細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性的關(guān)節(jié)假體周圍感染

細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性的關(guān)節(jié)假體周圍感染

細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性的關(guān)節(jié)假體周圍感染目前仍是臨床診斷的難點(diǎn)1據(jù)美國(guó)骨骼肌肉感染協(xié)會(huì)發(fā)布的指南標(biāo)準(zhǔn)；關(guān)節(jié)假體周圍感染（periprosth1eticjointinfection，PJI）的定義為：從懷疑假體感染的同一假體關(guān)節(jié)內(nèi)獲取的體液或組織，至少有兩個(gè)或以上的標(biāo)本培養(yǎng)出同一類型的細(xì)菌。2PJI

是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為災(zāi)難性的并發(fā)癥。盡管文獻(xiàn)報(bào)道美國(guó)PJI的發(fā)生率僅在1-2%之間，但PJI是目前醫(yī)療保險(xiǎn)人群膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的首要因素，同時(shí)也是目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的第三大原因。3關(guān)節(jié)假體周圍感染的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，據(jù)估計(jì)到2020年，美國(guó)關(guān)節(jié)置換患者年P(guān)JI發(fā)生率可達(dá)到6萬-7萬人。4診斷關(guān)節(jié)假體周圍感染需結(jié)合患者病史，體格檢查結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果。5在臨床實(shí)踐中，有7-12%的患者，盡管有PJI的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果也提示PJI，但是其細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，這類患者是PJI臨床診斷和治療的難點(diǎn)。細(xì)菌培養(yǎng)的假陰性結(jié)果不僅影響臨床中抗生素的使用，而且因診斷不明確，可能會(huì)對(duì)患者和醫(yī)生造成困擾治療策略：針對(duì)假體感染最為常見的細(xì)菌應(yīng)用廣譜或聯(lián)合使用抗菌素。該策略帶來的后果：抗生素的副作用增加；常規(guī)的抗生素并不能覆蓋真菌或少見細(xì)菌感染；在某些情況下可能誘導(dǎo)細(xì)菌的抗生素耐藥性。因此，采取合理的方法盡可能的獲取PJI感染病原體信息對(duì)臨床診斷和治療非常重要。PJI細(xì)菌培養(yǎng)陰性的原因1最為重要的因素是在獲取感染關(guān)節(jié)內(nèi)的細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本或組織之前就使用了抗生素2細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)也可能影響細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果：a:傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)方法并不能檢測(cè)包被在生物膜內(nèi)的感染病原體b:細(xì)菌培養(yǎng)基種類和分離方法等也會(huì)顯著影響培養(yǎng)的結(jié)果c:細(xì)菌培養(yǎng)組織標(biāo)本獲取的方法和轉(zhuǎn)移至實(shí)驗(yàn)室的過程也可能影響培養(yǎng)結(jié)果d:細(xì)菌培養(yǎng)穿刺液獲取的過程也可能影響檢測(cè)結(jié)果:如，局麻類藥物可能會(huì)影響細(xì)菌增殖。細(xì)菌培養(yǎng)陰性患者提高細(xì)菌確診率的策略1AAOS關(guān)于膝、髖關(guān)節(jié)PJI診斷和治療的臨床指南中強(qiáng)烈建議，對(duì)懷疑可能存在PJI的患者，在獲取確定性的診斷之前不使用抗生素。該指南同時(shí)建議，對(duì)已經(jīng)采用抗生素治療的懷疑PJI的患者，停用抗生素2周后再行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，而對(duì)部分培養(yǎng)較為困難的細(xì)菌，可以適當(dāng)延長(zhǎng)停用抗生素的時(shí)間。2取感染關(guān)節(jié)內(nèi)多個(gè)軟組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)3假體髓腔內(nèi)或骨-假體界面獲取的組織標(biāo)本4取組織標(biāo)本時(shí)應(yīng)使用尖刀割取，而不是電刀燒取5獲取的組織標(biāo)本應(yīng)當(dāng)使用干凈的器械夾取，并直接轉(zhuǎn)移入培養(yǎng)容器中細(xì)菌培養(yǎng)陰性患者提高細(xì)菌確診率的策略6PJI細(xì)菌培養(yǎng)有特殊的技術(shù)：如，血培養(yǎng)基可以改善病原微生物的檢出率，減少其他培養(yǎng)基潛在的污染幾率。關(guān)節(jié)液在血培養(yǎng)基內(nèi)的細(xì)菌檢出率更高。若懷疑是真菌或分支桿菌感染，則需使用Amies或者Stuart轉(zhuǎn)移中介物，并使用特殊的分離培養(yǎng)基（Lowenstein-Jensen生長(zhǎng)基,Sabouraud瓊脂,orbrain-heart融合瓊脂）。7提高細(xì)菌檢出率的方法是延長(zhǎng)細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)間至14天或21天。8假體超聲裂解可以破壞假體表面的生物膜，暴露病原菌，提高培養(yǎng)檢出率。感染病原菌分離新的分子生物學(xué)技術(shù)近些年，分子生物學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展。感染的特異性較高的生物標(biāo)志物成倍出現(xiàn)。近期白血球酯酶帶技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用與臨床診斷中，其診斷PJI具有100%的特異性和敏感性。PCR技術(shù)通過檢測(cè)DNA也可以用于PJI的診斷，但是受限于技術(shù)條件，假陽性率，高額花費(fèi)等，目前其在臨床中的應(yīng)用并不多。多個(gè)學(xué)者報(bào)道了PJI診斷潛在血清標(biāo)志物，如Toll樣受體，防御素α，中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶2，殺菌/透性增加蛋白，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白，乳鐵傳遞蛋白等在臨床中聯(lián)合應(yīng)用，具有較為可靠的敏感性和特異性，是未來PJI診斷的發(fā)展方向細(xì)菌培養(yǎng)假陽性本文重點(diǎn)介紹細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果假陰性，但PJI細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果假陽性同樣非常重要。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性的患者，需同時(shí)綜合考慮其他診斷依據(jù)。美國(guó)AAOSPJI診斷指南推薦，在進(jìn)行翻修術(shù)前，應(yīng)當(dāng)獲取患者的血清學(xué)指標(biāo)，若血清學(xué)指標(biāo)正常，則獲取關(guān)節(jié)積液標(biāo)本