發(fā)熱、昏迷、血糖高疑難病例1例

精品文檔-下載后可編輯發(fā)熱、昏迷、血糖高疑難病例1例單位：476600河南省永城市人民醫(yī)院通訊：陳凱

【關(guān)鍵詞】發(fā)熱；昏迷；血糖；疑難病例doi：103969/jissn1674-49852022022051病例介紹患者，女，65歲，以“昏迷2h”于2022年9月15日5:00入院。入院前2h，家人發(fā)現(xiàn)患者昏迷于床上，呼之不應(yīng)，伴四肢間斷性抽搐、小便失禁，發(fā)熱，無大便失禁、嘔吐，為求診治急撥120急救中心，以“昏迷原因待查”收住筆者所在科。入院查體：T385℃，P110次/min，R20次/min，BP100/60mmHg。淺昏迷，偶有躁動(dòng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，光反射遲鈍，右側(cè)壓眶有反映，左側(cè)壓眶反應(yīng)差，唇無發(fā)紺，右側(cè)口角松弛，右側(cè)鼻唇溝略淺，雙肺呼吸音稍粗糙，未聞及干濕音。心界不大，心率110次/min，律齊，無雜音。腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：頸稍強(qiáng)，布魯金斯基征弱陽性，克尼格陰性；肌力檢查不配合，肌張力減弱，雙側(cè)巴彬斯基征弱陽性。入院急查頭顱CT雙側(cè)顳頂葉少量硬膜下血腫，血糖示：336mmol/L,尿酮體：＋，電解質(zhì)肝腎功能正常，血常規(guī)示：WBC116×109/L，N80%,Hb78g/L，PLT236×109/L。入院診斷：昏迷原因待查，（1）腦梗塞？（2）高血糖高滲狀態(tài)？（3）病毒性腦炎？入院后給予控制血糖［01U/（kgh）］、補(bǔ)液、降顱壓、鎮(zhèn)靜止抽、改善腦細(xì)胞代謝等藥物，入院第2天，患者血糖12mmol/L左右，仍間斷抽搐，昏迷程度較前減輕，處于昏睡狀態(tài)，心率呼吸平穩(wěn)，余查體無明顯變化，給予復(fù)查頭顱CT未見異常（硬膜下血腫消失）。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診意見：老年女性，既往無明顯病史（但亦無相關(guān)檢查），本次昏迷、發(fā)熱、血糖高伴抽搐為主要癥狀，但入院第2天未再發(fā)熱，余癥狀仍存在，昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，光反射遲鈍，右側(cè)壓眶有反映，左側(cè)壓眶反應(yīng)差，唇無發(fā)紺，右側(cè)口角松弛，右側(cè)鼻唇溝略淺，雙肺呼吸音稍粗糙，未聞及干濕音。心界不大，心率110次/min，律齊，無雜音。腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：頸稍強(qiáng)，布魯金斯基征弱陽性，克尼格陰性；肌力檢查不配合，肌張力減弱，雙側(cè)巴彬斯基征弱陽性。今日復(fù)查頭顱CT（已發(fā)病后24h）未見異常（硬膜下血腫消失）。入院后6h左右，血糖一直維持在10mmol/L左右，不支持糖尿病高滲性昏迷；患者無腦膜刺征弱陽性，但入院后未應(yīng)用退、抗感染的情況下今日未再發(fā)熱，且無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高癥狀，不支持腦炎診斷。因存在神志不清、口角歪斜、一側(cè)肌力偏差、雙側(cè)巴氏征弱陽性，考慮腦血管意外的可能性較大。且患者為交叉性癱瘓、瞳孔偏小，多提示發(fā)病部位在腦干，頭顱CT未見異常，可能還未形成梗死，只是缺血所造成的功能障礙，此情況一般預(yù)后良。給予降顱壓、抗凝、改善腦細(xì)胞代謝及解痙止抽治療。內(nèi)分泌科會(huì)診意見：病史及查體同神經(jīng)內(nèi)科，患者入院時(shí)有明顯發(fā)熱，查體腦膜刺激征弱陽性，盡管今天未再發(fā)熱，但及不能排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，建議在神經(jīng)內(nèi)科方案的基礎(chǔ)上加用抗病毒藥物，若明日患者病情仍無明顯好轉(zhuǎn)，則要復(fù)查頭顱MRI及行腰穿，以明確診斷?；颊呷朐旱?天，未發(fā)熱，血糖控制11mmol/L左右，意識(shí)障礙較前減輕，處于意識(shí)模糊，查體能部分配合，精神差，言語稍不清，右側(cè)口略松弛，頸稍強(qiáng)，左側(cè)上肢肌力Ⅳ級(jí)，余肢體肌力正常，余查體同入院第2天，查頭顱MRI仍無亦常，隨行腰椎穿刺，主治醫(yī)師自腰椎間進(jìn)針順利，有落空感，但不出腦積液，再次穿刺，順利，仍不出，穿3次，未果。請副主任醫(yī)師穿刺，原腰椎間進(jìn)行，順利，仍無腦積液流出，于L3～4間隙進(jìn)針，未見腦脊液，換9號(hào)穿刺針，結(jié)果同上。請麻醉科會(huì)診，于L4～5間隙抽出腦脊液6ml送檢，結(jié)果提示，細(xì)胞數(shù)為0，黏蛋白試驗(yàn)陰性。生化示：血糖7mmol/L，余正常。排除中樞神經(jīng)感染，3天查頭顱MRI及無異常，排除腦血管意外，考慮高血糖高滲狀態(tài)并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，停用降顱壓及抗病毒藥物，繼續(xù)控制血糖、補(bǔ)液，患者神志漸轉(zhuǎn)清，追述病史，患者近半年煩躁、多飲、多尿。治療2周，癥狀完全消失，痊愈出院，囑其出院后適當(dāng)鍛煉，糖尿病飲食，繼續(xù)口服降糖藥物，自我檢測血糖及定時(shí)復(fù)診。2討論高血糖高滲狀態(tài)（hyperglycemichyperosmolarstatus，HHS）是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷?！案哐歉邼B狀態(tài)”與以前所稱“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”略有不同，因?yàn)椴糠只颊邿o昏迷，部分患者可伴酮癥。多見于老年糖尿病患者，原來無糖尿病病史或僅有輕度癥狀，用飲食控制或口服降糖藥治療。本病誘因?yàn)檠窃龈吆兔撍蛩兀毙愿腥?、外傷、手術(shù)、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等藥物，水?dāng)z入不足或失水，透析治療，靜脈高營養(yǎng)療法等。有時(shí)在病程早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或因口渴而攝入大量含糖飲料可誘發(fā)本病或使病情惡化。本病起病緩慢，最初表現(xiàn)為多尿、多飲，但多食不明顯或反而食欲減退，以致常被忽視。漸出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀，患者反應(yīng)遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿閉。就診時(shí)呈嚴(yán)重脫水、休克，可有神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征，但無酸中毒樣大呼吸。與DKA相比，失水更為嚴(yán)重、神經(jīng)精神癥狀更為突出。患者原有糖尿病，未檢查與治療，長時(shí)間的高血糖，使其脫水漸加重，以致出現(xiàn)昏迷伴抽搐，其發(fā)熱也是脫水所致脫水熱，入院后補(bǔ)液量不足，并應(yīng)用甘露醇等脫水藥，使在血糖得到控制的情況下病情緩解較慢，在嚴(yán)重脫水的情況下，致使腦積液明顯減少，而不能自動(dòng)流出，出現(xiàn)了罕見的需抽吸方可見的腦積液（無交通性腦積水），其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均為高血糖高滲狀態(tài)所引起。通過這個(gè)病例可以得到如下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：（1）明確血糖狀況；（2）高血糖高滲狀態(tài)可以出現(xiàn)發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)體征，不要誤認(rèn)為一定是腦血管意