診斷標準明確診斷后，進展壓力滴定和NPPV工作模式選擇。壓力滴定完成后，依據(jù)醫(yī)師處方配置無創(chuàng)呼吸機。處方內容應包括：呼吸機種類、NPPV壓力水平、是不是需要備用頻率、備用頻率具體數(shù)值及適合的連接面罩建議等，是不是需要氧療及流量等。做好治療后隨訪、治理及提高依從性等工作。1.適應證：〔1〕中、重度OSA〔AHI≥15次/h〕；〔2〕OSA〔5次/h≤XXX＜15次/h〕但病癥明顯〔如日間思睡、認知障礙及抑郁等〕，合并或并發(fā)心腦血管疾病、糖尿病等；OSA患者圍手術期治療；〔4〕經(jīng)過手術或其他治療后OSA；〔5〕OSA與慢阻肺重疊綜合征?！就婆e意見】〔1〕NPPV工作模式的選擇：①CPAP為一線治療手段，包括合并心功能不全者【1A】；②自動持續(xù)氣道正壓通氣〔APAP〕適用于CPAP不耐受者、飲酒后OSA、體位及睡眠時相相關OSA、體質量增減顯著的患者等【1B】；③雙水平氣道正壓通氣〔BiPAP〕CPAP治療壓力超過15cmH2O〔1cmH2O＝0.098kPa〕CPAP者以及合CSA或肺泡低通氣疾病，如慢阻肺、神經(jīng)肌肉疾病及肥胖低通氣綜合征【1B】。〔2〕壓力滴定：①PSG下整夜人工壓力滴定為金標準，可選用CPAP或BiPAP1A】；②APAPCPAPOSA中的應用價值一樣【1A】?！就婆e意見說明】分夜壓力滴定實施的前提條件：〔1〕PSG監(jiān)測至少2h，且AHI≥40次/h，此時即可行PSG下的CPAP滴定；〔2〕滴定時間>3h；〔3〕滴定期間PSG證明CPAP滴定消退或幾乎消退睡眠中的呼吸大事，包括仰臥位及REM睡眠期的呼吸大事。假設PSG符合標準〔1〕，但不能滿足以上第〔2〕、〔3〕標準，應再次行整夜壓力滴定。對于存在明顯睡眠呼吸障礙臨床表現(xiàn)急需實行治療者，以及前半夜監(jiān)測顯示呼吸暫停大事持續(xù)時間延長，引發(fā)嚴峻低氧，可能發(fā)生意外者，分夜方案為有效的應急措施之一；不推舉直接承受分夜壓力滴定結果指導中重度患者的治療。APAP壓力滴定，滴定當晚對患者進展治療相關學問教育并選擇適宜的鼻面罩連接APAP后讓患者入睡，第2天依據(jù)自動分析報告確定治療壓力。試驗室外或居家APAP也可用于壓力滴定和治療。APAP不推舉用于OSA伴血流淌力學不穩(wěn)定、CSA或夜間低通氣等疾病的治療，對該類患者應進展PSG下整夜人工壓力滴定。另外，假設滴定壓力已到達15cmH2O仍不能消退堵塞性呼吸大事，應考慮更換為BiPAPBiPAP抱負壓力值，需另一夜壓力滴定。三、氧療大多數(shù)OSA患者在承受CPAP治療時無需輔佐氧療。【推舉意見】〔1〕CPAP治療消退全部呼吸大事后，假設SaO2REMSaO2≤88％，可輔以氧療【2B】；〔2〕對于合并慢阻肺、心力衰竭或神經(jīng)肌OSABiPAP，解除患者上氣道塌陷，消退堵塞性與中樞性呼吸大事及肺泡低通氣，可在此根底上適當輔以氧療【2B】?！就婆e意見說明】OSA患者夜間氧療需在NPPV支持下進展，氧療期間需警覺肺泡低通氣的發(fā)生。四、口腔矯治器治療口腔矯治器對上氣道的擴張不只局限于某一區(qū)段，而是對堵塞好發(fā)處從腭咽到舌咽都有明顯擴張，特別是下頜前移類型的矯治器適宜多位點堵塞的OSA患者?？蓡为毷褂靡嗫蓞f(xié)作其他多種治療手段使用，具有療效穩(wěn)定、可逆舒適、攜帶便利等優(yōu)點?？谇怀C治器治療OSA的主要機制是產(chǎn)生形態(tài)學轉變，所以下頜定位成為矯治技術的核心。下頜定位受到患者顱面類型、上氣道堵塞點位置、下頜前伸度等很多因素影響，目前系閱歷性操作?！就婆e意見】〔1〕口腔矯治器可作為單純鼾癥和輕、中度1A】，可與手術或NPPV聯(lián)合應用治療重度OSA【1A】；〔2〕口腔矯治器治療時，需依據(jù)患者具體狀況選擇或定制【2C】；〔3〕建議口腔矯治器治療前后均進展PSG監(jiān)測【2C】；〔4〕建議頭顱定位側位片和曲面斷層片為常規(guī)影像學檢查【2B】；〔5〕口腔矯治器為長期醫(yī)療過程，推舉制定長期復診方案【1B】。【推舉意見申明】與CPAP比較，口腔矯治器的療效在輕度患者差異無統(tǒng)計學意義；重度患者口腔矯治器的療效不如CPAP?？谇怀C治器種類很多，共性化制作一般優(yōu)于半預成產(chǎn)品，可調式優(yōu)于固定式。下頜前伸類口腔矯治器一般需要至少10顆固位基牙，嚴峻牙周病患者、嚴峻牙列缺失患者不適宜；由于矯治器產(chǎn)生下頜移位，重度顳下頜關節(jié)紊亂患者、安氏III類患者不適宜；長期戴用可能招致稍微咬合轉變，切牙對刃關系的患者不適宜。舌保持器類口腔矯治器則可應用于少牙或無牙患者。五、外科治療〔一〕鼻腔手術假設存在因鼻腔解剖構造特別和鼻腔炎性疾病引起的通氣障礙，可依據(jù)病變部位行不同鼻腔手術治療，包括：鼻中隔偏曲矯正、鼻息肉切除、鼻腔擴容術等?！就婆e意見】〔1〕單獨鼻腔手術并不能有效降低AHI，故不推舉作為OSA的一線治療【1B】；〔2〕鼻腔手術有助CPAP治療依從性，但需留意保證鼻腔支架的穩(wěn)定性，推舉術后再次行壓力滴定調整相關參數(shù)后繼CPAP治療【1C】。〔二〕扁桃體及腺樣體切除術IIOSA患者，單純扁桃體切除術可明明改善患者的客觀及主觀指標，短時間〔1-6個月〕8557％?！就婆e意見】〔1〕推舉術前AHI＜30次/h的扁桃體肥大患者行單純扁桃體切除術【1B】；〔2〕建議對患者進展鼻咽喉鏡檢查，覺察腺樣體明顯肥大時，建議同期行腺樣體切除手術【2C】?！就婆e意見說明】肥胖、3型及4型舌位可能會降低單純OSA的手術成功率?！踩硲矣捍闺裱食尚涡g〔UPPP〕UPPP是現(xiàn)在應用最廣泛的治療成人OSA的術式，適合于堵塞平面在口咽部，黏膜組織肥厚致咽腔局促，懸雍垂肥大或過長，軟腭太低過長，扁桃體肥大或腭部局促為主者。長期手術有效力〔>6個月〕為40％-50％。不推舉瘢痕體質、未成年患者行該手術治療，對于語音要求高的患者，如演員、唱歌家等應慎重行該手術。UPPPFriedman分型體系對UPPP手術療效的展望最為經(jīng)典。該體系主要基于扁桃體大小、舌位及BMI，分級不同的患者手術療效存在明明Friedman分型體系，OSA患者扁桃體及舌位的分級標準相沿至今。1度：超出扁桃25％；2度：占據(jù)口咽寬度的25％-＜50％；3度：占據(jù)口咽寬度的50％-＜75％；4度：占據(jù)口咽寬度≥75％。1度：可清楚觀看到完整的懸雍垂及扁桃體；2度：可看到懸雍垂，但觀看不到扁桃體；3度：可看到軟腭，但觀看不到懸雍垂；4度：僅可看到硬腭。近年來隨著對OSA患者氣道形態(tài)的生疏加深，我國學者以扁桃體分度、SaO2＜90％時間占總睡眠時間的比例以及舌骨下緣距下頜骨下緣的垂直距離3項指標建立了基于國人數(shù)據(jù)的“TCM手術療效評分推測系統(tǒng)”〔表4〕，應用該評分推測系TCM14、17、22為臨界分層，其手術有效率分別為100％、76.3％、48.1％和10.0％。TCM手術療效評Friedman分型系統(tǒng)中扁桃體的分度方法，并且可獲得更準確細化的推測效果?！就婆e意見】〔1〕推舉用于治療非嚴峻肥胖的中度或輕度OSA患者以及扁桃體II度及以上肥大的重度OSA患者【1B】；〔2〕推舉同時進展雙側扁桃體切除術【1B】；〔3〕建議術前系統(tǒng)評估患者上氣道形態(tài)，可承受Friedman分型系統(tǒng)以及TCM手術療效評分推測系統(tǒng)預估手術療效【2B】；PSG【1C】?！菜摹耻涬裰踩胄g軟腭植入術可能對輕中度OSA患者有效?！就婆e意見】可用于治療BMI＜32kg/m2且沒有任何其他OSA手術治療史的輕中度患者【2C】?！就婆e意見說明】該項治療目前在國內尚未廣泛開展，遠期療效有待進一步觀看?！参濉成喔吧喙鞘中g舌根手術主要包括舌根射頻溶解術及舌根局部切除術。相關研討結果提示，對存在舌根平面局促堵塞的患者，舌根射頻溶解術療效往往不如舌根懸吊術有效，但這二者差異其實不明明。舌根局部切除術的手術療效較舌根射頻溶解術可能更高。單純舌局部切除術的手術成功率約 60.0％，手術治愈率約22.6％。舌骨懸吊或舌懸吊術較少單獨應用于OSA治療。舌骨懸吊術作為舌根平面堵塞OSA患者的外科治療手段之一，可作OSA?！就婆e意見】〔1〕舌根及舌骨手術推舉用于治療輕度至中度存在舌根平面局促的OSA患者【1B】?！?〕舌根及舌骨手術與其他外科手術聯(lián)合進展，即多層面手術，可提高手術療效【2B】?！擦成嘞律窠?jīng)刺激治療舌下神經(jīng)刺激治療是通過固定于舌下神經(jīng)遠端的電極，在吸氣開頭前放電刺激頦舌肌使舌體前伸以擴大舌后氣道的治療方式?！就婆e意見】推舉用于治療中度至重度OSA患者，或CPAP無效及不耐受患者【1B】?！就婆e意見說明】該項治療目前在國內尚未開展；國外相關爭論結果提示該項治療對患者主、客觀指標均有較好改善，但遠期療效有待進一步觀看。〔七〕牽引成骨術牽引成骨術通過將骨切開后應用牽引裝置緩慢牽拉使截骨間隙中形成骨從而到達延長骨骼的目的，臨床廣泛應用于顱頜面骨畸形的整復。其通過骨延長或擴張，不但能恢復或顯著改善顱頜面形態(tài)，也可顯著擴大上氣道以治療顱頜骨畸形繼發(fā)OSA?！就婆e意見】推舉用于顱頜骨畸形且需要大幅度成骨的成OSA患者【1A】?！就婆e意見說明】顱頜骨畸形繼發(fā)的OSA，包括Crouzon綜合征、Apert綜合征、Pfeiffer綜合征等，PierreRobin序列征、第一、二鰓弓綜合征、TreacherCollins綜合征、顳頜關節(jié)強直小下頜畸形等?！舶恕硢晤M手術上頜骨的大小和位置打算鼻腔、鼻咽腔和腭咽腔的空間，下頜骨的形態(tài)則是口腔、腭咽腔、舌咽腔和喉咽腔形態(tài)的關鍵因素。上或下頜骨的發(fā)育不良或后縮會導致上氣道的狹窄或阻塞。通過頜骨截骨前移，牽拉附著于頜骨的軟組織，擴大氣道容積和轉變咽壁順應性。適用于單頜畸形繼發(fā)OSA，如小下LefortI截骨前移和〔或〕中線劈開擴弓及下頜失狀劈開〔SSRO〕前移術?！就婆e意見】〔1〕對于小頜畸形、上或下頜后縮所繼發(fā)的OSA1A】；〔2〕推舉單頜手術與正畸聯(lián)合治療【1A】?！簿拧畴p頜前移術雙頜前移術頜骨畸形、肥胖伴嚴峻OSA患者的主要方法，也為各種OSA手術失敗的后續(xù)治療手段。充分幅度的頜骨前移〔>10mm〕能使整個上呼吸道得到明明的拓展，使嚴峻頜OSAOSA治愈的效果。對肥胖伴嚴峻OSA患者或其他手術失敗患者也有明明療效，手術成功率>90％?！就婆e意見】〔1〕推舉雙頜前移術作為嚴峻頜骨畸形OSA、各種OSA手術失敗和肥胖重度OSA患者治療步伐【1A】；〔2〕建議AHI>70次/h或BMI32-40kg/m2患者可行雙頜同期前牽引術治療【2C】?！就婆e意見說明】對于微凸面型的東方人群，大幅度頜骨前移會造成頜面部繼發(fā)畸形，目前已進展改進術式。對嚴峻肥胖〔BMI>40kg/m2〕的重度OSA患者進展雙頜前移治療效果有限，可考慮行減重治療?！彩硿p重代謝手術〔BMS〕BMS在減重的同時，能有效改善患者上氣道陷落，減輕和消退呼吸暫停變亂。腹腔鏡微創(chuàng)手術在術后早期的病死率及BMS猛烈推進展腹腔鏡手術。適應證：〔1〕年齡為16-65歲；〔2〕當BMI≥27.5kg/m2且AHI≥30次/h，需考慮BMS≥90cm、女性腰圍≥85cm時，可酌情提高手術推舉等級；〔3〕肥胖患者中，OSA與肥胖低通氣綜合征共患率在20％以上，術前需經(jīng)有效無創(chuàng)正壓通氣訂正后，即血氣分析中 pH值在正常范圍、PaCO2＜45mmHg、HCO3-濃度＜27mmol/L方可考慮手術。禁忌證：〔1〕BMI＜25kg/m2者目前不推舉手術；〔2〕高碳酸血癥〔PaCO2≥45mmHg〕者；〔3〕嚴峻影響氣道的頭面部骨性畸形或特別；〔4〕妊娠期；〔5〕濫用藥物或酒精成癮或患有難以掌握的精神疾??；〔6〕行為不能自控者；〔7〕對手術預期不符合實際者；〔8〕不愿擔當手術潛在并發(fā)癥風險者；〔9〕不能協(xié)作術后飲食及生活慣的轉變，依從性差者；〔10〕全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術者?！就婆e意見】〔1〕由于肥胖患者通常合并OSA和肥胖低通氣綜合征，可明顯增加術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，故推舉腹腔鏡胃袖狀切除術〔LSG〕或腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術〔LRYGB〕【1B】?！?〕推舉制定長期復診方案，術后跟PSG以評估手術療效【1C】。【推舉意見說明】LSG是一種以限制胃容積為主的手術類型，保持原胃腸道解剖關系，可轉變局部胃腸激素水平。LRYGBBMS經(jīng)典的術式，限制胃容積的同時削減腸道吸取，亦可轉變胃腸激素的水平。以上兩種術式均可實現(xiàn)良好的減重和代謝指標改善效果。BMSLSGLRYGB之外，還包括腹腔鏡可調整胃綁帶術〔LAGB〕和膽胰分流合并十二指腸轉位術〔BPD-DS〕。LAGB雖不損傷胃腸道的完整性且完全可逆，但由于缺乏中長期療效的循證醫(yī)學證據(jù)，故不再推舉應用。BPD-DS雖在減重療效和代謝指標掌握方面優(yōu)于其他術式，但由于術后養(yǎng)分相關并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術式，需慎重承受?！彩弧硽夤芮虚_術氣管切開術是首先被用于治療OSA的術式，手術成功率幾乎是100％，目前仍被用作某些重度患者的最終治療手段。【推舉意見】氣管切開術可單獨作為重度OSA的治療方式，但由于可導致生活質量下降，推舉在無其他治療選擇或臨床緊急狀況下考慮此操作【1A】。第三局部OSA合并其他睡眠停滯疾病的治療一、OSA合并失眠OSA合并失眠患者的臨床表現(xiàn)多以失眠為主。與單純OSA患者比較，OSA合并失眠患者較年輕，且女性較多，睡眠感降低〔而單純OSA患者正?！?，睡眠紊亂和睡眠相關性日間功能毀傷更重，生活質量更差，共患肉體疾病、心血管疾病和肺部疾病更常見。OSA合并失眠患者利用肉體或催眠藥比單純失眠者多。失眠亞型主假設睡眠維持困難型或混合型，純入睡困難型比例小。OSA合并失眠的治療需兼顧XXX和失眠兩個方面。治療成功是不是取決于失眠和OSA間關系的性質。假設失眠繼發(fā)于OSA，則經(jīng)CPAP治療可減輕。假設失眠獨立存在，則CPAP治療改善睡眠效果差，而針對失眠的治療可能有效，包括認知行為治療〔CBT-I〕及藥物治療。【推舉意見】〔1〕對于OSA繼發(fā)失眠患者推舉使用CPAP治療【1B】；〔2〕建議失眠的治療在CPAP之前進展【2C】；〔3〕失眠治療首選CBT-I，其療效可能不受OSA的影響【1B】；〔4〕推舉使用非苯二氮類藥物〔non-BZDs〕中的