醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例(四)

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例(四)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定了醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任。如果醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)，或未定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，將受到醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。如果醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出，將受到醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如果分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利，將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，或造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為，將受到醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人。如果造成醫(yī)療保障基金損失，將責(zé)令退回，并處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款。如果拒不改正或者造成嚴(yán)重后果，將責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。如果違反其他法律、行政法規(guī)，將由有關(guān)主管部門依法處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如果未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，或未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，將受到醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人。如果拒不改正，將處1萬元以上5萬元以下的罰款。如果違反其他法律、行政法規(guī)，將由有關(guān)主管部門依法處理。第四十條規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的行為，并對(duì)其進(jìn)行了相應(yīng)的處罰措施。其中包括誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目以及其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如果以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，將按照規(guī)定進(jìn)行處理。第四十一條規(guī)定了個(gè)人在醫(yī)療保障方面的違規(guī)行為，包括將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇，以及利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。對(duì)于這些行為，醫(yī)療保障行政部門將責(zé)令改正，造成醫(yī)療保障基金損失的將責(zé)令退回，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算將暫停3個(gè)月至12個(gè)月。如果個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了相應(yīng)的違規(guī)行為，還將受到罰款的處罰。第四十二條規(guī)定了醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的行為，將被沒收違法所得，并對(duì)有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分。如果違反其他法律、行政法規(guī)，有關(guān)主管部門將依法進(jìn)行處理。第四十三條規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定，