術(shù)前gcs在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)方式選擇中的應(yīng)用

術(shù)前gcs在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)方式選擇中的應(yīng)用

高血壓腦出血是一種嚴(yán)重的臨床疾病，嚴(yán)重威脅著人類的身體健康，其中70%在基底節(jié)段出血。我院自2001年1月至2008年1月,手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血(hypertensivebasalgangliahemorrhage,HBGH)130例,總結(jié)發(fā)現(xiàn),患者術(shù)前GCS評分可以指導(dǎo)HBGH手術(shù)方式的選擇。1臨床數(shù)據(jù)1.1患者一般情況HBGH患者130例,男79例,女51例;年齡33~75歲,平均(56±9)歲;患者均有高血壓病史,有不同程度偏癱或伴失語癥狀;入院時(shí)意識狀況:清醒12例,嗜睡或神志朦朧49例,淺昏迷35例,中度昏迷28例,深昏迷6例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大者20例,并發(fā)腦疝者22例。術(shù)前GCS8分以上57例,7~8分53例,3~6分20例。1.2內(nèi)外側(cè)型鋼出血部位全部為基底節(jié)區(qū),其中外側(cè)型78例,內(nèi)側(cè)型43例,內(nèi)外側(cè)混合型9例;出血量30~50ml68例,50ml以上62例。1.3從醫(yī)院到手術(shù)時(shí)間1.4手術(shù)方法2腎功能心力衰竭本組存活115例,死亡15例。死亡原因:再發(fā)出血2例,腦干功能衰竭4例,肺部感染8例,腎功能衰竭1例。存活者術(shù)后3~6個(gè)月隨訪,按日常生活能力分級:Ⅰ級(完全恢復(fù))7例,Ⅱ級(生活自理)39例,Ⅲ級(需人幫助)36例,Ⅳ級(臥床)22例,Ⅴ級(植物生存)9例,死亡2例,死亡原因:消化道出血1例,另1例原因不明。3血腫引流術(shù)前手術(shù)時(shí)機(jī)選擇HBGH一般是大腦中動(dòng)脈的終末支豆紋動(dòng)脈破裂所致。因?yàn)檠[的占位效應(yīng),腦組織被機(jī)械性撕裂,患者出現(xiàn)偏癱或伴失語癥狀;血腫向下和向?qū)?cè)壓迫,腦組織移位,影響到丘腦非特異性核團(tuán)和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),病人出現(xiàn)不同程度的意識障礙;此外,血腫凝結(jié)過程中及后來液化分解過程中產(chǎn)生的毒性物質(zhì),導(dǎo)致繼發(fā)性的腦損傷不同手術(shù)方式的選擇,主要依據(jù)患者腦出血后意識狀況的分級、出血部位和血腫量的大小、瞳孔的改變、病情進(jìn)展情況以及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)等情況綜合考慮。趙繼宗等術(shù)前GCS8分以上者,選擇鉆孔引流術(shù),以最小的創(chuàng)傷中止病情的惡化,嚴(yán)禁復(fù)雜的操作造成額外的顱腦損傷使病情加重。這類病人,術(shù)前腦損害尚不嚴(yán)重,清除部分積血就可以使病情向好的方向轉(zhuǎn)歸。經(jīng)驗(yàn)表明,鉆孔抽吸和術(shù)后血腫腔注入尿激酶溶解血塊可以有效地清除大部分血腫,解除腦受壓,充分體現(xiàn)微創(chuàng)優(yōu)勢。配套設(shè)備的生產(chǎn),術(shù)前CT定位引導(dǎo)或立體定向技術(shù)的應(yīng)用,穿刺技術(shù)的提高和改進(jìn),較大血腫雙管或多管引流,術(shù)后尿激酶安全、有效液化引流殘余血腫技術(shù)的成熟,使此術(shù)式得到迅速推廣普及。本組54例GCS8分以上的患者在發(fā)病7h后手術(shù),圍手術(shù)期保持血壓平穩(wěn),首次積血抽出量控制在血腫的1/2~2/3,沒有1例術(shù)后再發(fā)出血。術(shù)前GCS7~8分沒有腦疝者,選擇小骨窗開顱血腫清除術(shù)。雖然有時(shí)鉆孔抽吸和尿激酶液化引流也可見效,但耗時(shí)長。這類患者,術(shù)前顱內(nèi)壓增高和腦受壓損害已很嚴(yán)重,需及時(shí)有效清除血腫,緩解顱內(nèi)壓增高和腦受壓,阻止病情惡性循環(huán)。顯微鏡下操作可以使顱腦損傷降到最小。術(shù)中將吸引器放在血腫腔中央,不要接觸血腫壁的腦組織,清除血腫的80%~90%,與血腫壁粘連的血凝塊不要強(qiáng)行徹底清除,以免引起出血。本組35例GCS7~8分的患者,32例術(shù)后48h內(nèi)意識狀態(tài)迅速好轉(zhuǎn),體現(xiàn)了此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前GCS3~6分者,多已經(jīng)合并小腦幕切跡疝或枕大孔疝,腦損害嚴(yán)重,繼發(fā)腦水腫也很嚴(yán)重,應(yīng)果斷行開顱血腫清除并去骨瓣減壓。去骨瓣范圍要低、靠前和夠大,即下平中顱窩底,前到眶突,上達(dá)顳頂交界。雖然此手術(shù)對頭皮和顱骨損傷大,但是隨著顯微外科技術(shù)的應(yīng)用,選擇經(jīng)側(cè)裂入路或經(jīng)顳中回前端造瘺入路,可以將腦組織損傷降到最小并最大限度地清除血腫。這種大骨瓣減壓和腦微創(chuàng)技術(shù)的配合,可以有效地糾正腦疝,降低顱內(nèi)壓和保證腦灌注壓,為患者的生存和功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。我們發(fā)現(xiàn):此類危重病人,有效的手術(shù)不僅可以保存生命,還可以使部分存活患者獲得較好的生存質(zhì)量。本組1例患者,術(shù)前去大腦強(qiáng)直發(fā)作,深昏迷,GCS4分,術(shù)中切除部分顳葉組織內(nèi)減壓,術(shù)后2d神志轉(zhuǎn)清醒,半年后仍能獨(dú)立行走,只是上肢肌張力降低,肌力為0級。另有2例,術(shù)前腦疝已形成,術(shù)后恢復(fù)到獨(dú)立扶拐行走。這說明GCS≤5分者雖然預(yù)后差,但仍有存活和恢復(fù)的可能。手術(shù)方法不可局限于一個(gè)固定術(shù)式,必須依據(jù)患者的臨床具體情況制定個(gè)體化的治療方案7h以內(nèi)46例,7~24h67例,24h以上者17例。①鉆孔血腫引流66例(其中GCS8分以上者54例,7~8分者12例)。術(shù)前CT定位有利于將引流管放入血腫正中心,首次抽吸量不超過血腫的60%,術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查CT,殘余血腫在20ml以上時(shí),血腫殘腔注入尿激酶溶解血塊后引流,一日2次,1~2d后殘余血腫在20ml以下時(shí)拔管。所有治療嚴(yán)格無菌操作。②小骨窗開顱血腫清除40例(其中GCS8分以上者3例,7~8分者35例,3~6分者2例)。全麻或局麻后,顴弓中點(diǎn)向上斜向頂結(jié)節(jié)下方,與外側(cè)裂投影略平行切開長5~6cm頭皮,撐開,鉆孔后擴(kuò)大骨窗達(dá)3cm或以上。切開硬腦膜,顳中回前端穿刺定位血腫,切開皮質(zhì),直視下或顯微鏡下清除血腫,術(shù)后常規(guī)引流,必要時(shí)向血腫腔內(nèi)注入尿激酶。③血腫清除去