高玉蘭腦出血護理查房ppt

主查人:崔文娟指導老師：許麗國

2014-01-201腦出血患者護理查房2腦出血相關知識講解腦出血病因ICH病例中大約60%是因高血壓合并小動脈硬化所致，約30%由動脈瘤或動-靜脈血管畸形破裂所致，其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液?。ㄈ绨籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細胞增多癥和鐮狀細胞病等）、腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療等。一次高血壓性腦出血通常在30分鐘內停止，致命性腦出血可直接導致死亡。動態(tài)顱腦CT監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腦出血有穩(wěn)定型和活動型兩種，后者的血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后3小時內血腫迅速擴大；前者的血腫與之相反，保持相對穩(wěn)定，血腫體積擴大不明顯。多發(fā)性腦出現(xiàn)多見于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等患者。3腦出血臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)ICH的好發(fā)年齡為50～70歲。男性稍多于女性，冬春兩季發(fā)病牢較高，多有病史。多在情緒激動或活動中突然發(fā)病。發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時內達到高峰。ICH患者發(fā)病后多有血壓明顯升高。由于顱內壓升高，常行頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等，大約10%ICH病例有抽搐發(fā)作。4腦出血臨床表現(xiàn)2.局限性定位表現(xiàn)取決于出血量和出血部位：（1）基底節(jié)區(qū)出血①殼核出血最常見，約占ICH病例的60%，系豆紋動脈尤其是其外側支破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于殼核內）和擴延型。常有病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對側同向凝視不能，優(yōu)勢半球受累可有失語。②丘腦出血占ICH病例的10%～15%，系丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于丘腦）和擴延型。常有對側偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運動障礙。深淺感覺均受累，而深感覺障礙更明顯。可有特征性眼征，如上視不能或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會聚障礙和無反應性小瞳孔等。小量丘腦出血致丘腦中間腹側核受累可出現(xiàn)運動性震顫和帕金森綜合征樣表現(xiàn)；累及丘腦底核或紋狀體可呈偏身舞蹈-投擲樣運動；優(yōu)勢側丘腦出血可出現(xiàn)丘腦性失語、精神障礙、認知障礙和人格改變等。③尾狀核頭出血較少見。多由高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經側腦室前角破入腦室。常有頭痛、嘔吐、頸強直、精神癥狀，神經系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網膜下腔出血。5腦出血臨床表現(xiàn)（2）腦葉出血占腦出血的5%～l0%，常由腦動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致。出血以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也有多發(fā)腦葉出血的病例。如額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強握反射等；顳葉出血可有Wernicke失語、精神癥狀、對側上象限盲、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對側下象限盲，非優(yōu)勢半球受累可有構象障礙。（3）腦干出血①腦橋出血約占腦出血的10%，多由基底動脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間。大量出血（血腫>5m1）累及雙側被蓋部和基底部，常破入第四腦室.患者迅即出現(xiàn)昏迷、雙側針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等。小量出血可無意識障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟失凋性偏癱，兩恨向病灶側凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。②中腦出血少見，常有頭痛、嘔吐和意識障礙，輕癥表現(xiàn)為一側或雙側動眼神經不全麻痹、眼球不同軸、同側肢體共濟失調，也可表現(xiàn)為Weber或Benedikt綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。③延髓出血更為少見，臨床表現(xiàn)為突然意識障礙，影響生命體征，如呼吸、心律、血壓改變，繼而死亡。輕癥患者可表現(xiàn)不典型的Wallenberg綜合征。6腦出血臨床表現(xiàn)（4）小腦出血約占腦出血的10%。多由小腦上動脈分支破裂所致。常有頭痛、嘔吐，眩暈和共濟失調明顯，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量較少者，主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如患側共濟失調、眼震和小腦語言等，多無癱瘓；出血量較多者，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進展，發(fā)病時或病后12～24小時內出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，雙側瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時內迅速死亡。（5）腦室出血占腦出血的3%～5%。分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血多由脈絡叢血管或室管膜下動脈破裂出血所致，繼發(fā)性腦室出血是指腦實質出血破入腦室。常有頭痛、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)意識障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去腦強直發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等癥狀。臨床上易誤診為蛛網膜下腔出血。7腦出血檢查1.CT檢查顱腦CT掃描是診斷ICH首選的重要方法，可清楚顯示出血部位、破人量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時多呈高密度鑄型，腦室擴大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動態(tài)CT檢查還可評價出血的進展情況。2.MRI和MRA檢查對發(fā)現(xiàn)結構異常，明確腦破入的病因很有幫助。對檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進過程優(yōu)于CT掃描，對急性腦出血診斷不及CT。3.腦脊液檢查腦出血患者一般無需進行腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝形成，如需排除顱內感染和蛛網膜下腔出血，可謹慎進行。4.DSA腦出血患者一般不需要進行DSA檢查，除非疑有血管畸形、血管炎或moyamoya病又需外科手術或血管介入治療時才考慮進行。DSA可清楚顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位。5.其他檢查包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線攝片檢查。外周白細胞可暫時增高，血糖和尿素氮水平也可暫時升高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。8腦出血治療治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防治繼續(xù)出血、加強護理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發(fā)。1.一般應臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識改變。2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸人物。必要時及時行氣管插管或切開術；有意識障礙、消化道出血者：直禁食24～48小時，必要時應排空胃內容物。3.水、電解質平衡和營養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓5～12mmHg或肺楔壓在10～14mmHg水平。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。每日補鈉50～70mmol/L，補鉀40～50mmol/L，糖類13.5～18g，補充熱量（6.280～7.536）×106J/d。4.調整血糖，血糖過高或過低者，應及時糾正，維持血糖水平在6～9mmol/L之間。9腦出血治療5.明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。6.降低顱內壓，腦出血后腦水腫約在48小時達到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。可選用：①甘露醇：通常125～250ml，每6～8小時一次，療程7～10天：如有腦疝形成征象可快速加壓靜脈滴注或靜脈推注；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用。7.一般來說，當ICH病情危重致顱內壓過高，內科保守治療效果不佳時，應及時進行外科手術治療。8.康復治療，腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進展，宜盡早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能，提高生活質量有益。10腦出血國內外進展神經導航輔助微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血隨著神經導航技術的廣泛開展，運用神經導航輔助微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血已取得了較好的療效。與傳統(tǒng)立體定向相比，其特點為：1、無須安裝頭架，可減少對患者的搬動，節(jié)省手術時間。2、將不可視靶點變?yōu)榭梢暟悬c，操作簡便。血腫定位準確，可以最大限度地減少醫(yī)源性損傷。因此，理論上可以明顯改善預后，但實際臨床療效如何仍需進一步研究。11病例資料：四史現(xiàn)病史：患者于昨日晚7點左右無明顯誘因下出現(xiàn)左側肢體無力，伴頭暈不適，無惡心、嘔吐，無四肢抽搐，無意識障礙，家人遂將其送至我院急診就診，測血壓高達220/110mmHg，作頭顱CT提示“右側基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室”。12四史既往史：有“高血壓”病史，不規(guī)則口服降壓藥物（具體情況不詳）；否認"糖尿病、心臟病"病史；否認"肝炎、結核、傷寒"病史；13四史過敏史：無食物及藥物過敏。家族史：無家族遺傳性疾病。14體格檢查體溫36.4℃、脈搏85次/分、呼吸20次/分、血壓161/98mmHg神志清楚，精神萎靡，回答切題，雙眼球運動自如，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射靈敏腹平軟，無壓痛、反跳痛。右側肢體肌力5-級、肌張力正常、腱反射++。左側肢體肌力1級、肌張力減弱、腱反射+，左側病理征陽性頭顱CT平掃（2014-01-11本院）：右側基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，兩側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，老年性腦改變。

15五方面飲食：平時以素食為主，三餐規(guī)律，每餐一大碗米飯，入院后食欲正常，每餐約一小碗米飯。排泄：入院前二便正常，入院后約四五天大便一次。休息與睡眠：入院前后睡眠都好。自理能力與保健措施：需要別人幫