護(hù)理修增制度幻燈片

護(hù)理修增制度神內(nèi)二科張靜推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度

1、建立院長為第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科、總務(wù)科、設(shè)備科、財(cái)務(wù)科、藥劑科、服務(wù)中心等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。2、領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開專題會，研究和解決優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作中存在問題，不斷改進(jìn)工作。3、根據(jù)科室人力資源情況，有計(jì)劃招聘護(hù)理人員，使全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位之比達(dá)到要求。4、臨床各科室主任、護(hù)士長為本病區(qū)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的第一責(zé)任人，保證各項(xiàng)措施的落實(shí)。5、消毒供應(yīng)中心、設(shè)備科、總務(wù)科、藥劑科、檢驗(yàn)科、服務(wù)中心等部門實(shí)行下收下送，減少護(hù)士從事非臨床護(hù)理工作。6、各部門定期收集、解決各優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元反饋的意見和建議，對不能解決的問題逐級匯報(bào)，研究整改。

7、嚴(yán)格執(zhí)行《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考評激勵機(jī)制》。

（備注：2016年2月增加）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考評激勵機(jī)制

1、每月醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控小組對病區(qū)按照《優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行量化評分，與績效掛鉤。2、每季度根據(jù)分?jǐn)?shù)的排名選取大內(nèi)科、大外科、大腫瘤科的前2名評選為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)”，頒發(fā)流動獎牌及獎金。3、每年開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流，相互學(xué)習(xí)，共同提高。4、每年5.12國際護(hù)士節(jié)前夕進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理“優(yōu)秀病區(qū)”和“優(yōu)秀個(gè)人”的評選。5、對于推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)特別突出的集體與個(gè)人推薦到市衛(wèi)計(jì)委、省衛(wèi)計(jì)委進(jìn)行表彰獎勵。（備注：2016年2月增加）體溫計(jì)檢測制度

按照《護(hù)理技術(shù)》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，使用中的體溫計(jì)必須定期檢測，以保持體溫計(jì)的性能準(zhǔn)確，特制定以下制度。

1、體溫計(jì)每周檢測一次，檢測時(shí)間：全院統(tǒng)一定為每周二檢測上午檢測。2、檢測方法：先將所有體溫計(jì)的汞柱甩至35℃以下，然后同時(shí)放入38-40℃溫水中（先用水溫計(jì)測量好水溫），３分鐘后取出。如讀數(shù)相差0.２℃以上或汞柱出現(xiàn)裂隙的體溫計(jì)則不能再使用。（備注：2015年12月增加）

時(shí)鐘校準(zhǔn)制度

為使各科室能夠及時(shí)準(zhǔn)確的校準(zhǔn)時(shí)鐘，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，使患者能夠得到連續(xù)有效的醫(yī)療服務(wù)，保障病人的安全，特制定以下制度。

1、由主班負(fù)責(zé)每天早上8:00與“117”報(bào)時(shí)臺（北京時(shí)間）進(jìn)行主班電腦、護(hù)士站傳呼器的時(shí)鐘校準(zhǔn)。

2、各科室晨會后（8:00之后）由主班組織科室全員進(jìn)行所有電腦、醫(yī)護(hù)人員手表、掛表的校準(zhǔn)。

3、各科室有時(shí)鐘的醫(yī)療設(shè)備由各科室負(fù)責(zé)按照上述辦法校準(zhǔn)時(shí)間，使用時(shí)認(rèn)真核對時(shí)間設(shè)置與操作者時(shí)鐘保持一致。（備注：2015年12月增加）便攜式血糖檢測儀管理制度

（一）便攜式血糖儀的質(zhì)量控制1、血糖儀檢測結(jié)果與本機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室生化方法檢測結(jié)果的比對與評估，每6個(gè)月不少于1次。我院定于每年1月、7月進(jìn)行一次血糖儀檢測結(jié)果與檢驗(yàn)科生化檢測結(jié)果對比檢測。具體方法：選取一位檢查血脂五項(xiàng)化驗(yàn)的病人，在空腹采集靜脈血的同時(shí)使用便攜式血糖儀采集末梢血血糖值，將同時(shí)期采集的靜脈血血糖值與末梢血血糖值進(jìn)行對比與評估。2、建立《血糖儀質(zhì)量控制記錄本》，應(yīng)包括測試日期、時(shí)間、儀器的校準(zhǔn)、試紙條批號及有效期、儀器編號及質(zhì)控結(jié)果。管理人員應(yīng)當(dāng)定期檢查質(zhì)控記錄。3、每天血糖檢測前，都應(yīng)當(dāng)在每臺儀器上先進(jìn)行質(zhì)控品檢測。當(dāng)更換新批號試紙條、血糖儀更換電池、或儀器及試紙條可能未處于最佳狀態(tài)時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新進(jìn)行追加質(zhì)控品的檢測。每種血糖儀均應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)濃度葡萄糖的質(zhì)控品，通常包括高、低兩種濃度。4、失控分析與處理：如果質(zhì)控結(jié)果超出范圍，則不能進(jìn)行血糖標(biāo)本測定。應(yīng)當(dāng)找出失控原因并及時(shí)糾正，重新進(jìn)行質(zhì)控測定，直至獲得正確結(jié)果。（二）血糖儀的選擇1、必須選擇符合血糖儀國家標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局登記注冊準(zhǔn)入臨床應(yīng)用的血糖儀。2、同一醫(yī)療單元原則上應(yīng)當(dāng)選用同一型號的血糖儀，避免不同血糖儀帶來的檢測結(jié)果偏差。3、準(zhǔn)確性要求。血糖儀檢測與實(shí)驗(yàn)室參考方法檢測的結(jié)果間誤差應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：（1）當(dāng)血糖濃度＜4.2mmol/L時(shí)，至少95%的檢測結(jié)果誤差在±0.83mmol/L的范圍內(nèi)；（2）當(dāng)血糖濃度≥4.2mmol/L時(shí)，至少95%的檢測結(jié)果誤差在±20%范圍內(nèi)。（備注：增加制度）。（備注：2015年12月增加）

醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)制度

醫(yī)療設(shè)備要有專人保管，實(shí)行三級維護(hù)保養(yǎng)制度，并做好記錄。1、日常保養(yǎng)：由科室設(shè)備保養(yǎng)人負(fù)責(zé)，每天進(jìn)行一次，內(nèi)容是進(jìn)行表面清潔，緊固已松的螺絲和零件，檢查在使用過程中工作是否正常，零件是否完整。每次設(shè)備使用結(jié)束后操作者均應(yīng)進(jìn)行一次徹底消毒及保養(yǎng)，使設(shè)備處于備用狀態(tài)。2、一級保養(yǎng)：由科室設(shè)備保養(yǎng)人負(fù)責(zé)，每周進(jìn)行一次，主要進(jìn)行內(nèi)部清潔，檢查有無異常情況（如聲音、溫度、報(bào)警指示等），進(jìn)行局部的檢查和調(diào)整，如有故障及時(shí)報(bào)告設(shè)備科人員進(jìn)行維修。3、二級保養(yǎng)：每季度一次由設(shè)備保養(yǎng)人會同設(shè)備維修人員共同進(jìn)行，對設(shè)備的主體或主要部件進(jìn)行檢查，調(diào)整精度，必要時(shí)更換易損部件。（一）心電監(jiān)護(hù)儀保養(yǎng)制度1、心電監(jiān)護(hù)電纜和導(dǎo)聯(lián)線的維護(hù)和清潔.（1）檢查每一根電纜有無腐蝕、斷裂和變質(zhì),表面清潔無污垢，每次用使后用清潔劑擦凈備用。（2）電極導(dǎo)線用后用酒精清潔晾干備用，不要用任何金屬研磨物如鋼絲絨清除表面污物。2、血壓袖帶的維護(hù)和清潔血壓計(jì)袖帶保持清潔，遇有污染應(yīng)及時(shí)先清潔，后采用中、低效的消毒劑進(jìn)行消毒；多重耐藥菌病人專人專用，用后清洗并用含氯消毒劑進(jìn)行消毒。3、SpOa指套妥善固定于病人修剪后的手指上，防止指套尾端折斷或病人指甲劃破指套。4、隨時(shí)保持儀器清潔干燥，監(jiān)護(hù)儀上不能放置任何物品，切勿將水浸入主機(jī)內(nèi)。5、專人負(fù)責(zé)，每周進(jìn)行檢查及試機(jī)并清潔機(jī)身。6、每年進(jìn)行四次全面保養(yǎng)，出現(xiàn)問題及時(shí)維修。7、科室建立儀器保養(yǎng)登記本，做好保養(yǎng)記錄。（三）電動吸引器保養(yǎng)制度1、貯液瓶的貯液，一般是瓶容量的1/3，最多不超過500ml。2、緩沖瓶起緩沖氣流作用，嚴(yán)禁當(dāng)作貯液瓶使用，避免液體進(jìn)入泵體，損壞機(jī)器。3、使用結(jié)束后，關(guān)機(jī)前一定要先讓負(fù)壓降低至0.02KPa以下。

4、停止使用時(shí)，清潔、浸泡消毒貯液瓶及橡膠管，干燥備用。蓋緊瓶蓋，試吸引一下，確認(rèn)機(jī)器工作正常，拔下電源插頭；5、用干布沾少量75%酒精擦凈機(jī)器外表面，收好備用。6、注意經(jīng)常檢查吸引管，及時(shí)更換老化的膠管，避免應(yīng)膠管老化漏氣而致吸引不良。（六）微量泵、輸液泵的維護(hù)保養(yǎng)制度1、泵應(yīng)定期用干凈的濕布加適量的清潔劑，對外表面進(jìn)行擦拭，再用干凈濕布擦拭表面，最后用干凈布擦干即可，并放置在干燥的架子或平穩(wěn)桌椅上。2、泵長期不用，在使用前應(yīng)對電池做充放電檢查，以免在通電情況下無法用內(nèi)置電池工作。3、將電源線擦拭干凈晾干后系好備用避免扭曲打折。4、泵上不能放置任何物品。5、專人負(fù)責(zé)，每周進(jìn)行檢查及試機(jī)并清潔機(jī)身。護(hù)理不良事件分類及分級標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。分為醫(yī)療事件、藥品事件、護(hù)理事件、醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查事件、輸血事件、醫(yī)院感染事件、醫(yī)療器械事件、綜合事件共八大事件。護(hù)理不良事件主要是指：病人在住院期間發(fā)生的與病人安全相關(guān)的護(hù)理意外事件，包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、窒息、導(dǎo)管意外、約束意外、轉(zhuǎn)運(yùn)意外、輸液不良反應(yīng)、失禁性皮炎、其他共十二大類。（一）護(hù)理不良事件造成損害的程度分為9級（A級—Ⅰ級）：A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件（不良事件隱患）B級：不良事件發(fā)生但未累及患者C級：不良事件發(fā)生累及到患者但沒有造成傷害D級：不良事件發(fā)生累及到患者需要進(jìn)行監(jiān)測以確保患者不被傷害，或需通過干預(yù)阻止傷害發(fā)生E級：不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需要進(jìn)行治療或干預(yù)F級：不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需要住院或延長住院時(shí)間G級：不良事件造成患者永久性傷害H級：不良事件發(fā)生并導(dǎo)致患者需要治療挽救生命I級：不良事件發(fā)生導(dǎo)致患者死亡（二）護(hù)理不良事件的事件級別分為4級（1級—Ⅳ級）：Ⅰ級事件：發(fā)生錯(cuò)誤，造成患者死亡（包括損害程度Ⅰ級）Ⅱ級事件：發(fā)生錯(cuò)誤，且造成患者傷害（包括損害程度E、F、G、H級）Ⅲ級事件：發(fā)生錯(cuò)誤，但未造成患者傷害（包括損害程度B、C、D級）Ⅳ級事件：錯(cuò)誤未發(fā)生（錯(cuò)誤隱患）（包括損害程度A級）（備注：根據(jù)2015年9月版《護(hù)理工作手冊》P92“四、護(hù)理不良事件分類及分級標(biāo)準(zhǔn)”修訂）護(hù)理人員培訓(xùn)與考核制度及流程

1、護(hù)理人員的教育培訓(xùn)是指各級護(hù)理人員因業(yè)務(wù)技術(shù)需要而接受的知識更新、崗位培訓(xùn)為主題的一種終身性再教育，因此必須從實(shí)際需要出發(fā)，分N0-N4層次培訓(xùn)，有目標(biāo)、有計(jì)劃實(shí)施，有考核評價(jià)，不斷提高各級護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平和職業(yè)道德。各層級護(hù)理人員培養(yǎng)目標(biāo)和教育培訓(xùn)主要內(nèi)容如下：（1）N0-N1級：對畢業(yè)1-2年的新護(hù)士進(jìn)行崗位培訓(xùn)，著力提高三基水平和能力，并抓好愛崗敬業(yè)、鞏固專業(yè)思想等方面的教育，按照湖北省新護(hù)士培訓(xùn)大綱的要求制定內(nèi)、外、急診、ICU、手術(shù)室、婦產(chǎn)科、兒科等科室的培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，填寫《護(hù)士培訓(xùn)手冊》，2年后交護(hù)理部，由護(hù)理部考核合格后將《護(hù)士培訓(xùn)手冊》進(jìn)入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案。（2）N2級：對3-5年護(hù)師著重于?？谱o(hù)理技能、綜合護(hù)理能力及臨床帶教能力的培訓(xùn)和提高。在鞏固強(qiáng)化三基理論和基本技能操作的基礎(chǔ)上，提高綜合護(hù)理水平，逐步滲入專科護(hù)理知識和技能培訓(xùn)。（3）N3級：主管護(hù)師職稱者，主要補(bǔ)充新理論、新知識、新技能的更新和?？谱o(hù)理技能及教學(xué)能力的培訓(xùn)和提高。（4）N4級：副主任護(hù)師及以上職稱者，主要補(bǔ)充新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的更新及教育科研能力的培訓(xùn)和提高。2、護(hù)理部每年根據(jù)各級護(hù)理人員的培養(yǎng)目標(biāo)制定培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，并按計(jì)劃認(rèn)真組織實(shí)施，落實(shí)率≥80%。3、護(hù)理部對培養(yǎng)對象應(yīng)多渠道、多途徑培養(yǎng)，如按計(jì)劃擇時(shí)院外進(jìn)修、學(xué)習(xí)、重點(diǎn)科室輪轉(zhuǎn)等，確保落實(shí)。4、注重新生力量培養(yǎng)使用，本科生實(shí)行重點(diǎn)科室輪轉(zhuǎn)如：急診、ICU、內(nèi)科、外科等，每處3個(gè)月，然后定崗定專業(yè)，創(chuàng)造條件，讓她們學(xué)有所用，充分調(diào)動積極性。5、加快專科護(hù)士培養(yǎng)，急診、血透、ICU、手術(shù)室等護(hù)理人員接受?？浦R培訓(xùn)，爭取5年內(nèi)上述科室護(hù)理人員全部取得?？粕蠉徸C書，提高專科護(hù)理水平。6、護(hù)理部積極創(chuàng)造條件，鼓勵各級護(hù)理人員崗位成材、自學(xué)成材，營造學(xué)習(xí)環(huán)境和條件，每年組織護(hù)理知識競賽、技術(shù)比武等，著力提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平。7、根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要，每年組織全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)≥6次，各科根據(jù)自己的專業(yè)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房1次以上。8、護(hù)理部有計(jì)劃組織新護(hù)士崗前培訓(xùn)班、護(hù)士長管理培訓(xùn)班、帶教老師培訓(xùn)班、專項(xiàng)業(yè)務(wù)技術(shù)強(qiáng)化班等，提高業(yè)務(wù)水平和管理能力。9、各級護(hù)理人員必須自覺按照規(guī)定，每年完成繼續(xù)教育學(xué)分和學(xué)時(shí)，未完成者不予注冊?；颊咭馔鈧Φ姆婪豆芾碇贫燃傲鞒?/p>

（一）患者意外傷害的防范管理制度：1、患者意外傷害主要包括自殺、走失、燙傷及意外受傷等。2、評估患者意外傷害的危險(xiǎn)因素，做好健康教育，提高患者的自我防范意識。3、對精神異常、抑郁、煩躁及自殺傾向的患者，要求家屬24小時(shí)陪伴，提醒家屬患者可能存在自殺隱患。4、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，及時(shí)制定防范措施，做好記錄。5、加強(qiáng)巡視，了解患者的心理狀態(tài)，重點(diǎn)交接班。6、一旦患者發(fā)生意外傷害，立即報(bào)告醫(yī)生迅速采取措施，并保護(hù)現(xiàn)場。認(rèn)真記錄事件發(fā)生的經(jīng)過、病情變化及處理過程，做好交接班。立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長組織科室人員認(rèn)真討論、分析原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí);按照護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。7、主管部門定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)工作。（二）患者意外傷害的防范管理流程：1、評估患者發(fā)生意外傷害的危險(xiǎn)因素—對精神異常、抑郁、煩躁及自殺傾向的患者，了解其是否在接受藥物治療—要求家屬24小時(shí)陪伴，提醒家屬患者可能存在自殺隱患—提高警惕，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，及時(shí)制定防范措施—做好護(hù)理記錄—重點(diǎn)交接班2、發(fā)生意外事件后—立即報(bào)告醫(yī)生—迅速采取急救措施，保護(hù)現(xiàn)場—立即向護(hù)士長報(bào)告，必要時(shí)向保衛(wèi)科或總值班報(bào)告—護(hù)士長了解事件發(fā)生經(jīng)過—據(jù)實(shí)、及時(shí)上報(bào)護(hù)理不良事件—上報(bào)護(hù)理部—護(hù)士長定期組織討論、分析原因、制定整改措施并抓落實(shí)—護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全管理組定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施。（備注：2016.3新增）管道滑脫防范管理制度及流程

（一）管道滑脫防范管理制度：1、評估患者發(fā)生管道脫落的危險(xiǎn)因素，做好健康教育，提高患者的自我防范意識。2、向病人及家屬說明各種管道的使用目的及注意事項(xiàng)，告知適宜的活動體位及重要性。3、各類管道標(biāo)識清楚，妥善安置。對重點(diǎn)病人加強(qiáng)看護(hù)。4、必要時(shí)在家屬同意情況下采取適當(dāng)約束，加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者病情及檢查約束部位，認(rèn)真做好記錄，嚴(yán)格交接班。根據(jù)情況安排家屬陪伴。5、一旦發(fā)生管道脫落，立即報(bào)告醫(yī)生迅速采取措施，認(rèn)真記錄患者管道脫落的經(jīng)過、病情變化及處理過程，做好交接班。立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長組織科室人員認(rèn)真討論、分析原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)；及時(shí)填寫“患者管道脫落報(bào)告表”，上報(bào)科護(hù)士長及護(hù)理部。6、護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。（二）管道脫落的防范管理流程：1、評估患者發(fā)生管道脫落的危險(xiǎn)因素—做好防范指導(dǎo)—向患者及家屬說明各種管道的使用目的及注意事項(xiàng)、告知適宜的活動體位及重要性—各類管道標(biāo)識清楚，妥善固定與安置—必要時(shí)采取保護(hù)性約束—加強(qiáng)巡視，認(rèn)真做好記錄，嚴(yán)格交接班—安排家屬陪伴。2、發(fā)生管道脫落—立即報(bào)告醫(yī)生—迅速采取措施，避免或減輕對患者造成損害—認(rèn)真記錄，做好交接班—立即向護(hù)士長報(bào)告一填寫“患者管道脫落評估與報(bào)告表”—上報(bào)科護(hù)士長及護(hù)理部—護(hù)士長定期組織討論、分析原因、制定整改措施并抓落實(shí)—護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全管理組定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施。（備注：根據(jù)2015年9月版《護(hù)理工作手冊》P97“十一、導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度”修訂）壓瘡管理制度

1、所有入院患者均進(jìn)行皮膚狀況的評估，即Braden評分，評估率100%。2、住院病人不能自主變換體位者，護(hù)士必須對此類病人進(jìn)行皮膚護(hù)理，合理使用防壓用具，預(yù)防壓瘡發(fā)生。3、因病情特殊有可能發(fā)生不可避免的壓瘡，如危重、生命體征不穩(wěn)定或心肺復(fù)蘇后等原因，確實(shí)不能翻身者，由醫(yī)生開具暫不能翻身醫(yī)囑，報(bào)護(hù)理部備案。4、院外帶入壓瘡或高危人群要填寫《壓瘡發(fā)生高危人群評估表》及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織人員及時(shí)下病房查看，并將結(jié)果記錄在評估表上。5、院外帶入壓瘡或高危人群要建立《壓瘡跟蹤評估表》，進(jìn)行動態(tài)評估，記錄護(hù)理措施，療效及病人的轉(zhuǎn)歸情況。6、院外帶入Ⅲ°～Ⅳ°壓瘡治愈后，經(jīng)護(hù)理部質(zhì)控組鑒定情況屬實(shí)者，予以表揚(yáng)獎勵。7、于院內(nèi)發(fā)生壓瘡，除不可避免發(fā)生壓瘡?fù)?，每發(fā)生一例均與科室考核和護(hù)士長工作考核掛鉤。8、各級護(hù)理質(zhì)控組按照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時(shí)改進(jìn)工作。9、科室與護(hù)理部應(yīng)定期進(jìn)行壓瘡案例分析，做好記錄，持續(xù)改進(jìn)壓瘡管理質(zhì)量。（備注：根據(jù)《護(hù)理工作手冊》P98“十二、壓瘡管理制度”修訂）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度

1、按護(hù)理質(zhì)量管理的要求，入院后壓瘡發(fā)生率幾乎為“0”，不可避免發(fā)生的壓瘡應(yīng)事先進(jìn)行評估并報(bào)護(hù)理部備案。2、患者在入院前發(fā)生的壓瘡，接診護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上作詳細(xì)記錄，并填寫壓瘡評估表（Braden評分表），由護(hù)士長審核后報(bào)告護(hù)理部。3、患者在入院后因病情危重需嚴(yán)格限制翻身而不可避免發(fā)生壓瘡時(shí)，主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)填寫壓瘡評估表，由護(hù)士長審核后報(bào)告護(hù)理部。4、護(hù)理部接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)對報(bào)告進(jìn)行審核，下病房查看患者情況，對預(yù)防壓瘡及治療措施提出指導(dǎo)性意見，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。5、如科室護(hù)士長未按規(guī)定進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評估與報(bào)告，導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡而無法認(rèn)定者，按護(hù)理不良事件處理。6、對于院外帶入的Ⅲ°～Ⅳ°壓瘡，科室積極治療與護(hù)理，治愈后經(jīng)護(hù)理部質(zhì)控組鑒定情況屬實(shí)者，予以獎勵。（備注：根據(jù)《護(hù)理工作手冊》P99“十三、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度”修訂）跌倒/墜床患者的評估與報(bào)告制度

為了加強(qiáng)住院患者的安全管理，預(yù)防患者跌倒/墜床，特制定跌倒/墜床的認(rèn)定與報(bào)告制度。1、患者入院24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士根據(jù)《住院病人跌倒/墜床高危因子評估表的觀察與評估表》評估患者的風(fēng)險(xiǎn)分值，低于20分的填寫在入院評估單上，≥20分填寫《住院病人跌倒/墜床高危因子評估表》，評估率100%，并告知家屬預(yù)防跌倒/墜床相關(guān)知識，患者或家屬簽名。2、跌倒評估≥20分的高危人群，科室在《住院患者預(yù)防跌倒/墜床評估與報(bào)告登記表》中做好登記，留底備查。3、動態(tài)評估：病人轉(zhuǎn)科24小時(shí)內(nèi)評估；低于20分的填寫在護(hù)理記錄單上，≥20分填寫《住院病人跌倒/墜床高危因子評估表》或記錄在《跌倒/墜床高危因子動態(tài)評分監(jiān)測表》上?！?0分高危人群每日評估；病情變化者及時(shí)評估；記錄在《跌倒/墜床高危因子動態(tài)評分監(jiān)測表》上。4、如患者出現(xiàn)跌倒/墜床情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生、科主任、護(hù)士長，登錄醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)護(hù)理部，分析原因，制定防范措施，做好護(hù)理記錄，防止再次發(fā)生跌倒，科室做好登記。5、進(jìn)行傷情認(rèn)定，跌倒損傷嚴(yán)重程度分級：1級：不需或只需稍微治療與觀察，如：擦傷/挫傷/不需縫合之皮膚小撕裂傷等；2級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷或皮膚撕裂、小挫傷等。3級：需要醫(yī)療處置及會診的傷害，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。?6、患者出院、死亡等轉(zhuǎn)歸后，評估表及監(jiān)測表隨病歷歸檔。預(yù)防患者外出走失的管理與報(bào)告制度

為了加強(qiáng)住院患者的安全管理，預(yù)防病人外出走失，特制定預(yù)防病人走失的管理與報(bào)告制度。1、患者入院后，通過護(hù)士的觀察與評估，可能發(fā)生外出走失的患者，由責(zé)任護(hù)士填寫《住院患者預(yù)防走失評估與報(bào)告表》，護(hù)士長審核簽名后通知護(hù)理部。2、護(hù)理部下病房查看患者的情況，提出指導(dǎo)性意見。3、科室在《住院患者預(yù)防走失評估與報(bào)告登記表》中做好登記，留底備查。4、如患者出現(xiàn)走失情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，立即尋找，通知家屬及公安機(jī)關(guān)，做好記錄。5、患者出院、死亡等轉(zhuǎn)歸后，由責(zé)任護(hù)士在報(bào)告表上做好記錄，護(hù)士長審核后簽名，報(bào)告表隨病歷歸檔。（備注：根據(jù)《護(hù)理工作手冊》P105“二十一預(yù)防患者外出走失的管理與報(bào)告制度”修訂）預(yù)防患者自我傷害評估與報(bào)告制度

1、護(hù)士在患者入院時(shí)應(yīng)對患者的病情及心理狀況進(jìn)行評估，評分在≥5分填寫住院患者自傷風(fēng)險(xiǎn)評估量化表對于異常情況應(yīng)做記錄，對有自我傷害傾向的患者及時(shí)與患者及家屬進(jìn)行溝通，進(jìn)行心理干預(yù)。2、通知主管醫(yī)生及本病區(qū)工作人員加強(qiáng)對此類患者的觀察，做好必要的防范措施，包括沒收銳利物品、繩索、