高血壓急癥的治療原則及常用藥物

精品文檔-下載后可編輯高血壓急癥的治療原則及常用藥物高血壓急癥的治療原則

阻止靶器官損害是首要目標高血壓急癥患者，需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。在嚴密監(jiān)測血壓、尿量和生命體征的情況下，應(yīng)視臨床情況的不同使用短效靜脈降壓藥物。降壓過程中要嚴密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化、胸痛是否加重等。已經(jīng)存在靶器官的損害，過快或過度降壓容易導致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件。所以，起始的降壓目標并非使血壓正常，而是漸進地將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大限度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。

因人而異地制定降壓目標一般情況下，初始階段（數(shù)分鐘～1小時內(nèi)）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。在隨后的2～6小時內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24～48小時逐步降低血壓達到正常水平。降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。

如果患者為急性冠狀動脈綜合征或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病（如急性腎小球腎炎所致等），初始目標血壓水平可適當降低；若為主動脈夾層，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標應(yīng)該低至收縮壓100～110mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要給予足量的β受體阻滯劑；降壓的目標還要考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。一旦達到初始靶目標血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。高血壓急癥的常用藥物

高血壓急癥多用靜。脈藥物輔以口服藥物，根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇不同的藥物，推薦應(yīng)用的藥物有硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾及尼卡地平等，現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用酚妥拉明，但是仍可用于兒茶酚胺增高引發(fā)的高血壓危象（如嗜鉻細胞瘤等）。表1列舉了臨床上常用的幾種靜脈降壓藥物，下面詳述其中幾種。

硝普鈉硝普鈉既擴張動脈，又擴張靜脈，能夠降低心臟前、后負荷，降壓效果強而迅速，但消失也快，是治療高血壓急癥使用最廣泛的強效降壓藥物之一。通常數(shù)秒鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～2分鐘，血漿半衰期3～4分鐘，由于其起效快，易耐受的特點，推薦用藥時嚴密監(jiān)測血壓。臨床上可用于高血壓急癥，如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、嗜鉻細胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓等緊急降血壓，也用于外科麻醉期間進行控制性降壓。

用藥方法通常使用硝普鈉50mg加入5%葡萄糖溶液500ml，以0.5～8ug/（kg·分）的速度緩慢靜滴，可持續(xù)滴注24～48小時。硝普鈉應(yīng)特別注意避光保存，防止降解。一般從28ug/（k·分）開始，根據(jù)血壓下降情況及時調(diào)整，直至降至目標血壓或已達8ug/（kg·分），最大量10ug/（kg·分）。若劑量

氰化物占硝普鈉總量的44%，因此，可產(chǎn)生細胞毒性作用。代謝性酸中毒常是早期征兆，而血清硫氰酸水平升高是晚期表現(xiàn)，但與氰化物中毒無直接相關(guān)性。據(jù)資料顯示，硝普鈉注入速度>4ug/（kg·分），持續(xù)2～3小時可使氰化物達到中毒水平，劑量>10ug/（kg·分）時人體將不能清除引起的毒性反應(yīng)。

不良反應(yīng)

主要的不良反應(yīng)為低血壓和硫氰酸鹽中毒：①低血壓：為靜脈輸注硝普鈉最常見的不良反應(yīng)。低血壓的伴隨癥狀常有惡心、嘔吐、出汗、心悸等。低血壓主要由于觀察不嚴密或輸注速度不恒定所致。采用注射泵給藥，并在調(diào)整劑量階段密切觀察血壓變化，可以大大減少低血壓的發(fā)生。由于硝普鈉的半衰期很短，出現(xiàn)低血壓后如能及時發(fā)現(xiàn)，立即停止靜脈注射，癥狀可以在3～5分鐘內(nèi)迅速緩解，一般不會造成嚴重后果。收縮壓10mg/L為硝普鈉中毒的指標。硫氰酸鹽中毒多見于老人、腎功能不全或長期（>3天）較大劑量給藥時，在這些情況下，臨床應(yīng)注意觀察硫氰酸鹽中毒的癥狀，并監(jiān)測血硫氰酸鹽濃度。

硝酸甘油硝酸甘油有強大的靜脈擴張作用，大劑量時可擴張動脈，導致低血壓和低血容量引起的反射性心動過速。硝酸甘油通過降低前負荷和心排血量降低血壓，影響腦、腎灌注。然而，低劑量給藥聯(lián)合其他靜脈降壓藥物，可用于治療高血壓急癥聯(lián)合急性冠脈綜合癥或急性肺水腫。通過擴張靜脈系統(tǒng)降低心臟前負荷和心肌耗氧量，并可以擴張冠狀動脈，目前臨床上廣泛用于冠心病心絞痛和心力衰竭的治療。靜脈給藥用于不穩(wěn)定型心絞痛或嚴重心功能不全患者，長期口服主要用于慢性期的治療。

用藥方法目前臨床多以25～50mg硝酸甘油加入250ml液體中，5～10ug/分靜滴，使用過程中可逐漸加量，一般每5～10分鐘增加5～10ug，有效劑量為50～100ug/分，最高劑量≤

不良反應(yīng)①低血壓：靜脈給藥時容易發(fā)生，硝酸甘油引起的低血壓多見，二硝基山梨醇酯靜脈給藥較少引起低血壓。小劑量起始，逐漸增量，密切觀察血壓變化可以大大減少低血壓的發(fā)生。在血容量不足或合并使用其他擴血管藥物或大劑量利尿劑時，口服給藥也可以引起性低血壓。此時應(yīng)考慮減少利尿劑或擴血管藥物的劑量。②頭痛、面色潮紅：為硝酸酯類藥物使用的常見不良反應(yīng)，由藥物的擴血管作用所致，為藥物在體內(nèi)發(fā)揮作用的表現(xiàn)。多發(fā)生在用藥早期，堅持用藥癥狀可以減輕并逐漸消失。減少給藥劑量直至癥狀減輕（可以耐受）或消失，再逐漸增加至推薦劑量，有助于克服這種不良反應(yīng)。③心動過速：為藥物擴張血管后引起反射感神經(jīng)興奮所致，與B受體阻滯劑合用可以減輕心動過速的發(fā)生。④硝酸酯耐藥：硝酸酯類藥物長期應(yīng)用出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)象引起關(guān)注，確切的發(fā)生機制尚不確定。目前認為與硝酸酯在體內(nèi)釋放一氧化氮過程中使體內(nèi)巰基過度消耗有關(guān)。為避免耐藥性的發(fā)生，建議每天至少有6～8小時的無硝酸酯期，即長期靜脈注射時（>3天）應(yīng)每天停藥6～8小時。

拉貝洛爾兼有α和β受體阻斷作用，兩者阻滯比例為1：7。拉貝洛爾經(jīng)肝臟代謝，形成無活性葡萄糖苷酸結(jié)合物。靜脈給藥后2—5分鐘起效，5～15分鐘達峰，持續(xù)2—4小時。因為有B受體阻斷作用，其心率可以維持在用藥前水平或有輕度降低。單純的β受體阻滯劑可降低心輸出量，而拉貝洛爾則對心排血量無影響。拉貝洛爾降低外周血管阻力而其不影響血流量。

用藥方法拉貝洛爾給藥可先給予負荷劑量20mg緩慢推靜注，此后每隔1O分鐘給予20～80mg直至血壓達到目標水平，或者經(jīng)負荷劑量后以1～2mg份的起始速度滴入，逐漸加量直至血壓達標。

不良反應(yīng)據(jù)報道，一次性靜滴1～2mg/kg易引起血壓驟降，不推薦此種應(yīng)用方法。

尼卡地平二氫吡啶類CCB，有高度血管選擇性，擴張腦血管和冠狀動脈作用強。靜脈給予后5～15分鐘起效，持續(xù)4～6小時，靜脈給予尼卡地平可緩解心、腦缺血。

用藥方法尼卡地平不受患者體重影響，起始劑量5mg/小時，每5分鐘增加2.5mg/小時，最大達15mg/小時。尼卡地平優(yōu)點是增加心排量和冠脈血流量，維持心肌細胞氧平衡，適用于冠脈疾病及收縮性心衰患者。

艾司洛爾超短效心肌選擇性B受體阻滯劑，60秒內(nèi)起效，持續(xù)10～20分鐘，經(jīng)紅細胞酯酶水解代謝，而不經(jīng)肝腎代謝。由于