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文檔簡介

中心靜脈置管技術(shù)與經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)中心蔣婧中心靜脈置管術(shù)分類根據(jù)置管途徑的不同分為:●鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)●鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)●頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)●頸外靜脈穿刺置管術(shù)●股靜脈靜脈穿刺置管術(shù)●經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)(PICC)頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈穿刺部位的選擇(1)穿刺部位優(yōu)點缺點頸內(nèi)靜脈血管較粗,易于定位和穿刺;到腔V的距離短而且直(右);并發(fā)癥少。病人不舒適;覆蓋較困難;覆蓋較困難;穿刺點易被污染;氣切病人不合適;離頸動脈近。頸外靜脈易于定位,可視。插管和覆蓋困難;病人不舒適,并發(fā)癥較多;氣切病人不合適;鎖骨下靜脈大血管,流量大;病人舒適且容易覆蓋穿刺部位;靜脈炎可能性小。與肺尖近,易于造成氣胸;靠近鎖骨下動脈;止血困難。穿刺部位優(yōu)點缺點股靜脈血管較粗,易于定位和穿刺;急救時有優(yōu)勢。運(yùn)動受制,易形成血栓和感染;可能穿入股動脈;覆蓋困難。肱靜脈易于穿刺,急救時有優(yōu)勢。形成靜脈炎風(fēng)險增加;管尖端隨病人上肢運(yùn)動。臍靜脈易定位,穿刺快;可容納較粗的導(dǎo)管并發(fā)癥多。貴要靜脈降低胸部并發(fā)癥;上臂抬90度時,導(dǎo)管直接入中心V。形成靜脈炎風(fēng)險增加;管尖端隨病人上肢運(yùn)動。頭靜脈易于穿刺;降低胸部并發(fā)癥。形成靜脈炎風(fēng)險增加;管尖端隨病人上肢運(yùn)動。穿刺部位的選擇(2)大量、長時間靜脈輸液;病人外周靜脈無法使用;需要進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測;病人需要全胃腸外營養(yǎng)(TPN);病人要輸入多種不能混合的藥物或同時輸入多種液體;病人有可能取血樣或輸血;病人需要臨時進(jìn)行血液透析;輸入高滲液體或刺激性較大的液體(如化療藥)。中心靜脈插管適應(yīng)征中心靜脈插管禁忌癥嚴(yán)重的出、凝血障礙;持續(xù)休克;穿刺部位皮膚感染;穿刺靜脈近心端存在靜脈損傷或栓塞;病人不合作或躁動。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

●發(fā)展歷史:中心靜脈插管的歷史較長,1945年Meyes首先應(yīng)用塑料導(dǎo)管進(jìn)行輸液,1952年法國的Aulanic報告了經(jīng)鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺置管為戰(zhàn)場傷員進(jìn)行快速輸液,1968年美國Dudrick等首先將鎖骨下靜脈導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于長期TPN支持治療。以往這種方法多用于危重病人的搶救,隨著穿刺技術(shù)的提高,臨床經(jīng)驗的積累及器械的改進(jìn),目前這項技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各科,解決長期輸液和TPN的需要。特別對晚期惡性腫瘤,慢性衰竭,胃腸道不能進(jìn)食,長期輸入刺激性藥物的病人建立一條理想的靜脈通道更有其實用價值。這種方法具有操作簡便、置管時間長、創(chuàng)傷少、痛苦小、合并癥少等優(yōu)點,尤其對長期依賴輸液營養(yǎng)及靜脈化療病人不失為一種理想的治療技術(shù)。但由于鎖骨下靜脈在解剖上鄰近許多重要結(jié)構(gòu),穿刺時有一定的危險及合并癥應(yīng)予注意?!窠馄?/p>

鎖骨下靜脈位于鎖骨后下方,其后上方有鎖骨下動脈伴行。鎖骨下靜脈是腋靜脈的直接延續(xù)。始于第一肋骨外側(cè)緣,向內(nèi)側(cè)走行,經(jīng)第一肋骨干1/3,通過前斜角肌前方至胸鎖關(guān)節(jié)后方,與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈(無名靜脈)后,向下行至右第二肋軟骨上緣,左右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈上右心房.鎖骨下V直徑約-2CM頸外靜脈:清晰可見,便于穿刺,但是與鎖骨下靜脈成90度角,不易置入上腔靜脈處。不作為中心靜脈穿刺點。鎖骨下V體表標(biāo)志:鎖骨下一橫指優(yōu)點:

易于固定缺點:有鎖骨阻擋,不易于直視觀察。并且,一旦誤穿入動脈,不易壓迫止血。頸內(nèi)V體表標(biāo)志胸鎖乳突肌頂角,境外靜脈內(nèi)側(cè)優(yōu)點:體表標(biāo)志清晰,穿刺成功率高,易于置入中心靜脈處缺點:不易于固定。鎖骨下靜脈較淺長,粗大,在成人直徑可達(dá)2cm,全長平均4.8cm,自皮膚到鎖骨下靜脈前面的垂直距離(深度)平均為2.2cm,雖然臨床上一般不采用垂直穿刺法而采用斜刺法,但此數(shù)據(jù)仍可作為穿刺時的參考。穿刺的深度一般能達(dá)到上腔靜脈為度,據(jù)測量左右鎖骨下靜脈與頭臂靜脈(無名靜脈)和上腔靜脈的總長度,右側(cè)為14cm,左側(cè)16cm,安置導(dǎo)管右側(cè)比左側(cè)較為順利。臨床上穿刺置管首先要考慮右側(cè)進(jìn)行,由于鎖骨下靜脈管徑大,變異小,位置恒定,可反復(fù)多次進(jìn)行穿刺置管。臨床上常作為中心靜脈穿刺置管的首選靜脈。

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)另外,鎖骨下靜脈距右心房較近,當(dāng)輸入大量高濃度溶液或刺激性較強(qiáng)的藥物時,由于管徑較粗,血流量較多,藥物隨時可被稀釋,因而對血管壁的刺激性較小,為其獨(dú)特之處。胸導(dǎo)管在左側(cè),行鎖骨下靜脈穿刺時,為避免損傷胸導(dǎo)管宜選用右側(cè)進(jìn)行。在前斜角肌內(nèi)側(cè)有膈神經(jīng),胸廓內(nèi)動脈和胸膜頂,在解剖上這些結(jié)構(gòu)相毗鄰,穿剌時嚴(yán)格掌握穿刺點及進(jìn)針角度,以防損傷,導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

1、詢問病史

首先做好解釋工作,解除思想顧慮以取得病人配合,詢問有無普魯卡因過敏史及肺部疾患。觀察有無畸形,如駝背、鎖骨上有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及手術(shù)疤痕等,同時聽診肺呼吸音有無異常;了解病人的白細(xì)胞、血小板及原發(fā)病及胸部外傷史、骨折史等。

2、體位一般采用去枕側(cè)頭平臥位,或取頭低肩高位(肩下墊枕),必要時也可采取半坐位,雙肩外展,兩側(cè)上肢緊貼軀干伸直。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),囑患者放松作深呼吸進(jìn)行定位。鎖骨下靜脈穿刺置管的操作方法

穿刺點-鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿

在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處或胸鎖關(guān)節(jié)與肩峰連線中點或乳頭向上作垂直平分線處再向下方1厘米處定點,注射器和穿刺針與胸壁皮膚呈30-45穿刺針指向胸鎖關(guān)節(jié)的后上方,緊貼在鎖骨的后下方進(jìn)針,深度為3-5厘米。頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨先標(biāo)出胸鎖關(guān)節(jié),再沿胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣各畫一條線,形成一夾角,將該角頂點后移0.5----1cm處畫一點為進(jìn)針點。胸鎖關(guān)節(jié)為穿刺方向。因此,在此處進(jìn)針較淺,外側(cè)可避開臂從神經(jīng)和鎖骨下動脈內(nèi)側(cè)又與膈神經(jīng)保持一定距離,是比較安全可靠的進(jìn)針點。3、步驟:

(1)常規(guī)皮膚清毒,戴無菌手套,鋪孔巾。

(2)準(zhǔn)備好中心特制穿刺針并連接注射器抽吸肝素鹽水(250-500ml+12500單位),用5ml注射器抽1%利多卡因5mL。

(3)在預(yù)定進(jìn)針點做局部浸潤麻醉,并試穿鎖骨下靜脈,方向為胸鎖關(guān)節(jié),角度應(yīng)與皮膚呈35°-45°,深度一般為2––3cm,邊進(jìn)針邊抽回血,回血通暢即達(dá)鎖骨下靜脈。

(4)用準(zhǔn)備好的特制穿刺針,沿試穿方向穿刺鎖骨下靜脈,在穿刺同時抽吸回血,若見暗紅色血即證實已刺入鎖骨下靜脈,左手固定針頭及注射器,右手將導(dǎo)絲推進(jìn)器連接,自針尾端小孔將導(dǎo)絲緩緩送進(jìn),導(dǎo)絲深度30cm,將導(dǎo)絲推進(jìn)器與針頭一并退出,保留導(dǎo)絲,將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入血管13-15cm即可,

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