新版職業(yè)健康檢查表

編號姓名身份證號聯(lián)系電話單位：填表日期：類別：上崗前：（）在崗期間：（）離崗時：（）職業(yè)健康檢查表中華人民共和國衛(wèi)生部印制職業(yè)健康人員信息登記表一、職業(yè)史（由受檢查本人填寫）：起止日期工作單位車間工種危害因素防護措施二、既往史：三、急慢性職業(yè)病史：病 名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：四、月經(jīng)史：初潮：歲經(jīng)期：（）天停經(jīng)年齡：歲周期：（）天五、生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn)_次，早產(chǎn)_次，死產(chǎn)_次，異常胎_次。六、煙酒史：不吸煙口偶吸煙口經(jīng)常吸煙口（）包/天，共年；不飲酒口偶飲酒口經(jīng)常飲酒口()ml/天，共年；（在適合你的項目□內(nèi)劃“廠）七、其它：

八、癥狀項目有無持續(xù)時間項目有無持續(xù)時間1頭痛—35氣短—2頭（暈）昏—36胸悶—3眩暈—37胸痛—4失眠—38咳嗽—5嗜睡—39咳痰—6多夢—40咯血—7記憶力減退—41哮喘—8易激動—42心悸—9疲乏無力—43心前區(qū)不適—10低熱—44食欲減退—11盜汗—45消瘦—12多汗—46惡心—13全身酸痛—47嘔吐—14性欲減退—48腹水—15禮物模糊—49腹痛—16視力下降—50肝區(qū)痛—17眼痛—51腹瀉—18羞眠—52便秘—19流淚—53尿頻—20嗅覺減退—54尿急—21鼻干—55尿血—22鼻堵—56皮下出血—23流鼻血—57皮膚瘙癢—24流涕—58皮疹—25耳鳴—59浮腫—26耳聾—60脫發(fā)—27口渴—61關節(jié)痛—28流涎—62四肢麻木—29牙痛—63動作不靈活—30牙齒松動—64月經(jīng)異?！?1刷牙出血—6532口腔異味—6633口腔潰瘍—6734咽痛—68醫(yī)生簽名：陳運榮 年月 日說明：1、有上述癥狀用“+”表示，無上述癥狀用“-”表示。2、持續(xù)時間用年或月表述。

九、體征項目檢查結(jié)果檢杳醫(yī)師（簽字）備注一般情況一般狀況正常楊守文脈率次/分血壓/mmHg五官視力裸視L R嚴開武矯正L R晶體正常眼底正常外耳正常聽力左5右5鼻正常口腔正常咽喉正常內(nèi)科V心臟正常陳運榮肺正常肝正常脾正常外科甲狀腺正常楊守文淺表淋巴結(jié)正常皮膚粘膜正常神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥正常陳運榮膝反射正常跟腱反射正常肌力正常肌張力正常共濟運動正常感覺異常正常三顫正常病理反射正常其他

十、化驗及其它檢查項目檢查結(jié)果檢杳醫(yī)師（簽字）備注血V白細胞x109/L金汝艷紅細胞XIO12/L血小板X109/L血紅蛋白g/L中性％淋巴％單核％血：鉛/鋅卟啉原全血：膽堿酯酶尿V尿蛋白金汝艷紅細胞白細胞管型尿：鉛汞砷鎘氟錳尿：5氟基乙酰丙酸肝功能VSGPT金汝艷HBsAg肺功能VFVC%陳運榮FEVFEV/FVC%心電圖V趙正興B超V肝趙正興膽脾胸部X線V趙正興其他

中華人民共和國職業(yè)病防治法》摘錄第四條勞動者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護的權(quán)利。用人單位應當為勞動者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件，并采取措施保障勞動者獲得職業(yè)衛(wèi)生保護。第十四條用人單位應當依照法律、法規(guī)要求，嚴格遵守國家職業(yè)衛(wèi)生標準，落實職業(yè)病預防措施，從源頭上控制和消除職業(yè)病危害。第三十四條用人單位與勞動者訂立勞動合同（含聘用合同，下同）時，應當將工作過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護措施和待遇等如實告知勞動者，并在勞動合同中寫明，不得隱瞞或者欺騙。第三十七條用人單位應當為勞動者建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案，并按照規(guī)定的期限妥善保存。第四十八條用人單位應當如實提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等資料；安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應當監(jiān)督檢查和督促用人單位提供上述資料；勞動者和有關機構(gòu)也應當提供與職業(yè)病診斷、鑒定有關的資料。第五十六條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病病人時，應當告知勞動者本人并及時通知用人單位。用人單位應當及時安排對疑似職業(yè)病病人進行診斷；在疑似職業(yè)病病人診斷或者醫(yī)學觀察期間，不得解除或者終止與其訂立的勞動合同。疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學觀察期間的費用，由用人單位承擔。第五十九條職業(yè)病病人除依法享有工傷保險