臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞制備與儲(chǔ)存協(xié)議

XXX醫(yī)學(xué)有限公司臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞制備與儲(chǔ)存協(xié)議協(xié)議編號(hào)：地址：XXX簽約時(shí)間：年月日

協(xié)議編號(hào)：臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞制備與儲(chǔ)存協(xié)議甲方：母親姓名：______________________ 身份證/護(hù)照號(hào)：______________________固定電話：______________________ 手機(jī)號(hào)碼：___________________________E-mail:__________________________ 緊急聯(lián)絡(luò)人：____________________ 緊急聯(lián)絡(luò)人電話：_____________________關(guān)系：__________________________有效聯(lián)系地址：_______________________________________郵編：_________________乙方：XXX醫(yī)學(xué)有限公司地址：XXX電話：郵編：

甲乙雙方經(jīng)自愿平等協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，就甲方將其子/女的自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞交給乙方進(jìn)行約定的制備、檢測(cè)、儲(chǔ)存與細(xì)胞擴(kuò)增技術(shù)服務(wù)事宜，達(dá)成如下一致意見：一共同聲明在簽署本《臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞制備與儲(chǔ)存協(xié)議》的同時(shí)，甲乙雙方已就以下自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞醫(yī)學(xué)技術(shù)領(lǐng)域的現(xiàn)狀和發(fā)展前景中的相關(guān)問題予以充分認(rèn)知和理解，獨(dú)立謹(jǐn)慎考慮后做出儲(chǔ)存決定，達(dá)成以下共識(shí)：1、除非本協(xié)議特別指出或說明，本協(xié)議條款中將新生兒和其法定監(jiān)護(hù)人合稱為“甲方”。2、本協(xié)議書所指的自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞制備與儲(chǔ)存，特指干細(xì)胞的分離、提取、培養(yǎng)、檢測(cè)與深低溫儲(chǔ)存。3、臨床實(shí)驗(yàn)證明，臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞對(duì)治療多種難治性疾病，具有顯著療效。但并非每一個(gè)人將來都會(huì)患上這些疾病，因此干細(xì)胞制備與儲(chǔ)存服務(wù)是一種防患于未然的“保險(xiǎn)”行為，而非現(xiàn)實(shí)的治療行為：干細(xì)胞制備與儲(chǔ)存服務(wù)有可能為未來患有某些疾病的甲方提供治療幫助，甲方愿意為儲(chǔ)存自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞，并為此支付相關(guān)費(fèi)用。4、世界范圍內(nèi)，生物醫(yī)學(xué)研究與臨床實(shí)驗(yàn)證明儲(chǔ)存六十多年的細(xì)胞和胚胎仍具有活性（引自MazurP．Cryobiology：thefreezingofbiologicalsystems．Science．1970May22：168（3934）：939-49．）．細(xì)胞儲(chǔ)存已有幾十年的歷史，只是因?yàn)槿祟惿袥]有充分的時(shí)間去證實(shí)于細(xì)胞究竟能保存多長(zhǎng)時(shí)間而不喪失其活性。所以不能保證被儲(chǔ)存的甲方的自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞永遠(yuǎn)不喪失活性，但乙方在協(xié)議有效期內(nèi)對(duì)被儲(chǔ)存的甲方干細(xì)胞活性負(fù)責(zé)。5、根據(jù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，乙方對(duì)甲方產(chǎn)婦在臍帶、胎盤采集過程中可能發(fā)生影響采集效果的不可預(yù)測(cè)情況（包括但不限于臍帶或臍帶過短、質(zhì)量不佳、畸形、被微生物污染、產(chǎn)婦或新生兒臨時(shí)出現(xiàn)不適合采集的病情等）不承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)，甲方應(yīng)認(rèn)識(shí)到所制備的自體臍帶、胎盤，在數(shù)量和質(zhì)量上等方面存在的個(gè)體差異，一些主客觀無法預(yù)料和控制的因素（包括但不限于臨時(shí)改變分娩方式、胎兒發(fā)育不良、產(chǎn)程不順利、宮內(nèi)或產(chǎn)道污染等）有可能造成臍帶、胎盤采集不成功、被污染或者細(xì)胞量低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不能正常儲(chǔ)存，都是在實(shí)際采集過程中可能出現(xiàn)的正常現(xiàn)象。鑒于此，并非每一個(gè)儲(chǔ)戶的臍帶、胎盤都可以儲(chǔ)存；如在采集過程中發(fā)生以上情況，乙方及采集醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。二委托服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方服務(wù)的項(xiàng)目包括：1、臍帶（血）、胎盤采集套裝的準(zhǔn)備，臍帶（血）、胎盤的接收運(yùn)輸；2、乙方對(duì)采集后的樣本進(jìn)行檢測(cè)、分離、制備、長(zhǎng)期冷凍儲(chǔ)存、建檔與保管的服務(wù)。三儲(chǔ)存期限1、雙方同意，正式儲(chǔ)存期為20年，自甲方之新生兒出生之日起算。2、本協(xié)議期滿終止前三個(gè)月內(nèi)，雙方希望繼續(xù)續(xù)約的，則另行協(xié)商簽訂書面的續(xù)約協(xié)議，甲方應(yīng)按照新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)續(xù)存費(fèi)用。同等條件下，乙方應(yīng)優(yōu)先為甲方儲(chǔ)存。四儲(chǔ)存項(xiàng)目，費(fèi)用及支付方式1、甲方選擇了以下儲(chǔ)存項(xiàng)目，請(qǐng)選擇√□臍帶干細(xì)胞儲(chǔ)存 □胎盤蛻膜干細(xì)胞儲(chǔ)存2、甲方須向乙方支付檢測(cè)制備處理及儲(chǔ)存費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下表所列：收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)?chǔ)存年限（年）檢測(cè)制備處理及儲(chǔ)存費(fèi)（元）合計(jì)（元）臍帶干細(xì)胞胎盤蛻膜干細(xì)胞3、甲方于本協(xié)議簽署之日向乙方支付所儲(chǔ)存項(xiàng)目的檢測(cè)制備處理及儲(chǔ)存費(fèi)，費(fèi)用合計(jì)為：大寫：人民幣萬仟百拾元整4、甲方支付的全部款項(xiàng)須支付至如下賬戶，否則產(chǎn)生任何不良后果概由甲方自行承擔(dān)；銀行匯款戶名：XXX醫(yī)學(xué)有限公司開戶行：賬號(hào)：5、乙方應(yīng)于收到甲方支付的儲(chǔ)存費(fèi)用后向甲方開具有效的收款憑證及發(fā)票，發(fā)票于樣本入庫后連同儲(chǔ)存證一起交給甲方。6、乙方收到甲方支付的全部費(fèi)用后，即可受理乙方的委托服務(wù)內(nèi)容。五甲方之權(quán)利、義務(wù)5.1權(quán)利：5.1.1甲方同意由乙方對(duì)甲方的臍帶、胎盤進(jìn)行指導(dǎo)采集、接收、制備、檢測(cè)、儲(chǔ)存及其他必要的相關(guān)方式處理。5.1.2甲方在臍帶，胎盤采集之日起60日內(nèi)，有權(quán)得到由乙方提供的《自體干細(xì)胞基本情況報(bào)告》5.1.3因不可預(yù)測(cè)的原因?qū)е录追降哪殠А⑻ケP未能正常采集，甲方有權(quán)要求乙方退還未發(fā)生款項(xiàng)，并解除本合同。5.1.4甲方若需要更多定制細(xì)胞技術(shù)服務(wù)，即用儲(chǔ)存的自體干細(xì)胞擴(kuò)增出更多數(shù)量的干細(xì)胞，或者進(jìn)行自體干細(xì)胞回輸?shù)?，需與乙方另行協(xié)商并收費(fèi)。5.1.5在自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞儲(chǔ)存期間內(nèi)，甲方于正式儲(chǔ)存期滿前，要求解除協(xié)議的，需提出書面申請(qǐng)，并辦理相關(guān)手續(xù)結(jié)清相關(guān)費(fèi)用。5.2義務(wù)：5.2.1甲方在簽訂合同之前，應(yīng)如實(shí)告知乙方是否攜帶經(jīng)臨床證明可導(dǎo)致人類疾病的病原（包括但不限于乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒等）。5.2.2甲方提供樣本的同時(shí)向乙方出具乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒（HIV）等血清學(xué)及細(xì)胞學(xué)相關(guān)的檢測(cè)報(bào)告：如果檢測(cè)結(jié)果不符合樣本入庫標(biāo)準(zhǔn)，則甲方同意乙方按照國家相關(guān)規(guī)定處理采集甲方的標(biāo)本或甲方收回標(biāo)本。5.2.3．甲方應(yīng)于簽署本協(xié)議時(shí)準(zhǔn)確填寫《孕婦健康調(diào)查表》，并保證信息的真實(shí)性，如因甲方提供虛假信息造成的后過由甲方自行承擔(dān)。5.2.4甲方自簽約至分娩前，需及時(shí)告知助產(chǎn)醫(yī)護(hù)人員有采集臍帶、胎盤樣本和母血的需求，甲方同意采集母親7ml的外周血（母血）進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，甲方同意如果檢測(cè)不符合自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞儲(chǔ)存標(biāo)準(zhǔn)，乙方將不予儲(chǔ)存甲方的自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞，并且甲方同意全權(quán)委托乙方按照《國家醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行廢棄處理。5.2.5甲方應(yīng)于新生兒母親入院待產(chǎn)時(shí)，立即通知乙方人員，便于乙方及時(shí)準(zhǔn)備采集套裝及安排運(yùn)輸車輛。5.2.6發(fā)生以下情形之一者，甲方應(yīng)事先通知乙方，否則將承擔(dān)由此產(chǎn)生的所有不利后果，包括但不限于因此導(dǎo)致的甲方之子或女的臍帶、胎盤未采集或采集失敗等。（1）簽約后聯(lián)絡(luò)地址或電話有變更；（2）分娩醫(yī)院有變更或病房、病床有變更；（3）分娩前發(fā)生特殊狀況，如早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)或多胞胎、預(yù)產(chǎn)期有變更等。5.2.7甲方有義務(wù)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定日期、金額及時(shí)足額連帶支付相關(guān)費(fèi)用，否則無權(quán)享受本協(xié)議約定之任何服務(wù)內(nèi)容。5.2.8儲(chǔ)存期間，甲方若使用自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞的，有義務(wù)提前30個(gè)工作日告知乙方，確保乙方完成細(xì)胞擴(kuò)增流程。5.2.9甲方未及時(shí)將個(gè)人信息變更情況通知乙方，致使乙方無法使用原有地址或聯(lián)系方式與甲方取得聯(lián)系，其直接后果由甲方負(fù)責(zé)。5.2.10甲方應(yīng)及時(shí)簽收乙方提供的所有報(bào)告等文件，對(duì)于乙方已送達(dá)的文件，因甲方拒絕受領(lǐng)或甲方聯(lián)系方式變更未按約定通知乙方的，則自送達(dá)之日或退回之日起視為乙方已實(shí)際送達(dá)。甲方未能按照協(xié)議約定的期限和方式通知乙方所引起的后果，由甲方自行承擔(dān)。如確因乙方的過錯(cuò)造成甲方未按時(shí)受領(lǐng)文件的，乙方應(yīng)繼續(xù)履行送達(dá)義務(wù)直至甲方實(shí)際受領(lǐng)文件。5.2.11甲方有義務(wù)如實(shí)提供自己的身份證號(hào)碼及身份證復(fù)印件。如甲方提供的相關(guān)信息有誤存在虛假情況，由此產(chǎn)生的不利后果由甲方自行承擔(dān)。六乙方之權(quán)利、義務(wù)6.1權(quán)利：6.1.1乙方有權(quán)向甲方收取自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞制備處理費(fèi)以及儲(chǔ)存費(fèi)。6.1.2乙方經(jīng)過檢測(cè)發(fā)現(xiàn)甲方的臍帶、胎盤不符合一般貯存條件或未達(dá)到乙方制定的儲(chǔ)存標(biāo)準(zhǔn)，則乙方應(yīng)立即將該情況通知甲方且乙方有權(quán)拒絕接受儲(chǔ)存，同時(shí)乙方從甲方所付款項(xiàng)中酌情扣去￥1500用于臍帶、胎盤采集材料、運(yùn)輸、制備和前期部分檢測(cè)等必要費(fèi)用，余款自乙方通知之日起一個(gè)月以內(nèi)退還給甲方。6.1.3乙方為甲方制備、檢測(cè)及儲(chǔ)存的是臍帶、胎盤的種子細(xì)胞，若甲方的子或女及親屬需進(jìn)行臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞治療，甲方可向乙方提出體外擴(kuò)增培養(yǎng)請(qǐng)求申請(qǐng)，乙方予與協(xié)助。6.1.4本協(xié)議終止或解除后，甲方同意并認(rèn)可乙方有權(quán)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，對(duì)臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞進(jìn)行相關(guān)處置。6.2義務(wù)：6.2.1乙方對(duì)甲方的資料具有保管和保密的義務(wù)。6.2.2乙方根據(jù)雙方約定，對(duì)母血、臍帶、胎盤進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。6.2.3乙方保證甲方所儲(chǔ)存的臍帶，胎盤蛻膜干細(xì)胞在儲(chǔ)存期間的活性，但不對(duì)該份自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞的應(yīng)用價(jià)值承擔(dān)保證責(zé)任。6.2.4乙方隨時(shí)為甲方提供有關(guān)臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞儲(chǔ)存方面的咨詢服務(wù)。6.2.5乙方有義務(wù)每年向甲方提供一份同一儲(chǔ)存環(huán)境下的《自體干細(xì)胞質(zhì)控標(biāo)本監(jiān)測(cè)報(bào)告》。乙方無義務(wù)向甲方提供除此之外的報(bào)告或文件。6.2.6若乙方變更自體干細(xì)胞的保管地點(diǎn)，應(yīng)在儲(chǔ)存地點(diǎn)發(fā)生變更后的90日內(nèi)以書面方式通知甲方。七采集鑒于產(chǎn)程具有特殊性和不可預(yù)見性，為確保甲方（特指母親）及甲方之子或女的安全與健康，臍帶、胎盤的采集應(yīng)在產(chǎn)程順利、無意外情況發(fā)生的前提下進(jìn)行。如甲方分娩過程中發(fā)生以下影響臍帶、胎盤采集的情況，醫(yī)院方有權(quán)決定停止采集：（1）分娩突然發(fā)動(dòng)、病理妊娠、妊娠合并癥；（2）臍帶、胎盤質(zhì)量不佳（如臍帶血管畸形、臍帶血或臍帶混入微生物、螺旋狀臍帶、臍帶過短或其他不可預(yù)測(cè)的情況等）。（3）臨時(shí)改變分娩方式、胎兒發(fā)育不良、產(chǎn)程不順利、宮內(nèi)或產(chǎn)道感染等產(chǎn)婦或新生兒臨時(shí)出現(xiàn)不適合采集的情況；（4）其他嚴(yán)重影響正常采集情況。如因上所述情況，導(dǎo)致臍帶、胎盤未采集、采集不成功、被污染或采集量低于乙方規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)等情況的，甲方不因此追究醫(yī)院方及乙方的任何法律責(zé)任。乙方全額退還甲方已繳納的費(fèi)用，本協(xié)議終止。八干細(xì)胞制備、檢測(cè)、儲(chǔ)存1、臍帶、胎盤采集完成后，甲方應(yīng)委托相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員將其臨時(shí)儲(chǔ)存在2-10度環(huán)境中，嚴(yán)禁冷凍，避免射線輻射。并與乙方交接，24小時(shí)內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室。2、如甲方的臍帶、胎盤經(jīng)過檢測(cè)確認(rèn)達(dá)到乙方的儲(chǔ)存標(biāo)準(zhǔn)的，乙方收到臍帶、胎盤之日起60日內(nèi)，向甲方提供其所選儲(chǔ)存項(xiàng)目的《細(xì)胞儲(chǔ)存證書》。3、甲方同意乙方按照標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作規(guī)范對(duì)其所選儲(chǔ)存的樣本進(jìn)行血清學(xué)及細(xì)胞學(xué)的檢測(cè)，但發(fā)生以下情況之一的，視為自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞不符合乙方要求的一般儲(chǔ)存條件，乙方有權(quán)按照國家《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行廢棄處置：（1）自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞細(xì)胞數(shù)量；（2）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）；（3）丙型肝炎病毒抗體（HCV-Ab）；（4）梅毒螺旋體抗體（TP-Ab）； （5）人類免疫缺陷病毒抗體（HIV1／2-Ab）；（6）巨細(xì)胞病毒1gM抗體（CMV（IgM）-Ab）；（7）無菌實(shí)驗(yàn)；其他另行書面約定的項(xiàng)目。如檢測(cè)結(jié)果不符合上述一般臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞儲(chǔ)存條件，但甲方提出特殊儲(chǔ)存要求的，經(jīng)乙方審核同意（母血HBsAg、母血CMV（IgM）-Ab試驗(yàn)結(jié)果呈有反應(yīng)性，而血液樣本試驗(yàn)結(jié)果呈無反應(yīng)性），可仍然按照本協(xié)議約定執(zhí)行，但不排除儲(chǔ)存的自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞有影響臨床使用效果的可能，乙方對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。4、臍帶或胎盤提取干細(xì)胞后可能會(huì)殘留剩余的組織，剩余的組織甲方放棄所有權(quán)將由乙方按《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》或相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。九干細(xì)胞的取回1、在自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞儲(chǔ)存期間，甲方之子或女或其他人員患病治療需要提前取回自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞，應(yīng)提前30日向乙方提出書面申請(qǐng)，并在申請(qǐng)中明確提取其自體干細(xì)胞的時(shí)間，同時(shí)應(yīng)提供：a、《自體干細(xì)胞基本情況報(bào)告》，b、此協(xié)議書。每次提取，乙方應(yīng)對(duì)提取人、提取數(shù)量、出庫時(shí)間等做好記錄，以便核查提取消耗量。2、由于自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞運(yùn)輸時(shí)，必須臨時(shí)儲(chǔ)存于專業(yè)設(shè)備中，故甲方提取時(shí)應(yīng)有乙方指派專業(yè)人員協(xié)助運(yùn)輸，相關(guān)運(yùn)輸及臨床使用的費(fèi)用由甲方承擔(dān)。3、在自體干細(xì)胞儲(chǔ)存期間，甲方可以轉(zhuǎn)存或放棄保存，但必須提出書面申請(qǐng)并辦理相關(guān)手續(xù)，已收取的費(fèi)用不予退回，同時(shí)本協(xié)議終止。十協(xié)議終止或提前解約發(fā)生以下情況之一的，本協(xié)議終止。1、期滿終止。2、檢測(cè)未達(dá)到要求。3、甲方應(yīng)臨床需要使用自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞，且全部使用完畢的。4、采集未成功的。5、自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞正式儲(chǔ)存后，在本協(xié)議的有效期內(nèi)，如因乙方過錯(cuò)造成甲方交付儲(chǔ)存的自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞毀損或遺失，乙方應(yīng)及時(shí)書面通知甲方并將甲方所繳的全部費(fèi)用的2倍返還甲方，本協(xié)議終止且全部協(xié)議責(zé)任包括附贈(zèng)合同同時(shí)終止，此后，如果甲方之新生兒經(jīng)具有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證，確需進(jìn)行間自體臍帶/胎盤蛻膜干細(xì)胞治療，乙方參照甲方實(shí)際儲(chǔ)存項(xiàng)目為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)從公共庫中向甲方提供一份符合臨床移植要求的可替代的干細(xì)胞。如果沒有可替代的干細(xì)胞，乙方補(bǔ)救性賠償甲方20000元整，甲方免除乙方違約責(zé)任和賠償責(zé)任。6、甲乙雙方任何一方在甲方之產(chǎn)婦分娩前要求終止或解除本協(xié)議，視同違約，違約方應(yīng)當(dāng)向守約方支付違約金￥2000元。7、甲方在分娩采集后要求終止或解除協(xié)議的，乙方不向其退還間充質(zhì)自體臍帶、胎盤蛻膜干細(xì)胞的制備處理及儲(chǔ)存費(fèi)用。8、本協(xié)議終止或解除后，乙方有權(quán)依照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，對(duì)甲方的臍帶，胎盤