2023年骨科主治醫(yī)師分類模擬題59帶答案及解析

骨科主治醫(yī)師分類模擬題59骨科主治醫(yī)師分類模擬題59

簡答題1.踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的診斷標準有哪些?

(1)患側(cè)踝關(guān)節(jié)有慢性積累性關(guān)節(jié)損傷史或明顯的外傷史，有先天或后天畸形，發(fā)病過程緩慢。

(2)早期受累關(guān)節(jié)酸痛，運動僵硬感，活動后好轉(zhuǎn)，但過度勞累后癥狀又加重。后期關(guān)節(jié)疼痛與活動有關(guān)，活動時可出現(xiàn)粗糙摩擦感，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，致使關(guān)節(jié)變形。

(3)X線檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)邊緣有程度不等的骨刺形成。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不整，骨端變形，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體。

(4)實驗室檢查創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎沒有特異性的檢驗。白細胞計數(shù)、血細胞比容、血清蛋白電泳均屬正常。除全身性原發(fā)骨關(guān)節(jié)炎及附加有創(chuàng)傷性滑膜炎外，大多數(shù)病例紅細胞沉降率正常。

2.踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎應(yīng)與哪些疾病相鑒別?

(1)踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：該病常發(fā)于老年病人，是因關(guān)節(jié)軟骨退行性變所引起、以骨質(zhì)增生為主的關(guān)節(jié)病變。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀同上述癥狀相似，但最大的區(qū)別是由關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或骨折畸形愈合所致。

(2)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：本病為結(jié)締組織病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛畸形，活動障礙。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常同時侵犯多個近側(cè)指間關(guān)節(jié)，單發(fā)于負重大關(guān)節(jié)者少見。檢驗示紅細胞沉降率增快，RF陽性。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎檢查均在正常范圍。

(3)大骨節(jié)病：本病在兒童發(fā)育期高發(fā)，以關(guān)節(jié)軟骨、骺軟骨和骺板軟骨變性壞死為基本病變的地方性骨病。其表現(xiàn)為全身多個關(guān)節(jié)對稱而不均衡的發(fā)病。病人發(fā)生于流行病區(qū)，是大骨節(jié)病X線診斷的有力依據(jù)。

3.踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎如何進行非手術(shù)治療?

(1)矯正畸形，防止關(guān)節(jié)軟骨退行性變：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是骨折移位和關(guān)節(jié)軟骨骨折的晚期并發(fā)癥，所以必須早期矯正導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的各種畸形，特別是在骨折的治療中，應(yīng)多考慮其未來的后果和功能影響的大小，將旋轉(zhuǎn)移位和成角移位縮小到最低限度，對關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)盡量達到解剖復(fù)位，以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率。

(2)藥物治療：藥物的輔助治療可以減輕癥狀，消炎鎮(zhèn)痛藥種類頗多，目前常用的比較安全藥物的有塞來昔布、依托考昔、布洛芬等。應(yīng)禁用糖皮質(zhì)激素類藥物，因糖皮質(zhì)激素能抑制關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)蛋白多糖合成。

(3)物理治療：在物理因素作用下，人體組織產(chǎn)生的組胺、類組胺、乙酰膽堿等濃度的改變，同時對人體功能起到調(diào)節(jié)的作用，減輕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。

4.踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療措施有哪些?

(1)關(guān)節(jié)清理術(shù)：適用于關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，邊緣骨刺比較明顯，但關(guān)節(jié)負重面尚比較完整的病例。

(2)截骨術(shù)：適用于明顯的踝內(nèi)翻、踝外翻和骨折明顯成角畸形愈合者，通過截骨可以減少骨內(nèi)壓力，矯正重力線，并使比較完整的關(guān)節(jié)面承擔(dān)更多的體重負荷。

(3)關(guān)節(jié)融合術(shù)：適用于關(guān)節(jié)破壞嚴重而又比較年輕、需要從事行走或站立工作的病人。常用的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的方法包括踝關(guān)節(jié)前融合術(shù)、踝關(guān)節(jié)經(jīng)腓骨融合術(shù)、關(guān)節(jié)內(nèi)單純植骨融合術(shù)和加壓融合術(shù)等(見下圖1，圖2)。

圖1踝關(guān)節(jié)前方融合術(shù)

圖2踝關(guān)節(jié)經(jīng)腓骨融合術(shù)

(4)人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于疼痛嚴重、關(guān)節(jié)破壞嚴重的老年人。

5.兒童脛腓骨遠端骺的發(fā)育和解剖特點是什么?

脛骨遠端骨骺二次骨化中心出現(xiàn)在出生后4～24個月，脛骨遠端骺生長板為橫向，從后向前內(nèi)側(cè)呈波浪狀形態(tài)。一般在7歲前內(nèi)踝輪廓在X線不顯影，7歲后內(nèi)踝輪廓開始出現(xiàn)，并逐漸向下延伸，至10歲時形成完全內(nèi)踝。骨骺閉合的時間，女性為15歲，男性為17歲。脛骨遠端骨骺從開始閉合到完全閉合需18個月。閉合順序是先中間部分閉合，然后是內(nèi)側(cè)部分閉合，最后是外側(cè)部分的閉合。

腓骨遠端骨骺二次骨化中心出現(xiàn)在出生后2～3歲，至10歲時完全形成。腓骨遠端骺生長板開始也是橫向，至3～4歲以后出現(xiàn)波浪形輪廓，正常情況下，腓骨遠端骺生長板應(yīng)與脛骨遠端骨骺在同一平面。在二次骨化中心骨化過程中，可能顯示不規(guī)則骨化，應(yīng)與骨折相鑒別。

脛腓骨遠端骨骺副骨化中心：在內(nèi)踝的骨化過程中，偶見分離的副骨化中心，位于內(nèi)踝的頂端，稱為內(nèi)踝副骨化中心，一般雙側(cè)對稱存在。外踝極少呈現(xiàn)副骨化中心。所有的副骨化中心均在內(nèi)踝的軟骨內(nèi)，兩骨骺之間無分離，故稱脛骨遠端骨骺為雙極骨骺。

6.脛腓骨遠端骺損傷的發(fā)病率如何?好發(fā)于哪個年齡段?

脛腓骨遠端骺損傷占兒童全部骺損傷的25%～38%，僅次于橈骨遠端骺損傷。兒童脛腓骨遠端骺損傷比脛腓骨下段骨折多見。因兒童的韌帶比骺軟骨強度大，因而在成年人導(dǎo)致韌帶損傷的力量可引起兒童骺損傷。男性多于女性。脛骨遠端骺損傷的常見年齡是8～15歲，腓骨遠端骺損傷常見的年齡是8～14歲。15～16歲的病人，因骨骺已閉合可見到成人類型的踝關(guān)節(jié)骨折。

7.脛腓骨遠端骺損傷的機制是什么?

兒童多數(shù)的踝關(guān)節(jié)損傷是由間接暴力引起的，當足固定于某一位置上時，小腿發(fā)生旋轉(zhuǎn)即可發(fā)生骨折。高能量的直接暴力損傷垂直壓縮骨折罕見，但可導(dǎo)致嚴重的后遺癥。在1978年前兒童踝關(guān)節(jié)骨折主要根據(jù)解剖和損傷機制分為兩大類。

8.脛腓骨遠端骺損傷如何分型?

(1)解剖分類法：是根據(jù)干骺端骨折的部位而分類。常使用的是Salter-Harris骺損傷分型，這種分型法由于適用于所有的骺損傷，故至今仍被廣泛接受。它的優(yōu)點是容易記憶，不用想象受傷時足的位置，同時對骨折預(yù)后的判斷有幫助。但缺點是它同于兒童踝關(guān)節(jié)特有的分型，不能為手法復(fù)位提供依據(jù)。Salter-Harris骺損傷分型如下：

1)Ⅰ型：很少見，可由外旋外力引起脛骨下端骨骺分離。

2)Ⅱ型：最常見，外旋型損傷引起時，干骺端骨折片位于脛骨下端后側(cè)；外展型損傷引起時，其干骺端骨折片位于外側(cè)，同時腓骨下端常合并骨折。一般Ⅱ型損傷不遺留發(fā)育畸形，但明顯移位者可以發(fā)生骨骺早閉，畸形不易隨發(fā)育而自行矯正。

3)Ⅲ型：又可分為內(nèi)收損傷與外旋損傷，內(nèi)收損傷又稱欄桿骨折，移位明顯時可出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。外旋損傷則類似于成人的Tillaux骨折(圖1)，由于脛骨下端前外側(cè)1/4骨骺是最后閉合的部位，當其受到外旋外力時，該部位可被下脛腓前韌帶撕脫而發(fā)生Ⅲ型的骨骺損傷，但由于骨骺已接近閉合。因此，對生長發(fā)育一般無影響(圖2)。

圖1Tillaux骨折

圖2內(nèi)收型骨骺損傷

4)Ⅳ型：較少見，多由內(nèi)收外力引起，但可引起發(fā)育障礙而遺留畸形。

5)Ⅴ型：損傷則多由垂直壓縮外力引起，常發(fā)生骨骺早閉，導(dǎo)致內(nèi)翻畸形。

(2)按損傷機制分類法：不僅反映了骨折的解剖類型而且還涉及骨折塊間的位置關(guān)系，其最大的優(yōu)點是指導(dǎo)臨床行反損傷機制的手法復(fù)位。1955年Carothers-Crenshaw將踝關(guān)節(jié)的骺損傷分為外旋型、外展型、內(nèi)收型、跖屈型和垂直壓縮型損傷。每一型又分為三度。但這個分型比較混亂并且不能精確判斷預(yù)后。

有些學(xué)者使用Lauge-Hansen的成年人踝關(guān)節(jié)骨折分類法，其最大的缺點是兒童無韌帶損傷。

(3)目前常用Dias和Tachdjian1978年提出的兒童踝關(guān)節(jié)骨折的分型：旋后內(nèi)翻型(SI)、旋后跖屈型(SPF)、旋后外旋型(SER)及旋前外翻外旋型(PEER)。1985年他們又增加了四型：垂直壓縮型、青少年Tillaux骨折、三平面骨折及其他骺骨折。該分類法融合了Lauge-Hansen的分類方法及Salter-Harrs的骺損傷分型，分類法的第一個詞表示受傷時足的位置，第二個詞表示施于踝關(guān)節(jié)的異常外力。

9.脛腓骨遠端骺損傷Dias和Tachdjian1978年提出的分型包括哪些內(nèi)容?

(1)旋后內(nèi)翻型：又分為Ⅰ度與Ⅱ度兩個亞型。

1)Ⅰ度：內(nèi)翻的應(yīng)力作用于旋后的足上，由于外側(cè)韌帶的牽拉產(chǎn)生腓骨遠端Saltex-HarrisⅠ型或Ⅱ型骨折。偶見外側(cè)骺生長板周圍部分，或外踝尖的撕脫骨折，其可伴有或不伴有干骺端骨折片，由于骺軟骨X線平片不顯影，故這種損傷經(jīng)常容易漏診而被誤診為踝關(guān)節(jié)扭傷。

2)Ⅱ度：如果內(nèi)翻的外力持續(xù)作用，距骨撞擊脛骨遠端關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分將產(chǎn)生Salter-HarrisⅢ、Ⅳ型骨折。極少數(shù)也可發(fā)生脛骨遠端的Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型骨折，也可表現(xiàn)為內(nèi)踝的橫行骨折。

此型特點：Ⅰ度損傷為中外踝尖的撕脫骨折，可能因軟骨損傷不顯影而誤診。Ⅱ度損傷是Dias和Tachdjian1978年提出的分型中唯一的Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型骨折，愈后差。

(2)旋后跖屈型：此型是足處于完全的旋后位，而踝關(guān)節(jié)受到了向后跖屈的暴力引起脛骨遠端骨骺Salter-HarrisⅡ型骨折，偶見Salter-HarrisⅠ型骨折。骨折線在側(cè)位X線平片最易見到，而正位片很難發(fā)現(xiàn)骨折，干骺端骨塊向后移位。這型損傷無腓骨骨折。

此型特點：正位X線平片很難發(fā)現(xiàn)骨折，側(cè)位X線平片干骺端骨塊向后移位。

(3)旋后外旋型：此型足是處于完全的旋后位。踝關(guān)節(jié)受到外旋的應(yīng)力。該損傷分為Ⅰ度與Ⅱ度兩個亞型。

1)Ⅰ度：脛骨遠端Sater-HarrisⅡ型骨骺骨折，骨折塊向后移位。與旋后跖屈型的X線側(cè)位片表現(xiàn)十分相似，但正位片可見骨折線起自遠端外側(cè)向近端內(nèi)側(cè)走行，干骺端骨折塊位于內(nèi)側(cè)。偶見脛骨遠端旋轉(zhuǎn)而無移位。

2)Ⅱ度：如果外旋的力量繼續(xù)作用，可同時發(fā)生腓骨的螺旋型骨折。骨折線起自內(nèi)下向外上走行，骨折遠端向后移位。

此型特點：脛骨干骺端骨折塊位于內(nèi)后側(cè)，可合并腓骨螺旋型骨折。

(4)旋前外翻外旋型：足處于旋前位時受到了外翻，同時有外旋的應(yīng)力，將發(fā)生此類型的骨折。旋前外翻外旋型骨折表現(xiàn)為脛骨骨骺和腓骨同時發(fā)生骨折。最常見的表現(xiàn)是脛骨遠端骨骺Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型骨折，同時合并腓骨骨折。脛骨干骺端骨折塊位于外側(cè)。而腓骨表現(xiàn)為橫行骨折或距腓骨遠端4～7cm處的短斜型骨折，偶爾有旋前外展型損傷表現(xiàn)為內(nèi)踝的橫行骨折。

此型特點：脛骨干骺端骨折塊位于外側(cè)，腓骨為高位的橫行或短斜型骨折。

(5)垂直壓縮型：垂直壓縮型是一種較罕見的損傷，即Sater-HarrisV型骨骺損傷。這種損傷在傷后即刻X線平片很難發(fā)現(xiàn)，常被認為是嚴重的踝關(guān)節(jié)扭傷，而當病人出現(xiàn)骨骺早閉時才可以確診，預(yù)后很差。

(6)青少年Tillaux骨折：骨折外旋應(yīng)力引起脛骨遠端骨骺前外側(cè)部分Salter-HarrisⅢ型的骨折。骨折線從關(guān)節(jié)面向近端延伸，經(jīng)骺生長板橫行至骨骺的外側(cè)，而脛骨遠端已閉合的內(nèi)側(cè)和中間部分骨骺不受累。

(7)三平面骨折：外旋應(yīng)力引起脛骨遠端骨骺在正位的X線平片上顯示為Salter-HarrisⅢ型骨折，而同時在側(cè)位X線平片上顯示為Salter-HarrisⅡ型骨折。

(8)其他的損傷：所有不符合上述七種分類的骨折，如割草機所致軟骨周圍環(huán)形損傷、應(yīng)力性骨折及開放性的交通傷等。

10.如何診斷脛腓骨遠端骺損傷?

臨床表現(xiàn)隨損傷程度的不同而不同，有明顯骨折移位的病人可以表現(xiàn)為劇烈疼痛和畸形、皮膚腫脹和瘀斑、固定觸痛。無移位或輕度移位者僅表現(xiàn)為輕度腫脹和疼痛，而無畸形。

對于有明顯畸形的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷者，應(yīng)攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線平片。為了排除高位的腓骨骨折有時需攝脛腓骨全長的X線正、側(cè)位片，對于無明顯畸形的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷者，除攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線平片外，還應(yīng)攝斜位X線平片。在標準的踝關(guān)節(jié)X線正位片上脛骨遠端的外側(cè)部分與腓骨重疊，容易掩蓋脛骨遠端外側(cè)Salter-HarrisⅢ型骨折線。因此，需攝斜位X線平片消除腓骨內(nèi)側(cè)緣的遮擋。

踝關(guān)節(jié)CT一般只需行橫切面的檢查，以有助于了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位情況。無移位的青少年的脛骨遠端Tillaux骨折或三平面骨折在X線平片上很容易漏診。CT檢查可精確診斷Tillaux骨折和三平面骨折。MRI檢查有助于了解關(guān)節(jié)面的損傷情況，并可判斷骺早閉。

11.如何治療脛腓骨遠端骺損傷?

多數(shù)的脛骨遠端骺損傷均可經(jīng)保守方法治療，通過反損傷機制的方法閉合復(fù)位。無移位的骨折，可能只需行簡單的制動即可；移位的骨折閉合復(fù)位后用石膏制動，不穩(wěn)定者也可考慮用經(jīng)皮穿針和外固定架的方法。若閉合復(fù)位失敗，可以行切開復(fù)位、內(nèi)固定或石膏制動。

12.脛腓骨遠端骺損傷的常見并發(fā)癥有哪些?

(1)不愈合或延遲愈合：脛骨遠端骺骨折出現(xiàn)不愈合或延遲愈合是十分罕見的。其偶爾見于內(nèi)踝的Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折。

(2)旋轉(zhuǎn)畸形：旋轉(zhuǎn)畸形愈合通常發(fā)生于三平面骨折，這種畸形可以是由于復(fù)位不良或短腿石膏制動未控制旋轉(zhuǎn)而引起，但也有Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ骨折引起旋轉(zhuǎn)畸形愈合的報道。

(3)跖屈畸形：踝關(guān)節(jié)的跖屈畸形或向前成角，多發(fā)生于旋后跖屈型(Salter-HarrisⅡ型)踝關(guān)節(jié)骨折的病人。從理論上講，如果踝關(guān)節(jié)跖屈的角度大于踝關(guān)節(jié)背伸的角度將發(fā)生馬蹄畸形。但實際上這種情況是很罕見的，可能是由于此角度的畸形和關(guān)節(jié)的運動在同一平面，所以隨著生長可以塑形矯正。

(4)外翻畸形：除合并有較大的垂直壓縮應(yīng)力可導(dǎo)致外翻畸形外，一般很少見到有骨骺生長的不對稱阻滯而引起的外翻畸形。年齡較小的兒童外翻畸形有可能隨著生長發(fā)育而自發(fā)矯正。年齡在12歲以上兒童的外翻畸形幾乎不能自發(fā)矯正。

(5)內(nèi)翻畸形：內(nèi)翻畸形是旋后內(nèi)翻Ⅱ度損傷最常見的并發(fā)癥。Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折后可于骺生長板的內(nèi)側(cè)部生長骨橋，使脛骨遠端骨骺的生長受阻滯，而腓骨遠端的骨骺并不受累，其繼續(xù)生長并沿著脛骨的外側(cè)面彎曲凸起。

(6)生長停滯：骺早閉后的兩個主要的畸形是進行性的短縮、進行性成角，或者兩者同時存在。

(7)脛骨遠端骺的缺血性壞死：兒童脛骨遠端骺創(chuàng)傷和反復(fù)的手法整復(fù)都可導(dǎo)致骨骺發(fā)生缺血性壞死，骨骺發(fā)生缺血性壞死可繼發(fā)肢體不等長和踝畸形。

13.發(fā)生完全性骺早閉引起肢體不等長的病例是否需要治療?

由于踝關(guān)節(jié)骨折多數(shù)是發(fā)生在大齡的兒童，其脛骨遠端生長潛力很少(大約每年生長0.6cm)，故即使發(fā)生完全性骺閉合而引起肢體不等長的也相對較少。差異在2cm以下的雙下肢不等長，不需要治療。如果肢體的差異超過2cm，在適當年齡，對短肢可行脛骨延長術(shù)。

14.下脛腓韌帶復(fù)合體是如何組成的?其作用是什么?

下脛腓韌帶復(fù)合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間膜的遠端部分，這些韌帶協(xié)同作用可對抗造成脛腓骨分離趨勢的軸向、旋轉(zhuǎn)、平移應(yīng)力(見下圖)。

下脛腓韌帶復(fù)合體

AITFL下脛腓韌帶；PITFL為下脛腓后韌帶；

IOL為骨間韌帶；ITL為脛腓橫韌帶

15.什么是下脛腓聯(lián)合分離?

下脛腓聯(lián)合分離是指下脛腓韌帶復(fù)合體損傷后導(dǎo)致脛腓骨下端的距離異常增大或活動度異常增大。

16.下脛腓聯(lián)合分離的損傷機制是什么?

外旋應(yīng)力是引起下脛腓聯(lián)合分離的主要機制。當外旋扭轉(zhuǎn)力作用于踝關(guān)節(jié)時，腓骨遠端發(fā)生外旋和后移，下脛腓前韌帶張力逐漸升高直至斷裂；下脛腓后韌帶保持完整，并作為鉸鏈連接脛骨和腓骨遠端，使兩者之間保持最小距分離。當外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時，下脛腓聯(lián)合韌帶完全斷裂，導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合分離。

17.如何診斷下脛腓聯(lián)合分離?

踝部外傷后，出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、足背伸活動受限，內(nèi)外踝擠壓痛，或踝前脛腓骨間區(qū)壓痛(+)，應(yīng)考慮下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的可能。目前國內(nèi)外對下脛腓聯(lián)合分離診斷主要依據(jù)X線診斷，X線平片上正常下脛腓解剖關(guān)系為：①前后位或踝穴位片上下脛腓骨間隙≤6mm；②前后位片上脛腓骨重疊＞6mm或大于腓骨寬度的42%；③踝穴位片上脛腓骨重疊影＞1mm。若超過上述范圍，則認為損傷或分離。在常規(guī)X線平片不能明確而又高度懷疑的情況下，進一步行雙側(cè)X線平片對比或攝應(yīng)力下正位或踝穴位X線平片。此外，踝關(guān)節(jié)MRI掃描、關(guān)節(jié)鏡檢查均助于診斷。

18.下脛腓聯(lián)合分離的治療措施有哪些?

下脛腓聯(lián)合分離的治療原則是復(fù)位和固定，大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合分離可通過保守治療(石膏或負重石膏固定6～8周)恢復(fù)，多數(shù)預(yù)后良好。

對合并踝部內(nèi)外側(cè)柱結(jié)構(gòu)損傷的下脛腓聯(lián)合分離則需行下脛腓螺釘固定。

AO推薦1～2枚直徑3.5～4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平行脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25°～30°，固定三層皮質(zhì)(腓骨雙側(cè)、脛骨外側(cè)皮質(zhì)的方法如下圖所示)，目的是在踝關(guān)節(jié)活動中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動。

下脛腓聯(lián)合分離的螺釘固定方法

19.什么是踝管綜合征?

踝管綜合征又稱為跖管綜合征、跗管綜合征，是指由脛后神經(jīng)通過位于內(nèi)踝后下方的踝管內(nèi)被卡壓所引起的以足底跖側(cè)麻木、疼痛等為主要表現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征，由Keck于1962年首先報道。此病多發(fā)于青壯年，主要為從事強體力勞動者或長跑運動員。

20.踝管綜合征的病因是什么?

(1)骨贅形成：踝部退行性骨關(guān)節(jié)疾病，風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等可形成增生的骨贅，骨贅突入踝管壓迫脛神經(jīng)，可引起踝管綜合征。

(2)骨折：跟骨及脛骨遠端骨折，或畸形愈合可使踝管容積減小。另外，踝管的基底部不光滑可對脛神經(jīng)產(chǎn)生壓迫和摩擦而引起踝管綜合征。

(3)踝部慢性損傷：強體力勞動者、長跑運動員、長途行走以及踝關(guān)節(jié)頻繁高強度跖屈背伸運動者，由于肌腱滑動增多、摩擦增加，發(fā)生腱鞘炎、腱鞘充血、水腫，同時屈肌支持帶增厚，使踝管伸縮性減小，內(nèi)壓力增高，脛神經(jīng)受壓，其血液供應(yīng)受影響，產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)卡壓癥狀和體征，引起踝管綜合征。

(4)先天性因素：跗外展肌肥大、副跚外展肌、扁平足、先天性馬蹄內(nèi)翻足、跟骨外翻畸形、先天性垂直距骨等都可使踝管的有效容積減小，從而卡壓脛神經(jīng)，引起踝管綜合征。

(5)踝管內(nèi)容物異常增加：踝管內(nèi)腱鞘囊腫、血管瘤、脂肪瘤、靜脈曲張等可導(dǎo)致踝管容積相對減小，脛神經(jīng)受卡壓，從而引起踝管綜合征。

21.踝管綜合征的臨床表現(xiàn)有哪些?

踝管綜合征常為單側(cè)發(fā)病，一般起病緩慢。早期主要表現(xiàn)為足底、足跟部間歇性疼痛、憋脹不適或有麻木感，疼痛有時向小腿放射，久站或行走后加重，有時夜間痛醒，多數(shù)病人在脫鞋后能緩解。隨著病情的進展，疼痛逐步加重，進一步可出現(xiàn)脛神經(jīng)在足部的支配區(qū)感覺減退或消失，而足跟部的皮膚感覺正常。晚期可出現(xiàn)足趾皮膚發(fā)亮、少汗等自主神經(jīng)功能紊亂征象，甚至有足內(nèi)在肌萎縮。查體兩點間辨別距離消失，內(nèi)踝后下方的Tinel征陽性，將足外翻外旋時可誘發(fā)疼痛。

22.踝管綜合征常進行的檢查有哪些?

(1)X線檢查：可觀察踝關(guān)節(jié)及跟骨骨折，以及骨折愈合情況。

(2)肌電圖檢查：可見足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期延長。

(3)CT及MRI檢查：兩者雙側(cè)對比，有助于發(fā)